1、窄窄QRS心动过速鉴别诊断心动过速鉴别诊断 概述窄QRS波心动过速u 是指QRS波时限120ms，频率100bpm的心动过速u 95为室上速，起源于束支分叉以上u 5室速，特别是儿童基底部起源的特发性室速可小于120ms分叉分叉常见窄ORS心动过速n窦性心动过速（ST）n房性心动过速（AT）n房扑（AF）n房颤（Af）n房室结折返性心动过速（AVNRT）n房室折返性心动过速（AVRT）n持续性交界区折返性心动过速（PJRT）概述n窄QRS波心动过速分类 根据房室结参与的程度：房室结依赖性：AVNRT、AVRT、PJRT 非房室结依赖性：AT、ST、AF、VT 根据心电图RP关系 短RP心动过速
2、：AVRT、AVNRT（S-F）长RP心动过速：AT、ST、PJRT、AF 窦性心动过速窦性心动过速n窦性心律：P波在、aVF导联直立，aVR导联倒置；P-R间期固定于0.120.20s；n频率一般100-150次/分，一般不超过200次/分。n逐渐开始和终止。n迷走神经刺激可使其逐渐减慢。窦性心动过速窦性心动过速 房性心动过速房性心动过速n自律性房性心动过速n折返性房性心动过速n紊乱性房性心动过速自律性房性心动过速n心率通常是150-200次/分。nP波形态与窦性不同。n常出现二度房室传导阻滞，呈现2:1房室传导，但心动过速不受影响。nP波之间存在等电位线。n发作及终止时心率逐渐改变。n刺激
3、迷走神经不能终止心动过速发作。自律性房性心动过速折返性房速nP波与窦性形态不同nPR间期通常延长。n常见房室传导阻滞，呈2:1下传。n突发突停。n刺激迷走神经通常不能终止心动过速。折返性房速折返性房速紊乱性房性心动过速nP波形态和PR间期不同。n心房率100-130次/分。n心室率不规则。紊乱性房性心动过速 房性心动过速定位 心房扑动心房扑动 nP波消失，代之以大小、形态、间距规则 的扑动波（F波）nF波频率250-350次/分nQRS波群形态多正常nR-R间期是否规则，取决于传导比例房扑房扑 心房颤动心房颤动 nP波消失，代之以大小、形态、间距不规则 的颤动波（f 波）nf波频率350-60
4、0次/分nR-R间期绝对不规则房颤房颤房颤房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速1.最常见的室上性心动过速最常见的室上性心动过速2.房室结内折返房室结内折返3.房室结内存在传导速度和房室结内存在传导速度和不应期不同的两部分，称为不应期不同的两部分，称为功能性的纵向分离，功能性的纵向分离，即房室即房室结双径路结双径路n折返的三要素：n存在传导速度和不应期不同的两条路径n其中一条出现单向阻滞n激动沿另一条传导缓慢径路传导，再沿发生单向阻滞的径路逆传心房心房房室结房室结希氏束希氏束窦律窦律房早房早房早诱发房早诱发AVNRT一、慢-快型AVNRT折返环路特点：折返环路特点：慢径前
5、传慢径前传快径逆传快径逆传心房心房心室心室一、慢-快型AVNRT心电图特征1.窄QRS波心动过速2.RP间期PR3.II、III、aVF导联导联P波波倒置倒置三、慢-慢型房室结折返性心动过速 1.罕见 2.下壁导联P波倒置 3.P波几乎位于RR间 期1/2 房室折返性心动过速预激综合征n在房室之间存在不同的旁路1.左侧游离壁：55%2.右侧游离壁：9%3.后间隔：33%4.前间隔：3%1.顺向型房室折返性心动过速：（1）窄QRS（2）RP70ms（3）P波形态与旁路位置相关AVRT 和AVNRT的鉴别*RP间期70ms:房室折返性心动过速 （AVRT）房室折返性心动过速u发生与维持需要心房、心
6、室、房室结的共同参与。u逆行P波：总在心室波之后，与QRS波之间有等电位线。与窦性心律相比较，在ST段或T波上寻找高频 电信号u左侧旁路：逆传激动首先激动左房，逆行P波在I、avL导联倒置，V1导联直立 （或表现高尖T波）。u右侧旁路：逆传激动首先激动右房，逆行P波在I、avL导联直立，V1导联倒置。AVRT 和AVNRT的鉴别房室结折返性心动过速u发生与维持不需要心房、心室的参与，QRS与逆行P波的关系与兴奋下传心室和逆传心房的速度有关。u体表心电图 （1）常无法看到逆行P波 （2）在II、III、avF导联上的假性s波、V1导联上的假性r波 AVRT 和AVNRT的鉴别 IIIIIII持续
