1、早期早期胃癌胃癌的内镜下诊断及治疗的内镜下诊断及治疗陕西省人民医院 消化内二科三个三个E ElERCPlEUSlESD中国早期结直肠癌及癌前病变的筛查及诊治共识，中国实用内科杂志，2015-3检查前准备检查前准备l消泡剂：西甲硅油、二甲硅油消泡剂：西甲硅油、二甲硅油l粘液消除剂：链酶蛋白酶粘液消除剂：链酶蛋白酶l染色剂：靛胭脂、美兰、龙胆紫、卢戈氏碘液染色剂：靛胭脂、美兰、龙胆紫、卢戈氏碘液l止血：肾上腺素喷洒液的配置止血：肾上腺素喷洒液的配置l肠镜检查前：药物的选择、服用的时间肠镜检查前：药物的选择、服用的时间肠镜检查前准备肠镜检查前准备背景背景l胃癌一直是我国发病率和病死率最高的恶性肿瘤之
2、一。胃癌一直是我国发病率和病死率最高的恶性肿瘤之一。l其起病隐匿，其起病隐匿，症状不典型症状不典型。l检查率低（中国日本比较：检查率低（中国日本比较：1：10）。）。l诊断率低诊断率低。早期胃癌诊断率早期胃癌诊断率背景背景VS2005年：年：15%1990：10%1975：5%n2005年年70.0%n1990：43.4%n1975：20.9%VSVSn2005年年55.0%n1990：43.0%n1975：28.1%我国胃癌早期诊断率低于日本和韩国，应当加强早期诊断、治疗我国胃癌早期诊断率低于日本和韩国，应当加强早期诊断、治疗我们面临的困境我们面临的困境l如何提高胃癌的早期诊断如何提高胃癌的
3、早期诊断？早期胃癌的定义和分型早期胃癌的定义和分型l病变病变局局限于胃壁的粘膜层及粘膜下层，不论其浸润范围大限于胃壁的粘膜层及粘膜下层，不论其浸润范围大小，单发或多发及有无淋巴结转移。小，单发或多发及有无淋巴结转移。1.粘膜内癌粘膜内癌：仅限于粘膜层仅限于粘膜层。2.粘膜下层癌粘膜下层癌：已侵及粘膜下层已侵及粘膜下层。3.多发癌多发癌：有二个以上癌灶有二个以上癌灶。4.小胃癌小胃癌：直径小于直径小于1.0cm。5.微小胃癌微小胃癌：直径小于直径小于0.5cm。中晚期胃癌中晚期胃癌l进展期胃癌，是指病变深度已超越粘膜下层者。进展期胃癌，是指病变深度已超越粘膜下层者。形态与病理诊断形态与病理诊断分
4、型分型l2002年巴黎会议年巴黎会议，巴黎共识将所有胃癌分为六型巴黎共识将所有胃癌分为六型。胃癌胃癌BorrmannBorrmann分型分型 在传统的Borrmann型的基础上，增加O型胃癌即早期胃癌和5型胃癌。“O”，指属浅表型胃癌。V型胃癌则为无法分类的胃癌。胃早癌内镜下分型胃早癌内镜下分型分型分型l隆起型：（隆起型：（0-）:病变直径多在病变直径多在2cm以上，呈不规则状或以上，呈不规则状或息肉状隆起，宽基无蒂息肉，隆起的高度超过息肉状隆起，宽基无蒂息肉，隆起的高度超过5mm,表面不表面不平呈结节状，边界清楚可见。该型少见，约占平呈结节状，边界清楚可见。该型少见，约占15%。分型分型 平
