1、常见心律失常急诊处理常见心律失常急诊处理 1 心脏电生理 心律失常的基本原理 心律失常紧急处理的总体原则 各类型心律失常处理要点提纲提纲2 窦房结60100次/分 左右心房 房室结60次/分 左右速支 浦肯野纤维 心肌细胞50以下心脏电生理心脏电生理3心律失常的基本原理心律失常的基本原理 细胞自律性增强细胞自律性增强：正常自律性细胞分布于窦房结、房室结、希蒲系统，当舒张期过极化激活起搏电流，产生自律性；异常自律性增加，常见原因：肺心缺氧、心梗缺血、心肌炎、洋地黄中毒等 后除极电位后除极电位：心肌细胞复极过程中出现的再除极，产生后除极电位。在2相中出现后除极称EAD，一般不扩散；3相中出现的EA
2、D可以扩散，形成TdP 折返激动：折返激动：折返波首尾间有长的可激间隙如WPW环行性心速、持续性单形性VT；折返波首尾相接，留有极小的可激间隙；可见不典型AFL、AF、多形或单形性VT、束支折返4 心律失常紧急处理的总体原则心律失常紧急处理的总体原则一、识别和纠正血液动力学障碍二、治疗基础疾病和诱因三、衡量获益与风险比四、治疗与预防兼顾五、心律失常本身的处理六、急性期抗心律失常药物应用原则5 一、识别和纠正血液动力学障碍一、识别和纠正血液动力学障碍（1）心律失常急性期应根据血液动力学状态来决定处理原则。（2）对于血流动力学不稳定的异位快速心律失常应尽早采用电复律终止，对于血流动力学不稳定的缓慢
3、性心律失常要尽快采用临时起搏治疗。（3）血流动力学相对稳定着，可根据心电图特点、病史及体检进行诊断和鉴别诊断，选择相应治疗措施。6二、治疗基础疾病和诱因二、治疗基础疾病和诱因（1）在心律失常紧急救治的同时，不可忽略基础疾病的治疗和相关病因的纠正。（2）基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何为主要矛盾7（1）对危及生命的心律失常应采取积极措施进行控制，追求抗心律失常治疗的有效性，挽救生命。（2）对非威胁生命的心律失常，需更多地考虑治疗措施的安全性，过度治疗反而可导致新的风险三、衡量获益与风险比三、衡量获益与风险比8（1）心律失常易复发，应采取预防措施减少复发。（2）根本措施为
4、基础疾病治疗及诱发因素的控制。（3）是否采用预防措施依据病情而定。四、治疗与预防兼顾四、治疗与预防兼顾9五、对心律失常本身的处理五、对心律失常本身的处理（1）询问病史：初发/复发、心脏病史、家族史、用药史、此次发病用药。（2）心电图：频率、QRS宽窄、QRS单形/多形、QT间期、P波与QRS关系。（3）终止心律失常：主要是由血流动力学障碍的心律失常。（4）控制心室率：改善症状。10六、急性期抗心律失常药物应用原则六、急性期抗心律失常药物应用原则（1）根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物。（2）不主张联合或序贯应用静脉抗心律失常药物，应用一种药物无效，应考虑采用非药物方法，如
5、食管调搏或电复律等。（3）序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易导致药物不良反应及促心律失常作用。（4）只有室速/室颤风暴状态或其它顽固性心律失常才考虑序贯或联合静脉抗心律失常药物。11各类型心律失常处理要点各类型心律失常处理要点 房颤 单形性室性心动过速 多形性室速12 房颤：房颤：目的改善预后，缓解症状 一、基本措施一、基本措施-心室率控制心室率控制血流动力学稳定的房颤应以控制心室率为主。适用于：（1）规律服用抗心律失常药物控制但仍反复发作的阵发性房颤或持续房颤；（2）伴有明确基础疾病如瓣膜性心脏病、心功能不全、高龄的患者急性发作期心室率控制的靶目标为80-100次/分。不伴心衰、低血压或预激
