1、科内学习急诊气道管理共识 11.急诊气道特点在紧急情况下，没有足够的时间进行详细的病史询问、体格检查和辅助检查来评估患者。病情多变，突发事件多，常常需要非计划性紧急建立人 工气道。急诊患者病情危重，氧储备能力差，对人工气道建立时 限要求高，且经常存在不能配合、生命体征不平稳、气 道分泌物多、容易呕吐误吸等情况。目前国内急诊所配备的气道管理工具相对单一和陈旧，遇到困难气道时手段有限。急诊从业人员气道管理经验参差不齐。22.基本概念2.1急诊困难气道急诊困难气道 接受过系统培训的急诊医师，在面罩通气或气管插管时遇到了困难，或者两者兼有的一种临床情况。2.2困难气管插管困难气管插管困难喉镜显露困难喉
2、镜显露直接喉镜经过次努力后仍不能看到声带的任何部分。困难气管插管困难气管插管无论存在或不存在气道病理改变，需要次以上尝试气管插管。2.3紧急气道紧急气道 只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态。33.急诊气道管理的临床决策流程第一步：确保通气与氧合，同时初步评估气道情况。保证患者生命安全为首要目标。同时按“CHANNEL原则”初步评估患者气道情况。第二步：明确气道情况，建立人工气道。这一阶段明确患者气道情况，按照“降阶梯”的思路进行准备，建议使用气道管理车，以提供立即可取的气道管理设备，迅速建立人工气道。有条件的患者可选择快速诱导插管程序。遇到困难气
3、道时，遵循“优先维持通气与氧合”原则，切忌盲目多次尝试。人工气道的建立方式遵循“简便、有效、最小创伤”原则，优选可视化技术。详见急诊气道管理临床决策流程453.1 CHANNEL原则 3.1.1 3.1.1（crash airway,crash airway,崩溃气道）崩溃气道）崩溃气道是指患者处于深度昏迷、濒临死亡、循环崩溃时，不能保证基本的通气氧合。此时需按紧急气道处置。63.1 CHANNEL原则 3.1.2 3.1.2（hypoxia,hypoxia,低氧血症）低氧血症）急诊气道管理首先需要纠正低氧血症。对于自主呼吸节律尚稳定的患者，可以经鼻导管或面罩进行氧疗；若自主呼吸不稳定或通气氧
4、合情况仍不正常，需给予球囊面罩通气。所有通气均应注意气道开放，避免CO2潴留。以上方法不能纠正低氧血症时，可判断为紧急气道。紧急气道重点在于尽快建立有效人工气道，按困难气道流程处理，必要时直接选用有创气道技术。球囊面罩通气：球囊面罩通气：该技术的操作关键是密闭和开放气道。若单人操作时通气不满意，则考虑双人加压辅助通气，配合手法开放气道、口咽或鼻咽通气道同时使用，当患者存在误吸和反流风险时应给予环状软骨压迫。当患者岁以上、肥胖（）、络腮胡、无牙、鼾症者易出现困难面罩通气。球囊面罩通气分为四级，级可获得良好通气，级为困难面罩通气。Sellick手法：对于气道自我保护能力不足的患者，尤其合并饱腹情况
5、下，建议人手充足时，使用Sellick手法压迫环状软骨来防止反流误吸。使用食指和大拇指下压环状软骨，封闭食道防止反流。需要注意正确动作。该手法至气管插管完成、气囊充气后停止。在环状软骨环使用约2KG4KG 的力量将其压向椎体即可产生足够的压力封闭食道防止反流。部分患者使用Sellick手法时可能影响插管或球囊面罩通气，暂停压迫环状软骨即可。7893.1 CHANNEL原则3.1.33.1.3(artificial airway,(artificial airway,人工气道人工气道)对于尚能维持通气氧合的患者，仍需根据病情判断是否需要建立人工气道。人工气道包括无创气道和有创气道。无创气道包括经
6、口经鼻气管插管、声门上技术（喉罩等）等。有创气道包括气管切开、环甲膜穿刺切开等。其中气管插管是建立人工气道的主要方法。气管插管的适应证：不能保护或维持气道；不能有效通气或不能维持基本氧合；根据经验判断患者可能出现上述情况。气管插管的禁忌证：在致命性呼吸衰竭的情况下，无绝对禁忌证。相对禁忌证有喉水肿、急性咽峡（喉）炎、气管黏膜下血肿、气管离断、严重凝血功能障碍。103.1 CHANNEL原则 3.1.4(nech mobility,颈部活动度)常规气管插管需要调整体位至嗅物位，以便于增加插管成功率。但需要关注患者有无合并颈部疾患，包括颈部活动受限、颈部损伤、颈部制动，体位配合困难等，此时应用直接
7、喉镜插管难以充分暴露视野，增加气管插管难度。目前建议改用可视喉镜、支气管镜等其他可视化的插管技术。113.1 CHANNEL原则（narrow,狭窄）各种原因导致气管内径减小甚至完全阻塞，包括气管外组织压迫（如肿瘤、局部脓肿、血肿）、气管内异物、气管自身病变（如局部放疗、瘢痕挛缩），这类情况会增加气管插管的难度。123.1 CHANNEL原则（evoluation，评估）经口气管插管要求口轴、咽轴、喉轴这三轴尽可能的调整在同一直线上，“3.3.2”法则就是用于评估这三轴线的相关性。对于不能达到332原则的患者，提示应用直接喉镜暴露声门困难。如条件允许，可评估咽部结构分级：即改良的Mallamp