5、坦型：（平坦型：（0-）：病变较平坦，可稍隆起或凹陷，常为较）：病变较平坦，可稍隆起或凹陷，常为较平坦的斑块或糜烂，色泽变化不大，边界常不清楚。此型最常平坦的斑块或糜烂，色泽变化不大，边界常不清楚。此型最常见，约占见，约占75%，可分为三个亚型，可分为三个亚型，即即a型（浅表隆起型）：病变粘膜稍高出粘膜，隆起高度不超型（浅表隆起型）：病变粘膜稍高出粘膜，隆起高度不超过过5mm，面积小，表面平整；，面积小，表面平整；b型（浅表平坦型）：病变与粘膜等平，但表面粗糙呈细颗粒型（浅表平坦型）：病变与粘膜等平，但表面粗糙呈细颗粒状：状：c型（浅表凹陷型）：为最常见的亚型，浅洼病变底面粗糙不型（浅表凹陷型
6、）：为最常见的亚型，浅洼病变底面粗糙不平，可见聚合粘膜皱襞的中断或融合。平，可见聚合粘膜皱襞的中断或融合。分型分型l 凹陷型（凹陷型（0-）：有明显粘膜溃烂，凹陷比）：有明显粘膜溃烂，凹陷比c型深，型深，但不超过粘膜下层，病变不规则，表面常有出血和污秽渗但不超过粘膜下层，病变不规则，表面常有出血和污秽渗出物覆盖，边缘常可见粘膜皱襞中断、融合或变性成杵状。出物覆盖，边缘常可见粘膜皱襞中断、融合或变性成杵状。此型约占此型约占10%。分型分型l相互并存，形成各种混合型。相互并存，形成各种混合型。早期胃癌内镜下的诊断方法早期胃癌内镜下的诊断方法常常规规要求要求良好的祛泡和必要的冲洗。二甲基硅油良好的祛
7、泡和必要的冲洗。二甲基硅油、西甲硅油。、西甲硅油。正确位置描述正确位置描述。尤其注意尤其注意容易遗漏病变的位置：胃体皱襞、贲门小弯侧、容易遗漏病变的位置：胃体皱襞、贲门小弯侧、胃底粘液湖胃底粘液湖、胃角体侧、胃角体侧。粘膜表面粘膜表面病变、病变、粘膜下肿瘤粘膜下肿瘤、腔外压迫腔外压迫病变。病变。“皮革胃皮革胃”，在全胃未明显挛缩时常容易漏诊。，在全胃未明显挛缩时常容易漏诊。胃镜取图要求Lessor curvaturePosterior wallAnterior wallGreater curvature染色内镜诊断方法（一）诊断方法（一）染色内镜染色内镜l指应用特殊的染色剂对消化道粘膜染色观察
8、病变的一种内指应用特殊的染色剂对消化道粘膜染色观察病变的一种内镜下诊断方法。镜下诊断方法。l如能结合新型放大电子胃镜，可进一步观察消化道粘膜的如能结合新型放大电子胃镜，可进一步观察消化道粘膜的隐窝、腺管开口的形态、粘膜下血管的分布，对早期粘膜隐窝、腺管开口的形态、粘膜下血管的分布，对早期粘膜病变的诊断效果优于普通胃镜，从而提高早期癌及癌前病病变的诊断效果优于普通胃镜，从而提高早期癌及癌前病变的诊断准确率。变的诊断准确率。主要染色剂：靛胭脂、亚甲蓝（美兰）、醋酸、肾上腺素，必要时混合使用胃角：靛胭脂染色胃角：靛胭脂染色胃窦：亚甲蓝染色胃窦：亚甲蓝染色色素染色内镜色素染色内镜电子染色内镜诊断方法（
9、二）诊断方法（二）电子染色内镜电子染色内镜FICENBI放大内镜诊断方法（三）诊断方法（三）放大内镜（放大内镜（MEME）胃早癌胃早癌（放大结合（放大结合NBI）正常胃正常胃异常异常1异常异常2异常异常3A.普通胃镜普通胃镜B.NBIC.NBI放大放大40倍倍D.病理：早期粘膜腺癌病理：早期粘膜腺癌NBINBI放大内镜的意义放大内镜的意义l靶向活检，提高活检阳性率。靶向活检，提高活检阳性率。lNBI放大下直接诊断，部分可取代病理诊断放大下直接诊断，部分可取代病理诊断NBI+MENBI+ME简介简介NBINBI：NarrowNarrow BandBand ImagingImagingNBINBI