6、综合征的患者可选静脉受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）或非二氢吡啶类钙拮抗剂地尔硫卓或维拉帕米。合并左心室功能不全、低血压者可选胺碘酮或洋地黄类药物。合并急性冠脉综合征的房颤患者，首选阻滞剂或静脉胺碘酮，也可选非二氢吡啶类钙拮抗剂或洋地黄。13二、选择性措施二、选择性措施-节律控制节律控制 转复血流动力学不稳定以及症状不能耐受的房颤，一过性诱因所致。哪些患者需要节律控制？房颤指南推荐下列患者需节律控制：（1）经过室率控制症状不能耐受；（2）房颤相关的心衰，为改善症状；（3）有症状的年轻患者，选择节律控制作为初始治疗；（4）继发于缺血、甲亢等基础疾病的房颤，这些因素已经纠正，可考虑节律控制。房颤房
7、颤14 房颤房颤三、必要措施三、必要措施-抗凝治疗抗凝治疗 哪些患者需要急性期抗凝？（1）所有转律的患者：药物/电复律/自行转律；（2）无论室率或节律控制具有下列危险因素者：瓣膜病伴房颤，肥厚型心肌病伴房颤，有栓塞危险因素的非瓣膜病，其他抗凝指征（如肺栓塞）。基础疾病的控制 抗凝的指征：心力衰竭，年龄大于75，高血压，糖尿病，有缺血和梗塞、栓塞病史15 单形性室性心动过速单形性室性心动过速一、有器质性心脏病基础的持续性室速一、有器质性心脏病基础的持续性室速 血流动力学障碍者应立即同步直流电复律；血流动力学稳定的单形室速也可首先使用抗心律失常药物，首选胺碘酮，可选索他洛尔、利多卡因。二、无器质性
8、心脏病合并的单形室速二、无器质性心脏病合并的单形室速-特发室速特发室速 一般血流动力学稳定，首选维拉帕米，可用普罗帕酮、索他洛尔、胺碘酮。注：有基础心脏病的室速不宜应用钙拮抗剂及普罗帕酮。16 多形性室速多形性室速多形性室速常见于器质性心脏病，可蜕变为室扑或室颤。不同类型的多形性室速，抢救措施完全不同。血流动力学不稳定者，可按室颤处理发生获得性长QT的危险因素包括：老年、女性、心脏和其他基础疾病、电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁）、肝肾功能异常、心动过缓或伴长间歇的心律失常、使用了一种以上的QT间期延长药、遗传易感性。17 尖端扭转型室速（尖端扭转型室速（TdP）的前兆心电图表现）的前兆心电图
9、表现：QTc比用药前增加60ms，QT间期延长500ms，在心脏间歇后出现显著的T-U波形态异常；宏观T波交替；新发室早、成对早搏和心脏间歇后的非持续性多形性室性心动过速。正常正常QT间期多形室速间期多形室速：远较QT间期延长的多形性室速多见，常见于器质性心脏病合并缺血、心衰，低氧血症的患者。治疗：（1）病因和诱因纠正；（2）可应用受体阻滞剂、胺碘酮、利多卡因 多形性室速伴短多形性室速伴短QT间期间期：短QT间期综合征是一种多基因遗传性心律失常性疾病，有猝死高度危险的综合征。以QTc间期（QTc300ms）和心室或心房不应期明显缩短、胸前导联T波对称性高而尖，无器质性心脏病证据，可发生阵发性房
10、颤、室速或室颤。治疗：（1）急性发作时用电复律；（2）长期治疗考虑ICD、奎尼丁多形性室速多形性室速18 多形性室速多形性室速多形性室速伴短联律间期多形性室速伴短联律间期：通常无器质性心脏病，有反复发作晕厥和猝死家族史，可自行缓解。室性早搏与正常QRS波群的联律间期280-300ms。QT间期正常。发作时表现为多形性室速，可蜕变为室颤，或自行终止。治疗：（1）急性发作时可行电复律；（2）血液动力学稳定者为终止发作可首选维拉帕米静注；（3）长期治疗建议植入ICD。Brugada综合征综合征：是一种常染色体显性遗传病。心电图表现：右束支传导阻滞图形和V1-3导联J点上移，J波形成，下斜型ST段、S