8、ati分级,咽部结构分级愈高预示喉镜显露愈困难，级提示困难气道。131415163.1 CHANNEL原则 3.1.7（look externally，外观），外观）快速的观察患者有无特别的外观特征，以确定是否有气管插管、或通气的困难，如颈部粗短、过度肥胖、下颌短小、尖牙过长、外伤畸形等一些会导致特殊面部结构改变。173.2喉镜下操作3.2.1 3.2.1 喉镜显露分级喉镜显露分级 患者配合或经适当镇静、镇痛、肌松后，可进行喉镜显露分级进一步评估气道情况。由于视野暴露程度不同，喉镜显露分级 级提示应用喉镜气管插管容易，级提示困难，提示极度困难。级提示困难气道。18193.2喉镜下操作3.2.2
9、 3.2.2 初次插管初次插管 对于喉镜显露分级 级的情况，操作者可以尝试直接气管插管。但如果遇到困难切忌反复多次尝试，建议最多操作次。若插管失败，立即按困难气道处理。203.3 困难气道处理3.3.1 无创气道技术 可视化技术可视化技术近年来已广泛应用于临床。它使得声门显露更为容易、清晰。便于气管插管。常见的设备有可视化喉镜、可视管芯、支气管镜等。声门上气道技术当喉及喉下气道无痉挛性梗阻时，可以采用声门上气道技术，特别是在患者气管插管失败或以球囊面罩无法通气的时候。在这种情况下，放置声门上气道是一种应急措施。213.3 困难气道处理 喉罩：一种常用的声门上气道工具，常用作紧急通气的辅助工具。
10、如喉镜暴露困难、通气困难、纤维支气管镜引导插管时，喉罩可有效地发挥桥梁作用，将气管导管插入声门。处理严重低氧血症患者时可建立有效的气道，便于后续处理。安全性方面，喉罩合并的胃内容物的误吸并不比气管插管的患者高。但喉罩的长久稳定性不如气管插管，置管后注意固定。并且清醒患者有强烈的不适，往往难以耐受。2223243.3 困难气道处理 其他辅助插管技术 包括探条、管芯、气管食管联合导管等技术。25有创气道技术（）环甲膜穿刺/切开 是一种快速建立确定性气道的临时方法。常用于以下情况：异物阻塞，喉上外伤，上呼吸道吸入性损伤、热损伤或腐蚀性损伤，血管神经性水肿，上呼吸道出血，会厌炎和假膜性喉炎或其它经口插
11、管失败的紧急情况。该技术对外科技巧要求不高，更适合急诊使用。禁忌证：解剖标志无法识别；凝血功能障碍（相对的）；喉气管断裂并且远端气管收缩至纵隔；未满岁的儿童；喉部病变（狭窄、癌症、感染等所有与之相关的）；对技术不熟练（相对的）。26（）气管切开技术 气管切开术可以替代气管插管。适于无法进行气管插管的患者建立长久稳定的确定性气道。急诊紧急情况下，有条件时首选经皮快速气管切开技术。273.5 药物应用3.5.1镇痛插管操作会产生明显的疼痛感及不适感，但常规镇痛药物多有呼吸抑制作用。选用起效和代谢快速的药物比较符合临床要求，比如瑞芬太尼、阿芬太尼、芬太尼和吗啡。3.5.2镇静插管环境下会产生强烈的紧
12、张焦虑情绪肌松后会产生的无力濒死感可导致不良回忆，同时意识清醒患者对操作会有躲避。可使用镇静药物消除这些不良因素。建议选用起效快的丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑。3.5.3 肌松肌肉痉挛或受刺激后的反射性肌紧张会使声门暴露困难，可使用肌松剂治疗。多选用起效迅速的氯化琥珀胆碱和罗库溴铵。使用肌松药物前必须先使用镇静药物。对于肌松剂的使用须非常谨慎，往往患者给予肌松剂后失去自主呼吸的能力，一旦出现困难插管或通气则是致命的，因此需要正确评估患者情况后合理使用。283.6 插管后管理 3.6.1气管插管位置确定 气管导管放置后需重点确认其在气管内合适的位置。确认方法包括体格检查、呼气末监测、床旁超声、胸片
13、等，上述方法各有利弊，结合患者情况选择，有条件需首选呼气末监测。29 常用体格检查包括胃泡区和双侧胸部（腋中线第四肋间）听诊、观察胸廓起伏、呼气时气管导管壁上出现“水蒸气”样变化等，但结果并不可靠，需至少结合一种其他方法综合判断。呼气末检测是简单易行的可靠的定位气管导管位置的方法。大多数情况下，插管后连续检测到呼气末即可确认气管导管在气管内。需注意呼气末 检测仅能除外食管内插管，不能判断气管导管的深度。影像学方法用于进一步判断气管插管深度。插管后胸部正位线片可以用来评估气管导管插入的深度。支气管镜直视下可以明确导管位置。超声检查定位气管内导管是一种较新的方法，可直接判断气管插管是否在气管内，通过间接征象可判断是否存在支气管内插管。303.6.2 其他 注意气管插管后的管路固定、气囊压力监测、管路护理和患者循环情况。建议使用气囊测压装置定期监测气囊压力，避免压力过高导致气道黏膜损伤以及压力不足导致漏气。定时或按需清除导管分泌物，避免管路堵塞。注意患者血压，尤其对于使用镇痛镇静药物的患者，避免发生低血压。31气道管理车不同型号的硬式喉镜及叶片；可视喉镜；多个型号的气管内导管；气管内导管引导物；硬质管芯、可视管芯、光棒等；声门上气道，例如，喉罩或插管型喉罩；光学纤维支气管镜；环甲膜穿刺套件或气管切开套件；呼出气体监测装置。32
