1、重症医学的魅力重症医学的魅力金坛市人民医院重症医学科袁冬内内 容容重症医学发展历史重症医学发展历史1重症医学与现代医学重症医学与现代医学2重症医学的本质和特点重症医学的本质和特点3重症医学发展与挑战重症医学发展与挑战4 ICU概念概念vICU是intensive care unit 的 缩写。现称为重症医学科。vICU是对各种危急重症患者实施集中的连续动态的强化的监测、救治、护理的场所。v标志着一所医院综合医疗整体水平及能力是现代化医院的重要标志。CCM的概念的概念 重症医学或危重病医学（critical care medicine,CCM)是一门以危重病为研究对象，研究危重病发生发展规律及其
2、诊治的科学。重症医学发展历史重症医学发展历史v 国外国外:早在一个多世纪以前，人们已经认识到给于外科手术病人特别管理的重要性。1863年，南丁格尔就曾撰文提到专门为术后病人设置“小房间”，这便是ICU的雏形。重症医学发展历史重症医学发展历史 上世纪20年代，这种“小房间”被正式命名为“术后恢复室”。50年代以后，若干重大事件促进“术后恢复室”向更高层次发展。在1952年的夏季，丹麦首都哥本哈根发生了脊髓灰质炎疫情。v 国外国外:铁肺重症医学发展历史重症医学发展历史60年代，由于临床的需要，分科愈益细致，危重病人亦不断增加，加之电子工业的飞速发展，以及监护仪器和新诊断设备的问世。各种ICU相继建
3、立，如冠心病重症监护治疗病房(CCU)、心肺重症监护治疗病房(CPICU)、心脏外科重症监护治疗病房（CSICU）、神经外科重症监护治疗病房（NSICU）等。专科重症监护治疗病房。v 国外国外:60年代外科领域的五大里程碑Organ TransplantationMedical ImaginationTPNKey hole Surgery重症医学发展历史重症医学发展历史 ICU的建立有力地促进了重症医学的实践和发展。1970年美国危重病医学会（SCCM）作为一个独立的学术团体宣告成立。ICU作为重症医学主要的实践场所已经成熟，并取得了巩固的学术地位。v 国外国外:Search重症医学发展历史重
4、症医学发展历史 1984年陈德昌教授在北京协和医院创建我国第一个现代意义的ICU病房 上世纪80年代末开始，国内许多大医院相继建立ICU 1997年，中国病理生理学会危重病专业委员会成立 2005年，中华医学会重症医学分会成立 2008年，中国医师协会重症医学分会成立v 国内国内:重症医学发展历史重症医学发展历史v 国内国内:近年来发展迅速,重症医学底子薄，专业力量薄弱，发展不平衡 2008年7月4日，重症医学作为临床医学二级学科，学科号320.58 2009年卫生部要求在医疗机构中增加“重症医学”为一级诊疗科目，颁布重症医学学科设置与管理规范 完成监护室 重症医学科ICU的模式的模式v开放式
5、、半开放、封闭式v ICU 综合性ICUv SICU 外科ICUv CCU 心内科ICUv RICU 呼吸ICUv EICU 急诊ICUv NICU 神经科ICUv PICU 儿科ICUv 重症医学与现代医学重症医学与现代医学v 分类：分类：ICU的设置的设置v占医院总床位2%-8%v床位使用率65%-75%v医生：床位 0.8:1-1:1v护士：床位 2.5:1-3:1v接近手术室、急诊、影像科、检验科、血库等v电梯、通道v 学科建设：学科建设：我院重症医学科发展我院重症医学科发展 成立于1998年 年均收治病人400-500人次，2012年常州市重点专科内内 容容重症医学发展历史重症医学发
6、展历史1重症医学与现代医学重症医学与现代医学2重症医学的本质和特点重症医学的本质和特点3重症医学发展与挑战重症医学发展与挑战4重症医学是医学发展的必然结果重症医学是医学发展的必然结果信息爆炸、大数据时代。医学发展跨越式，翻天覆地各种新兴专业和学科诞生医学的专科化发展趋势 临床医学 基础 普通外科学普通外科学心胸外科学心胸外科学泌尿外科学泌尿外科学骨外科学骨外科学神经外科学神经外科学创伤与烧伤外科学创伤与烧伤外科学整形外科学整形外科学小儿外科学小儿外科学胃肠、肛管疾病胃肠、肛管疾病肝、胆、胰疾病肝、胆、胰疾病乳腺疾病乳腺疾病 甲状腺疾病甲状腺疾病 血管外科和淋巴管疾病血管外科和淋巴管疾病腹部脏器