11、T段马鞍形抬高，QT间期正常，以上心电图改变不一定同时具备。钠通道阻滞剂可致症状恶化或揭示Brugada综合征。主要表现为晕厥或猝死，多在夜间睡眠时发生。治疗：（1）急性发作时可行电复律；（2）反复发作者静脉应用异丙肾上腺素减少发作；（3）长期治疗考虑ICD19 儿茶酚胺敏感性多形室速儿茶酚胺敏感性多形室速：指无器质性心脏病患者由运动诱发的多形性室速。典型发作者呈双向性室性心动过速，可进展为心室颤动。表现为晕厥、运动或情绪激动时出现多形性室速。治疗：（1）首选受体阻滞剂；（2）植入ICD是预防心源性猝死的有效方法。室速室速/室颤风暴室颤风暴：24h内自发的VT/室颤2次，并需要紧急治疗的临床症
12、候群。治疗：（1）纠正诱因、加强病因治疗；（2）在室速风暴发作期，必须尽快对每一次有血流动力学障碍的室颤/室速发作进行电复律；（3）抗心律失常药与受体阻滞剂联合；（4）其它联合（胺碘酮美心律，胺碘酮p受体阻滞剂雷诺嗦）。多形性室速多形性室速20 抗心律失常药使用抗心律失常药使用dede误区误区误区一：所有心律失常都必须干预误区一：所有心律失常都必须干预 首先，要明确一点，并非所有的心律失常都需要治疗。在用药之前尤其是要筛选出无需治疗的心律失常，包括体检时发现的早搏、无症状性心动过速、心室率不快的房颤、血流动力学稳定的心律失常、无不良严重后果的心律失常。对这些患者应当以“打消顾虑”为主，教育其避
13、免不健康的生活方式，如避免或减少应用可使心律失常加重的饮酒、咖啡、浓茶等刺激性饮品，避免过度劳累、熬夜、激动、生气等。21误区二：所有需要治疗的心律失常都应彻底消除误区二：所有需要治疗的心律失常都应彻底消除 室性期前收缩（室性早搏）是临床最常见的心律失常，出现了室性早搏，医生和患者都会紧张，用抗心律失常药消灭室早也就成了一种理所当然的做法。多数学者不主张过于积极的处理，尤其是对于不合并器质性心脏病，不诱发更严重心律失常的室性早搏。即使合并急性冠状动脉综合征的室早，也并不主张常规应用抗心律失常药，而是更应重视改善缺血等治疗。22 误区三：忽略基础疾病和病因治疗误区三：忽略基础疾病和病因治疗 质性
14、心脏病引起的室早或非持续性室速不是引起猝死或增加死亡率的直接原因，仅仅是基础心脏病（如心梗、心衰等）的临床表现。某些心律失常（如低血钾、低血镁、洋地黄中毒及抗心律失常药物致心律失常作用等）可能是暂时性的，去除诱因后可迅速消失。室早是否需要治疗取决于临床症状和（或）预后，有室早并非都有器质性心脏病。没有器质性心脏病的室早多为良性，预后良好23 误区四：一种药物无效就换另一种误区四：一种药物无效就换另一种 对于心律失常的紧急处理，一般不建议短期内换用另外一种静脉抗心律失常药物，宜考虑采用非药物的方法如电复律或食管调搏等 序贯应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用，仅在室性心动过速/
15、心室颤动风暴状态或其它顽固性心律失常处理时才考虑，避免由于过度依赖药物治疗所产生的不利影响24美西律美西律适应证：室性心律失常。口服用于慢性室性快速心律失常，包括室早和室速（特别是QT间期延长患者）；静脉用于急性室性心律失常用法：推荐起始剂量为每次100150 mg，q 8h。若需要，23日后可增减50 mg。与食物同服可减少消化道反应注意事项：神经系统不良反应常见，如眩晕、震颤、运动失调、语音不清、视物模糊等,心源性休克和有II或III度房室传导阻滞、病窦综合征者禁用；室内传导阻滞、严重窦性心动过缓、肝功能异常、低血压和严重充血性心力衰竭患者慎用。有效血浓度和毒性浓度接近，因此剂量不宜过大2
16、5普罗帕酮普罗帕酮适应证：室上性和室性心律失常。用法：服初始剂量为每次150 mg，q8h；若需要，34日后可增加至每次200 mg，q8h。最大剂量为200 mg，q6h。若原有QRS波增宽者，剂量不应超过每次150mg，q8h。静脉，12 mg/kg，10 mg/min缓慢静脉注射，单次最大剂量不超过140 mg，无效者1015 min后可重复一次，总量不宜超过210 mg。不良反应为室内传导障碍加重，QRS波增宽，出现负性肌力作用，诱发或使原有心衰加重，导致低心排，使室性心动过速恶化,普罗帕酮可以增加血清地高辛浓度，并呈剂量依赖型；与华法林合用时可增加华法林血药浓度和凝血酶原时间；与普萘