10、原理原理可提高内镜成像对比度，清晰显示黏膜表浅的微血管形态和微可提高内镜成像对比度，清晰显示黏膜表浅的微血管形态和微细表面结构，其原因有四点：细表面结构，其原因有四点：1.黏膜内吸收可见光的主要物质是血红蛋白，其对波长黏膜内吸收可见光的主要物质是血红蛋白，其对波长415 nm蓝光和蓝光和540 nm绿光的吸收最为明显，因此，绿光的吸收最为明显，因此，NBI下血管呈现深色，对比度强。下血管呈现深色，对比度强。2.这两种光的波长较短，对黏膜穿透力弱，在黏膜表面这两种光的波长较短，对黏膜穿透力弱，在黏膜表面和浅层被反射，可显示浅层微血管结构。和浅层被反射，可显示浅层微血管结构。3.光线在黏膜上皮表面
11、被强反射，能够更好地显示黏膜光线在黏膜上皮表面被强反射，能够更好地显示黏膜的表面形态。的表面形态。4.窄谱光源有助于提高图像对比度。窄谱光源有助于提高图像对比度。NBI+MENBI+MEl由于由于NBI是采用窄谱光源，故视野很暗。是采用窄谱光源，故视野很暗。l将将NBI和和ME结合，才能显示胃黏膜的表面形态结构和微血结合，才能显示胃黏膜的表面形态结构和微血管形态，有助于发现异常黏膜病变。管形态，有助于发现异常黏膜病变。l单纯应用单纯应用NBI优势不大。优势不大。NBI+MENBI+ME下的胃黏膜结构下的胃黏膜结构l上皮下微血管结构（上皮下微血管结构（MV）：上皮下毛细血管网、集合小）：上皮下毛
12、细血管网、集合小静脉和病理微血管静脉和病理微血管l黏膜表面微形态结构（黏膜表面微形态结构（MS）：腺管边缘上皮、腺管开口、）：腺管边缘上皮、腺管开口、中间部分，此外还有亮蓝嵴（中间部分，此外还有亮蓝嵴（LBC）和白色不透光物质）和白色不透光物质（WOS）。）。NBI+MENBI+ME下正常胃黏膜形态结构下正常胃黏膜形态结构胃体型黏膜胃体型黏膜胃窦型黏膜胃窦型黏膜WOSWOS：腺瘤、高级别瘤变的鉴别：腺瘤、高级别瘤变的鉴别腺瘤腺瘤早癌早癌LBCLBC的意义的意义实例：胃底后壁近小弯早癌实例：胃底后壁近小弯早癌超声内镜诊断方法（四）诊断方法（四）超声内镜的意义超声内镜的意义l进一步诊断手段。进一步
13、诊断手段。l判断肿瘤侵犯深度，鉴别是早期癌还是进展期癌。判断肿瘤侵犯深度，鉴别是早期癌还是进展期癌。l决定治疗手段（决定治疗手段（ESD、EMR、外科切除）、外科切除）超声内镜超声内镜lEUS可以清楚地显示消化道管壁的五层回声结构，可以鉴可以清楚地显示消化道管壁的五层回声结构，可以鉴别病变来源于粘膜层、粘膜下层，还是壁外压迫，以及有别病变来源于粘膜层、粘膜下层，还是壁外压迫，以及有无淋巴结浸润，准确率可达无淋巴结浸润，准确率可达95%以上。以上。超声内镜探头超声微探头直接贴近病灶进行超声检查直接贴近病灶进行超声检查通过钳道对病灶进行超声检查通过钳道对病灶进行超声检查超声内镜按形式分类超声内镜按