7、移植腹部脏器移植腹部其他组织器官疾病腹部其他组织器官疾病内外妇儿神介入医学康复医学老年医学围产医学新生儿专业重症医学是医学发展的必然结果重症医学是医学发展的必然结果v任何器官或系统病情发展到一定程度都会引起MODSv同时，创伤、缺血、感染等可同时引起多个器官功能损害v重症医学是满足临床需求而诞生的重症医学是医学发展的必然结果重症医学是医学发展的必然结果v 庞大的人口数量和人口老龄化v 人口流动性加大导致传染病控制难度增大v 生活方式的转变和环境的恶化v 慢性病患病率大幅攀升，人民日益增长的医疗卫生需求v 新发和再发传染病挑战不断增加v 各种自然灾害和灾难事故等发生频率居高不下重症医学是医学发展
8、的必然结果重症医学是医学发展的必然结果v SARS、v 汶川地震、v 猪流感、v 甲流、禽流感、v 昆山爆炸、v 天津爆炸、v。内内 容容重症医学发展历史重症医学发展历史1重症医学与现代医学重症医学与现代医学2重症医学的本质和特点重症医学的本质和特点3重症医学发展与挑战重症医学发展与挑战4解读解读重症重症医学医学v重症医学不是全科医学，重症医生不是全科医生v重症医学不是送终医学v重症医学不是”复杂病”医学v重症医学不是急诊医学、灾害医学vICU不是简单的监护病房-Intensive care unit“I see you”v训练有素的医师和护士 v先进的监测技术和监测系统 v正确的学术思想和高
9、技术的治疗措施 技术手段技术手段v 心肺复苏v 人工气道的建立与管理v 机械通气技术v 纤维支气管镜v 动静脉置管术v 血流动力学、呼吸功能监测v 连续性肾脏替代治疗v 营养治疗v 镇静镇痛技术v 抗感染治疗设备手段设备手段v 床旁监护系统v 设备功能带v 呼吸机、除颤仪v 输油泵、注射泵、营养泵、v 加温输液设备v BISv CRRTv PICCOv IABPv 颅压监测v 呼末二氧化碳监测v ECMOv。收治范围v 急性可逆，已经危及生命的器官功能不全，经过ICU治疗短时间可逆得到康复的患者v 存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU的监护治疗可能减少死亡风险的患者v 在慢性器官功能
10、不全的基础上出现急性加重且危及生命，经过ICU的监护治疗可能恢复到原来状态的患者v 慢性消耗性疾病的终末状态，不可逆疾病及不能从ICU的监护治疗中获益的患者一般不是收治指征v 各种危重的急性可逆性疾病，需进行生命支持者，如各种休克，循环衰竭和心搏，呼吸骤停，各种原因引起的急性呼吸功能不全和呼吸衰竭急性发作。v 心肺复苏后需脑复苏的患者，溺水，电击伤复苏后患者，意外事故和严重创伤，各种类型中毒，多系统器官衰竭，昏迷及各种代谢性疾病危象，严重酸碱内环境失衡等。v 重大手术后需要密切监护和复苏，如心血管手术后，需行呼吸循环支持者，高龄半有并发症患者术后监护等。v 明确为脑死亡者，癌症晚期患者不应收I
11、CU。优先级别优先级别v优先级别用于区分最需要收入ICU（一级），和收入ICU对预后不能提供帮助的人群（四级）。v一级 病情危重，不稳定，需要除ICU之外其他地方不能提供的加强治疗及监护，这些治疗包括呼吸机支持，持续的血管活性药物输注等等，如术后或急性呼吸衰竭需要机械通气支持，休克或血流动力学不稳定需要侵入性监测和/或血管活性药物支持，治疗积极程度无限制。v。优先级别优先级别v二级 需要加强监测及立即进行干预，如慢性至病状态发展成急性内科或外科重症，积极治疗程度无限制。v三级 病情危重不稳定但由于基础疾病本身或急性病的特点康复可能性不大，患者可能需要强化治疗以缓解急性病情加重，但治疗积极程度受
12、限制，如患者本人或家属拒绝最终的气管插管或心肺复苏。这类患者常包括合并感染，心包填塞或气道阻塞等转移性恶性肿瘤的患者v 四级：v 低危，ICU的加强治疗对患者没有太大的意义（疾病过轻，无需监护），如一般性的外周血管手术，血流动力学稳定的糖尿病酮症酸中毒，轻度的充血性心力衰竭的患者，药物中毒等。v 不可逆性疾病终末期，死亡不可避免（病情过重，加强治疗无意义），如严重的不可逆性脑损坏，不可逆的多器官功能衰竭，转移性肿瘤对化疗，放疗无效（除非患者接受特别的方法治疗）等，病人拒绝加强治疗和监护，仅接受安慰治疗，脑死亡的非器官供给者，持续植物状态，永久无意识状态等。重症医学的本质和特点重症医学的本质和特
