1、 华中科技大学同济医院 张珍祥1u 临床表现u 诊断和鉴别诊断2一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病气流受限进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关急性加重和合并症对个体患者的整体疾病的严重程度产生影响*本定义以呼吸生理障碍为特征，有别于慢性支气管炎和肺气肿,并且排除支气管哮喘（气流受限完全可逆）3定义慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而肺气肿的定义为病理解剖术语 除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三个月以上，并连续二年，并不一定伴有气流受限。慢性支气管炎 远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管破坏，而无明显的纤
2、维化。肺 气 肿4 当慢支/肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不完全可逆时，就能诊断为慢阻肺。若患者只有咳嗽咳痰的症状而没有出现不完全可逆的气流受限，则不能诊断为慢阻肺 部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减少，临床上很难与慢阻肺鉴别5u 定义u 诊断和鉴别诊断6n慢性咳嗽n咳痰n气短或呼吸困难：标志性症状n喘息和胸闷n全身性症状：q体重下降q食欲减退q外周肌肉萎缩和功能障碍q精神抑郁和(或)焦虑等7 症状通常发生于肺功能明显下降时（FEV150%预计值)1.Sutherland ER and Cherniack RM.New Engl J Med 2
3、004;350:2689-2697无症状期肺功能下降肺功能正常2050100FEV1占预计值百分比 疾病发展轻度重度症状注：第一秒用力呼气容积（FEV1）8上楼梯时气喘加剧有吸烟嗜好者咳嗽、痰较多9l 肺生长发育l 性别l 年龄（老龄化）l 呼吸道感染l 社会经济地位l 哮喘/气道高反应l 慢性支气管炎基因吸入颗粒物l烟草l职业粉尘l室内空气污染（生物燃料）l室外空气污染10u 定义u 临床表现11危险因素临床表现肺功能检查 凡有呼吸困难、慢性咳嗽和/或咳痰症状，和/或有危险因素接触者，均应考虑到慢阻肺可能，继而应进行肺功能检查，吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC0.7 FEV1：第一秒用力呼
4、气容积；FVC：用力肺活量12l 判断气流受限的客观指标l 重复性好，对诊断、严重度评价、疾病进展、预后及 治疗反应等均有重要意义l气流受限程度判断：l FEV1占预计值的百分比:是中,重度气流受限的良好指标.变异性小,易操作,为慢阻肺肺功能检查的基本项目l FEV1/FVC 之比:是一项敏感指标，可检出轻度气流受限l 吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC70，可确定为不能完全可逆的气流受限FEV1：第一秒用力呼气容积；FVC：用力肺活量131.呼气流量下降、呼气时间延长2.FVC正常或、FEV1、FEV1/FVC 3.呼气流量容积曲线降支向容量轴凹陷流速流速容量容量 正常正常残气量肺总量吸入支
5、气管扩张剂后FEV1：第一秒用力呼气容积；FVC：用力肺活量14u 诊断气流受限的肺功能标准：吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC70%u 这一标准使用简便，有独立的参考值，已被大量的临床试验所采用u 支气管舒张试验在慢阻肺中的意义：既然采用吸入支气管扩张剂后的肺功能来诊断和评估，那么气流受限的可逆程度也就失去了意义，将不再作为用来诊断慢阻肺的条件。但可能排除支气管哮喘15IRV正常人EILVEELVTLCICIC020406080100120140肺容积(%肺总量预计值)慢阻肺VtFRCTLC=肺总量;Vt=潮气量;IC=深吸气量;EILV=吸气末肺容量 EELV=呼气末肺容量;IRV=补吸气
6、量;FRC=功能残气量气流受限 肺总量，功能残气量，残气量 残气量/肺总量 深吸气量(IC)，肺活量弥散功能受损 一氧化碳弥散量(DLCO)DLCO/VA比单纯DLCO更敏感16全国9个省市、地区二级和三级医院参见了此次调查，采用调查问卷形式，对COPD诊断过程中的肺功能使用情况进行调查。COPD确诊中使用肺功能仪的患者百分比（%）何权瀛等.中华结核和呼吸杂志2003 年1 月第26 卷第1 期第39页-40页17 早期诊断不足 漏诊率高冯玉麟,王岚.中国呼吸与危重监护杂志2012 年7 月第11 卷第4 期第313-316页1885%的的COPD患者错失早期诊断的良机患者错失早期诊断的良机该
7、研究对象为初级医疗中心确诊的COPD患者（年龄40岁），有至少连续3年的相关临床资料。共纳入38859例患者数据，其中84.7%（32900）在COPD确诊前5年错失了早期诊断机会。在确诊前6-10年、11-15年、16-20年错失早期诊断机会的患者人数分别为：12856、3943和95。COPD患者错失早期诊断率（%）Rupert C M Jones，et al.Lancet Respir Med 2014;2:2677619BOLD研究：在全国7个省市随机入选20245例40岁以上居民，对其进行问卷调查，并进行肺功能检查。35.1%在所有被诊断的COPD患者中，仅有35.1%的患者以往曾被
8、“确诊”为肺气肿、哮喘、支气管炎、COPDZhong NS.Am J Respir Crit Care Med.2007;176:75376020l 胸部影像学l 血气分析21l 胸部X线检查l 目的:确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化,肺结核等)鉴别l 早期胸片:无明显变化l 后期胸片:肺纹理增多、紊乱等非特征性改变l 胸部CT检查：l 高分辨CT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性和特异性，可预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果22l 肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高l 横膈位置低平l 心脏悬垂狭长l 肺门血管纹理呈残根状，
9、肺野外周血管纹理纤细稀少2324右心增大的X线征：肺动脉圆锥膨隆 肺门血管影扩大 右下肺动脉增宽等25间隔旁型肺气肿全小叶肺气肿26lFEV140%预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者应做血气分析l表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧血症 加重,出现高碳酸血症呼吸衰竭的血气诊断标准静息状态海平面吸空气时动脉血氧分压(PaO2)50mmHg27慢阻肺哮 喘中年后起病青少年发病(常在儿童期)症状缓慢进展活动后呼吸困难每日症状变化大常在夜间或者清晨出现症状可同时并发过敏性鼻炎和或荨麻疹长期吸烟史哮喘家族史持续气流受限气流受限,大部分可逆28哮喘致敏因素哮喘型气道炎症CD4+T淋巴细胞嗜酸性粒细胞慢阻肺有
10、害物质慢阻肺型气道炎症CD8+T淋巴细胞巨噬细胞和中性性粒细胞 可 逆 持续气流受限 哮喘和慢阻肺虽然都是慢性气道炎症性疾病，但其炎症本质不同29充血性心衰肺基底部可闻及细湿罗音；胸片示心脏扩大，肺水肿；肺功能示：限制性通气障碍(非气流受限)支气管扩张症大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；胸片或CT示：支气管扩张、管壁增厚结核病所有年龄均可发病；胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发 闭塞性细支气管炎发病年龄较轻，不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史；CT检查在呼气相显示低密度影弥漫性泛细支气管炎大多为男性非吸烟者；患者均有慢性鼻窦炎；胸片和高分辨率CT 显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征 3031