7、性交界区折返性心动过速慢旁路逆传房室折返性心动过速 慢旁路引起的长RP间期室上速最常见的是持续性交界区折返性心动过速（PJRT），可能是最常见的长RP室上速。(1)容易诱发 较快窦律，较晚的房早(2)反复发作较快的窦性心律诱发较快的窦性心律诱发PJRT慢旁路逆传房室折返性心动过速慢旁路逆传房室折返性心动过速较晚的房早诱发较晚的房早诱发PJRT慢旁路逆传房室折返性心动过速慢旁路逆传房室折返性心动过速(3)靶点处旁路的逆传时间常常100ms(4)旁路最常见的部位在后间隔，也可见于游离壁 慢旁路逆传房室折返性心动过速慢旁路逆传房室折返性心动过速一名一名12岁女孩，反复发作心悸，经心内电生理证实为岁女
8、孩，反复发作心悸，经心内电生理证实为PJRT慢旁路逆传房室折返性心动过速慢旁路逆传房室折返性心动过速心电图的鉴别诊断思路 对比窦律与心动过速时12导联心电图大多数做出较准确的鉴别。1.P波位于QRS波之间.RPPR AT PJRT AVNRT(F-S)ST AF根据P波的位置伴伴I房速房速前50%主要为3种心动过速 房室折返性心动过速 房室结折返性心动过速 房性心动过速伴传导阻滞 根据P波的位置后50%（长RP）心动过速5种 窦性心动过速 房性心动过速 2:1心房扑动 快慢型房室结折返性心动过速 慢旁路逆传的房室折返性心动过速（PJRT）根据P波的位置nP:QRS=1 所有心动过速都有可能nP
9、:QRS1 AT、AVNRT根据PQRS数量的关系 1.P波形态：心率快时P波的极向不清晰，很难鉴别，刺激迷走神经或用药有助于使P波显露。aVF导联 直立：右房上部房速、窦速、窦房折返性心动过速 倒置：低位房速、快慢型房室结折返性心动过速 后间隔旁道根据PQRS数量的关系1.易被室早或心室刺激终止和诱发：AVRT、VT、AVNRT2.易被房早或心房刺激终止和诱发 AT、AVNRT、AF、AVRT根据发作和终止形式根据发作和终止形式1.有助于观察心动过速的起始发作和终止时的状况。2.观察心动过速发作的频率、趋势及室房和房室传导的动态变化 房速、不良窦速等其他动态心电图1.有助于识别心动过速时P-
10、QRS的关系，观察心动过速起始与终止的部位2.可行终止、诱发、拖带、重整 3.观察在药物作用下上述变化的关系典型房室结双径路诊断标准 程序刺激时房室结传导时间跳跃延长60msS1S2或RS2间期缩短10ms，S2R延长60msS1R跳跃延长 60ms；同一起搏周期中有两种S1R1，无QRS波脱落，两种S1R1之差60ms。隐匿性旁道n心内电位图：观察窦律或心动过速时激动顺序n心房、心室刺激:分级递增,程序刺激n特殊心脏刺激方法:拖带 RS2刺激 n药物：ATP、心律平n迷走神经刺激:刺激咽部 压迫眼球 屏气心内电生理检查心内电生理检查n窄QRS波心动过速的特点心电图特征AVNRTAVRTATA
11、VB（自发或诱发）2:1传导可见终止心动过速可见QRS波电交替罕见常见（特别是快频率）罕见P波位置下壁导联总是负向根据旁路心房插入部位根据心房起源点P波宽度窄根据旁路心房插入部位根据心房起源点差异性传导少见常见少见n窄QRS波心动过速诊断步骤步骤表现诊断存在二度房室阻滞心房率250bpm心房率RPP波与R波相融PRRPAVRTAVNRTAT、PJRT额面P波电轴向上低位房速、间隔旁路横面P波电轴右向左左向右右房房速、右侧旁路AVRT左房房速、左侧旁路AVRT小结n窄QRS 波心动过速的鉴别 （1）P波位置 （2）PQRS关系 （3）发作与终止形式 （4）心内电生理检查 人有了知识，就会具备各种
12、分析能力，人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说古人说“书中自有黄金屋。书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进鼓舞我们前进。