13、点v有自己独特的研究范围、理论体系、诊治技术的有自己独特的研究范围、理论体系、诊治技术的独立的临床医学学科。独立的临床医学学科。v多学科交融，涉及呼吸、循环、肝脏、肾脏及中多学科交融，涉及呼吸、循环、肝脏、肾脏及中枢神经等多个器官或系统功能的支持枢神经等多个器官或系统功能的支持 知识面较广、发展迅速的一门新兴学科，潜力巨知识面较广、发展迅速的一门新兴学科，潜力巨大，位于临床医学发展最前沿大，位于临床医学发展最前沿v ARDS-机械通气v 重症循环-血流动力学检测v 重症感染v 重症肾脏CRRTv 重症消化与营养v 重症神经v 重症镇静镇痛v 重症创伤v。v治疗上更着重强调器官与器官之间的关系。
14、注重疾病的病理生理演变过程和治疗整体性，应用先进的诊断和检测技术，对病情进行连续、动态和定量的观察，通过有效的干预措施，对重症患者进行治疗。重症医学的本质和特点重症医学的本质和特点v 理念与其他专科不同v 例如：对休克的认识：传统分类：病因分类 重症医学：病理生理分类：低血容量、梗阻、心源性、分布性 微循环学说-氧代谢学说-炎症反应和多器官功能障碍学说v ICU关注的更为全面、整体v 不仅仅是关注生命体征（BP、HR等）v 关注SvO2、SCvO2、乳酸、组织的氧供氧耗、炎症反应、器官功能等36传统的诊治流程传统的诊治流程病史时间。治疗诊断检查查体耗时漫长，不适用于重症病人！37重症患者重症患
15、者的诊治流程的诊治流程病史时间。治疗诊断检查查体重症病人早期识别、早期干预重症病人早期识别、早期干预v 发现危及生命的病理生理改变v 如何去纠正病理生理改变v 生命支持，争取时间和机会v 发现潜在的病理生理改变 A FAST HUGvfeeding 营养vanalgesia镇痛vsedation镇静vthromboembolic prophylaxis预防血栓vhead-bed elevation床头抬高vstress ulcer prevention预防溃疡v。40ICU 常用评分系统v非特异性病情严重程度评分 APACHE II TISS MODS SOFAv特定器官功能障碍评分 Rans
16、on Ramsay病例病例1v 06-21 男，21岁，溺水后神志不清、呼吸困难一小时v 体温35.5，P 118次/分，R 28次/分，BP114/72mmHg 昏迷，气管导管喷出大量粉红色泡沫痰，两肺广泛湿罗音 血气分析：PH 6.92 ,PaO2 66mmHg,BE-21mmol/L,SaO2 74%凝血功能障碍诊断：溺水、吸入性肺炎、肺水肿、呼吸衰竭、缺血缺氧性脑病、乳酸酸中毒v心电监护、机械通气、低温治疗、脑保护、纤支镜、补充胶体、利尿、监测容量、抗感染、维持酸碱平衡、控制血糖v患者出现溶血、肾衰竭、肺部感染加重、ARDSv调整呼吸机参数vCRRTv07-03停机械通气、停CRRT，
17、患者清醒，生命体征平稳病例病例2v06-23 女，61岁，烦渴20年，呕吐气促3天v诊断：2型糖尿病，酮症酸中毒，低血容量休克v P 90 次/分，BP 70/35mmHgv血气分析：PH 小于6.80 ,PaCO2 15mmHg,BE测不出mmol/L,乳酸大于15mmol/Lv心电监护、监测容量、升压药维持血压、扩容补液、纠正内环境、抗感染vPICCOv患者仍然低血压、高乳酸、酸中毒、无尿、肾功能衰竭，肝功能损害、淀粉酶增高、凝血功能障碍v机械通气、镇静镇痛、CRRT、补充白蛋白血浆v07-09转内分泌科内内 容容重症医学发展历史重症医学发展历史1重症医学与现代医学重症医学与现代医学2重症
18、医学的本质和特点重症医学的本质和特点3重症医学发展与挑战重症医学发展与挑战4循证医学与心肺复苏循证医学与心肺复苏v2000年前：按压频率60-80次/分，按压通气比5:2v2000年：强调按压，按压频率100次/分，按压通气比15:2v2005年：强调复苏质量，按压通气比30:2v2010年：C-A-B，按压频率至少100次/分，为培训者只做按压。学科发展的活力学科发展的活力v医疗团队：医生、护士、呼吸治疗师、营养师、临床药师。v床边快速诊断POCT：血气分析、BNP、PCT、床旁X线、床旁超声v循证医学指南v执行表核查制度CHECKLISTv集束化治疗：VAP、septic shockv重症快速反应小组CCRRTv。学科发展的挑战学科发展的挑战v需求的挑战：重症病人数量增加，病情复杂v学术的挑战：MODS、sepsis、ARDS、truma。v伦理的挑战：资源、费用、终止和不进行治疗v医疗安全、院内感染vICU与传统专科重症医学和其它临床学科的关系重症医学和其它临床学科的关系v互相促进、相得益彰v在疾病不同的发生发展阶段中起到的不同的作用v应保持交流互动，不要“闭关锁国”v实现共同发展谢谢!
