1、舒张性心衰的诊治临沂临沂.心衰定义为:心室充盈压升高，或静息或运动时，由于心功能不全引起外周供氧不足心功能不全通常源于心肌功能不全或功能丧失以左心室扩大或肥厚为特征导致神经内分泌、循环异常以及具有特征性的症状舒张性心衰定义 Eur Heart J 2007Eur Heart J 2007；2828：253925392550.2550.定义：难！定义：难！专家意见：有舒张功能不良证据，但专家意见：有舒张功能不良证据，但LVEF50LVEF50的心衰，较恰当的术语是：正常的心衰，较恰当的术语是：正常EFEF的心衰（的心衰（HFNEFHFNEF）或）或EFEF能保持的心衰能保持的心衰（HFPEFHF
2、PEF）HFNEFHFNEF的流行病学EUR Heart J 2007EUR Heart J 2007：2828：25392539255025502020年前的估计：年前的估计：HFNEFHFNEF约占所有心衰病人的约占所有心衰病人的1/31/3，预后比收缩性心衰好。，预后比收缩性心衰好。目前的估计：目前的估计：HFNEFHFNEF约占所有心衰病人的约占所有心衰病人的5050以上，预后和收缩性心衰一样差。以上，预后和收缩性心衰一样差。HFNEFHFNEF易患因素：老年人、女性、易患因素：老年人、女性、DMDM、肥胖、肥胖、高血压、左室肥厚、冠心病。高血压、左室肥厚、冠心病。有人称有人称HFNE
3、FHFNEF是老年人的病。是老年人的病。6 6收缩功能下降与收缩功能尚存的心衰比较 EF下降的下降的HFEF正常的正常的HF(收缩功能尚存收缩功能尚存)病因病因心梗心梗;特发性扩张型心肌特发性扩张型心肌病病高血压高血压 糖尿病糖尿病;房颤房颤,一过性缺血一过性缺血临床进展临床进展持续性持续性 HF通常间断性通常间断性 HF左心室重构左心室重构(左心室容积增加左心室容积增加)+0左心室肥厚左心室肥厚+/-+失同步失同步常见常见可能相对少见可能相对少见二尖瓣血流图形二尖瓣血流图形充盈受限或舒张图形异常充盈受限或舒张图形异常舒张图形异常舒张图形异常舒张早期二尖瓣环峰值舒张早期二尖瓣环峰值显著下降显著
4、下降+轻度下降轻度下降+左房压力左房压力升高升高升高升高左房容积左房容积升高升高升高升高Sanderson JE.Heart 2007;93:155-158.用心衰症状用心衰症状+EF50%+EF50%，作为诊断，作为诊断HFNEFHFNEF的标的标准可能有不少误诊，准可能有不少误诊，2007 2007年专家提出了诊断年专家提出了诊断HFNEFHFNEF的的共识，其中强调了舒张功能不全的超声指共识，其中强调了舒张功能不全的超声指标和标和BNPBNP的切点的切点。如何诊断HFNEF HFNEF？Eur Heart J 2007Eur Heart J 2007；2828：2539253925502
5、550必需满三个条件：必需满三个条件：1 1、充血性心衰的症状或体征（美国心肺血管、充血性心衰的症状或体征（美国心肺血管研究所费城心脏研究要求研究所费城心脏研究要求 心衰症状充血心衰症状充血体征）体征）最常见症状：劳力性呼吸困难。最常见症状：劳力性呼吸困难。2 2、LVEFLVEF正常或轻度异常（正常或轻度异常（EF50%EF50%）3 3、LVLV舒张功能不良证据舒张功能不良证据如何诊断HFNEFHFNEF？Eur Heart J 2007Eur Heart J 2007；2828：2539-2550.2539-2550.舒张性心衰的诊断ESC 2008年建议需同时满足以下的三个必要条件充血