17、洛尔、美托洛尔合用可以显著增加其血浆浓度和清除半衰期。26胺碘酮胺碘酮适应证：用于室性与室上性心律失常的治疗。可用于器质性心脏病、心功能不全患者，促心律失常反应小。用法：负荷剂量150 mg（35 mg/kg），10min静脉注射，1015 min后可重复，随后1 mg/min静滴6h，以后根据病情逐渐减量至0.5 mg/min。24h总量一般不超过1.2g，最大剂量可达2.2g。口服胺碘酮负荷剂量为0.2g tid，共57日；然后0.2g bid，共57日；其后0.2g qd维持。应根据患者病情进行个体化用药。注意事项：服药期间QT间期均有不同程度的延长，一般不是停药指征,老年人或窦房结功能
18、低下者，胺碘酮进一步抑制窦房结，窦性心律50次/分者，宜减量或暂停用药。27 硫酸镁 适应证：用于伴QT间期延长的多形性室速的治疗 用法：12 g稀释后1520 min静脉注射，0.51.0 g/h持续静滴。注意事项：反复或延长应用时需注意血镁水平，尤其是肾功能不全患者,不良反应包括低血压、中枢神经系统毒性、呼吸抑制28麻醉、手术期心律失常的处理麻醉、手术期心律失常的处理 围术期心律失常的处理原则围术期心律失常的处理原则 首先应确诊各类心律失常，再寻找其发生原因及相关诱因。对严重而危及生命的心律失常应迅速处理，避免其恶化。上述心律失常包括多源性室早、室早R-on-T现象、室性心动过速、度房室传
19、导阻滞及室率缓慢的度房室传导阻滞和室颤；应重视伴明显血流动力学改变的心律失常的处理，维持正常窦性心律或适宜的心室率。29麻醉、手术期心律失常的处理麻醉、手术期心律失常的处理 室性早搏室性早搏 是麻醉、手术中最常见的心律失常，可由多种原因诱发。治疗首先应纠正诱因，室早5 次/分可暂不处理 Lown 分级 级以上的复杂室早(频发、多源、成对、R-on-T或R-on-P型)具有诱发室速、室颤的危险，应立即处理 首选利多卡因12 mg/kg稀释后静脉缓注，或慢心律静注;若与低钾或洋地黄有关，可补充钾盐或硫酸镁30室性心动过速室性心动过速属严重心律失常，应一面紧急治疗，一面寻找病因，并做好电击除颤的准备
20、。当频率200 次/分但尚无严重血流动力学障碍时，给利多卡因50100 mg静脉推注，每510分钟一次，总量4 mg/kg，随后1.52 mg/min恒速滴注，总量200次/分，伴发生室颤危险者，应首选同步直流电转复心律，麻醉、手术期心律失常的处理麻醉、手术期心律失常的处理31 窦性心动过速、窦性心动过速、阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 寻找并消除病因，给予适当镇静剂 伴有心衰时，选用洋地黄类药物 液体管理是重点，多数为非器质性，HR160bmp以下，无需抗心律失常。麻醉、手术期心律失常的处理麻醉、手术期心律失常的处理32 传导阻滞传导阻滞 度或 度房室传导阻滞但血流动力学稳定者可不予处理，度伴血流动力学障碍或 度房室传导阻滞，可先用阿托品或异丙肾上腺素或与多巴胺合用 对 度房室传导阻滞，有 QRS 增宽或明显低血压者，或病窦患者，均应尽早安装心外膜起搏器。无论是原有或新发生的完全性右束支或左束支(左前或左后分支)传导阻滞，只要心率在正常范围，且无血流动力学变化，不需特殊处理麻醉、手术期心律失常的处理麻醉、手术期心律失常的处理33小结小结 心脏电生理 心律失常的基本原理 心律失常紧急处理的总体原则 各类型心律失常处理要点（麻醉、手术期）药物使用3435