14、形式分类超声内镜下胃壁的五层结构超声内镜下胃壁的五层结构m:mucosa粘膜mm:muscularis mucosae 粘膜肌层sm:submucosa粘膜下层mp:muscularis propria固有肌层s:serosa浆膜层（食道时是外膜层）msmmpsmm更简便地利用超声波检查从内镜鉗道口进入，好比使用诊疗附件的感覚通过注水三通能边操作边注水小探头超声内镜小探头超声内镜EUSEUS扫描扫描诊断为局限于粘膜层的早期胃癌，粘膜下层完整，行诊断为局限于粘膜层的早期胃癌，粘膜下层完整，行ESDESD切除。切除。术后病理同术前诊断术后病理同术前诊断自发荧光成像诊断方法（五）诊断方法（五）共聚焦
15、激光显微内镜诊断方法（六）诊断方法（六）早期胃癌的治疗方法早期胃癌的治疗方法早期胃癌的治疗早期胃癌的治疗方法（一）方法（一）EMR（胃镜下粘膜切除术胃镜下粘膜切除术）胃早癌胃早癌EMREMR适应症适应症高分化或中分化腺癌，高分化或中分化腺癌，、a、b、型病变，直径、型病变，直径2cm;c型病变，直径型病变，直径1cm并且无溃疡或疤痕。并且无溃疡或疤痕。胃部病变推荐的胃部病变推荐的EMR相对适应症：相对适应症：高分化粘膜癌，直径高分化粘膜癌，直径3cm，无溃疡或疤痕形成；，无溃疡或疤痕形成；高分化癌，直径高分化癌，直径2cm，伴溃疡或溃疡疤痕；，伴溃疡或溃疡疤痕；低分化癌，直径低分化癌，直径1c
16、m；粘膜下层癌，直径粘膜下层癌，直径2cm,没有溃疡或溃疡疤痕。没有溃疡或溃疡疤痕。EMR方法：透明帽法、套扎器法，分片切除法。方法：透明帽法、套扎器法，分片切除法。早期胃癌的治疗早期胃癌的治疗方法（二）方法（二）ESD（胃镜下粘膜胃镜下粘膜剥离剥离术术）ESDESD适应症适应症现在现在ESD主要应用于以下消化道病变的治疗主要应用于以下消化道病变的治疗:消化消化道巨大平坦息肉。直径道巨大平坦息肉。直径2 cm息肉一般采用内镜私膜切除术息肉一般采用内镜私膜切除术(EMR)切除切除;直径直径)2 cm息肉推荐息肉推荐ESD治疗，治疗，1次完整切除病变。次完整切除病变。早期癌。根据术者经验，结合染色
17、内镜、放大内镜、超声内镜检查，早期癌。根据术者经验，结合染色内镜、放大内镜、超声内镜检查，确定早期癌的浸润范围和深度，局限于勃膜层和没有淋巴结转移的薪确定早期癌的浸润范围和深度，局限于勃膜层和没有淋巴结转移的薪膜下层早期癌，膜下层早期癌，EsD治疗可以达到外科手术同样的根治效果。治疗可以达到外科手术同样的根治效果。粘膜下肿瘤。超声内镜检查确定来源于粘膜肌层和粘膜下层的肿瘤，粘膜下肿瘤。超声内镜检查确定来源于粘膜肌层和粘膜下层的肿瘤，通过通过ESD治疗可以完整剥离病变治疗可以完整剥离病变;对于来源于固有肌层的肿瘤。对于来源于固有肌层的肿瘤。胃窦小弯侧早癌胃窦小弯侧早癌早期胃癌的治疗早期胃癌的治疗方法（三）方法（三）外科手术外科手术没有发现早癌，做什么？没有发现早癌，做什么？这些都可以做这些都可以做lEMR、ESD：息肉、侧向发育型肿瘤。：息肉、侧向发育型肿瘤。lEUS：各种隆起性病变、静脉曲张。：各种隆起性病变、静脉曲张。lNBI放大：各种粘膜病变。放大：各种粘膜病变。l色素染色内镜：感觉异常粘膜都可以用来观察，帮助我们色素染色内镜：感觉异常粘膜都可以用来观察，帮助我们诊断。诊断。