6、性心力衰竭的症状和体征。左室收缩功能正常或仅有轻度异常(LVEF45-50%)。左室松弛、充盈、舒张期扩张能力异常或舒张期僵硬的证据。AHH/ACC 2009年慢性心力衰竭诊治指南有典型的心力衰竭症状和体征，超声心动图显示患者左心室射血分数正常并且没有瓣膜疾病（如主动脉狭窄或二尖瓣返流）中国舒张性心力衰竭诊断标准 （20072007指南）有典型心衰的症状和体征；LVEF正常（45%），左心腔大小正常；UCG有左室舒张功能异常的证据；UCG检查无瓣膜病，心包疾病。LVLV舒张功能不良确切证据Eur Heart J 2007Eur Heart J 2007；2828：2539-2550.2539-
7、2550.有创评估（心导管）有创评估（心导管）可提供可提供HFNEFHFNEF明确证据。明确证据。在在LVEDVILVEDVI正常条件下，正常条件下，LVEDPLVEDP16mmHg16mmHg，或，或PCWPPCWP12mmHg12mmHg为异常。为异常。左室向心性肥厚证据是否作为LV LV 舒张功能不良证据?一组明确心衰病史（症状体征）病人，一组明确心衰病史（症状体征）病人，LVEF50%LVEF50%，左室向心性肥厚证据，左室向心性肥厚证据，9292病人最后病人最后通过血流动力学测定或多普勒心超证明有至少一通过血流动力学测定或多普勒心超证明有至少一项舒张功能不良指标。说明：项舒张功能不良
8、指标。说明：LVLV向心性肥厚可以作为向心性肥厚可以作为LVLV舒张功能不良证据的舒张功能不良证据的替代指标。故替代指标。故ESC 2007ESC 2007年专家共识把年专家共识把LVLV壁质量指壁质量指数严重异常（男数严重异常（男149g/m149g/m2 2，女，女122g/m122g/m2 2）作为诊）作为诊断舒张功能不良证据之一。断舒张功能不良证据之一。LVLV舒张功能不全证据NT-pro BNPNT-pro BNP220pg/ml220pg/ml或或BNPBNP200pg/ml200pg/ml有有助于诊断助于诊断LVLV舒张性心衰。舒张性心衰。NT-pro BNPNT-pro BNP
9、120pg/ml120pg/ml或或BNPBNP100pg/ml100pg/ml可可排除心衰。排除心衰。专家对组织多普勒证据共识Eur Heart J 2007Eur Heart J 2007；2828：2539-2550.2539-2550.E/EE/E1515：LVLV舒张功能不全结论性证据。舒张功能不全结论性证据。E/EE/E8-158-15：LVLV舒张功能不全提示（非结舒张功能不全提示（非结论）证据。论）证据。E/EE/E8 8：不作为：不作为LVLV舒张功能不全证据（但舒张功能不全证据（但不是排除不是排除LVLV舒张功能不全）。舒张功能不全）。1616ESC ESC 关于 HF-P
10、SFHF-PSF治疗建议药物种类ESC 临床建议ACE 抑制剂改善心脏舒张和扩张性利尿剂出现液体负荷过重时谨慎使用避免过度降低前负荷(后者会降低搏出量和心输出量)阻滞剂减慢心率、延长舒张期维拉帕米型钙通道阻滞剂减慢心率、延长舒张期ARB高剂量可降低住院率Swedberg et al.Eur Heart J.2005:26;1115-1140.医师应当根据发表的指南控制收缩期和舒张期高血压(I A)医师应当控制心房颤动患者的心室率(I C)医师应当使用利尿剂控制肺充血和周围性水肿(I C)冠状动脉疾病患者有症状性或可证实的心肌缺血对心脏舒张功能有不利影响时，最好行冠状动脉重建治疗(IIa C)心房颤动患者恢复并维持窦性心律可能有助于改善症状(IIb C)高血压患者应用受体阻滞剂、ACEI、ARB或钙拮抗剂，可能有助于最大程度缓解症状(IIb C)应用洋地黄来最大程度减轻心力衰竭症状的价值尚不清楚(IIb C)09年AHA/ACC对舒张性心力衰竭患者的治疗建议1818小结左室左室射血分数保留保留的心衰患者的年龄较大，女性比例高相比EF降低的HF患者，EF尚存的患者高血压和房颤发生率较高，而冠心病发生率相对较低 年死亡率相对较低因任何原因再住院率与左心室收缩功能不全患者相似谢谢！
