1、相关知识1 一.甲型肝炎病原学1.形态结构与分子生物学小RNA病毒科嗜肝病毒属 直径2732nm 无包膜，球形，由32个壳粒组成20面体对称球形颗粒 内含单股正链RNA，7500个左右核苷酸 2 负染后镜下可见病毒有实心和空心颗粒两种形态，实心者为完整病毒，具有传染性；空心者则无传染性，但具有抗原性。病毒表面有32个亚单位结构（称壳粒），每个亚单位具有4个多肽，分别为病毒蛋白VP1、VP2、VP3和VP 4，其中VP1基因主要为病毒核壳蛋白基因，含有产生中和抗体的抗原决定。3 根据病毒核苷酸序列分析，人类HAV分为四个基因型（、和型），人类HAV基因之间核苷酸异源性约为15%25%.尽管HAV
2、各基因型之间存在一定的核苷酸序列差异，但其抗原性相似，故HAV只有一个血清型和一个抗原抗体系统。HAV主要在肝细胞的胞浆内复制，释放进入胆汁，并随粪便排出体外。42.抵抗力 较一般肠道病毒抵抗力强 在淡水、海水、污水、水产品中存活数天至数月。HAV易通过食物和水在人群中传播。5化学消毒剂 抵抗力强于肠道病毒属病毒 余氯1015ppm 30min 3%福尔马林5min均可灭活 70%乙醇3min部分灭活 不耐受冷冻干燥，对紫外线敏感。63.动物模型和体外培养 动物模型 黑猩猩、狨猴及猕猴等灵长类动物易感，且可传代 细胞培养 HAV生长缓慢，接种后约需4周才可检出抗原7 二.传染源 感染甲肝病毒的
3、人。包括急性期病人、亚临床型感染者和隐性感染者。8 三.传播途径甲型肝炎主要经粪-口传播，常有以下几种方式：1、经水传播：这是引起甲肝暴发流行的主要传播方式，多发生于暴雨和雨季之后，患者的粪便、唾液、呕吐物等排泄物因雨水的冲刷污染来周围环境，尤其是水源。9在卫生条件比较差的农村，由于无自来水设施，人们多引用井水、河水或沟塘水，当身体抵抗力减弱又饮用被污染的水后，极易引起感染，并出现暴发流行。2、日常生活接触传播：这是甲肝最主要的传播方式。此种传播途径经常发生在卫生条件差，居住拥挤的地方。10 主要通过患者粪便污染的手、用具、餐具、玩具、衣服等，直接或间接经口传播，如在托儿所、幼儿园、学校和军队
4、中的发病。3、经食品传播：主要是食用了被污染的食物引起，特别是未经蒸煮就生吃的瓜果与蔬菜，或煮的半生半熟的贝壳类海产品如牡蛎、蚬子、哈蜊和毛蚶等。11 4、苍蝇和蟑螂也是传播本病的重要媒介。此外，患甲肝的饮食从业人员污染食物后也可以引起的暴发流行。12 三.甲型肝炎临床表现1.黄疸时期 起病急，有畏寒、发热、全身乏力、食欲不振、厌油、恶心、呕吐、腹痛、肝区痛、腹泻、尿色逐渐加深，至本期末程浓茶状。少数病例以发热、头痛、上呼吸道症状等为主要表现。本期持续1-21日，平均5-7日。13 2.黄疸期 自觉症状可有所好转，发热减退，但尿色继续加深，巩膜、皮肤出现黄染，约于2周内达高峰。可有大便颜色变浅
5、、皮肤骚痒、心动过缓等梗阻性黄疸表现。肝肿大至肋下1-3cm，有充实感，有压痛及叩击痛。部分病例有轻度脾肿大。本期持续2-6周。14 3.恢复期 黄疸逐渐退，症状减轻以至消失，肝、脾回缩，肝功能逐渐恢复正常。本期持续2周至4个月。15 四.甲型肝炎易感染人群 我国是甲型肝炎的高发地区，甲型肝炎病毒感染率很高。那么哪些人群易感染甲型肝炎呢？这是人们比较关心的一个问题，肝病专家说凡是未感染过甲型肝炎病毒的人和没有接种史的人群，无论是儿童还是成人均是易感者。16 甲型肝炎病毒感染者，会出现一系列症状体征，同时体内会产生抗甲型肝炎病毒的抗体，这种抗体可以持续存在多年，是人获得了较持久的免疫力，凡是体内
6、有相当水平抗体的正常人，对甲型肝炎病毒的侵袭就有抵抗力。17 甲肝病毒感染与社会经济状况及个人卫生习惯密切相关，所以在我国，15岁以下的儿童及青少年最容易患甲型肝炎，因为病后获得了持久的免疫力，至成年时，患甲型肝炎者减少，老年人更少。18 甲型肝炎一般来说预后很好，较易恢复，是一种自限性疾病。在托儿所和幼儿园中，感染甲型肝炎的儿童出现临床症状者不多，发生暴发性肝功能衰竭等症者更少。临床黄疸症状及病死率均随年龄增长而上升，儿童低于青壮年，更低于老年人。19 目前绝大多数学者认为，甲型肝炎少数病例虽可发生临床、生化指征的迁延复发，病理检查的慢性化，但不会成为慢性肝病。唯6个月以内的幼婴发生甲型肝炎
7、者病情较重，死亡率明显高于年长儿。有报道住院的半岁以内甲型肝炎占儿童甲型肝炎重型的70%,病死率约50%左右；另外老年人（60岁以上）的甲型肝炎患者发生重型和并发症的也多，病死率10%,但无论老幼，由甲型肝炎引起肝硬变者甚罕见。20 所以甲型肝炎流行时，这一年龄组的正常人群容易被感染而发病。因此应注射肝炎疫苗，以刺激产生 HAV-IgG抗体，来预防甲型肝炎的发生。21 五.诊 断 依 据 甲型肝炎病毒(HAV)是一种RNA病毒，属微小核糖核酸病毒科，是直径约27nm的球形颗粒，由32个壳微粒组成对称20面体核衣壳，内含线型单股RNA。HAV具有4个主要多肽，即VP1、VP2、VP3、VP4、其
8、中VP1与VP3为构成病毒壳蛋白的主要抗原多肽，诱生中和抗体。22 HAV在体外抵抗力较强，在-20条件下保存数年，其传染性不变，能耐受5630分钟的温度及PH3的酸度；加热煮沸(100)5分钟或干热16020分钟，紫外线照射1小时，氯1mg/L30分钟或甲醛(1：4000)3772小时均可使之灭活。23 实验动物中猴与黑猩猩均易感，且可传代。体外细胞培养已成功，可在人及猴的某些细胞株中生长，增殖和传代。24 HAV存在于患者的血液、粪便及肝胞浆中。感染后血清中抗-HAV igM抗体很快出现，在2周左右达高峰。然后逐渐下降，在8周之内消失，是HAV近期感染的血清学证据；抗-HAV IgG抗体产
9、生较晚，在恢复期达高峰，可持久存在，具有保护性。25六.甲型肝炎的流行病学 一般认为本病无慢性甲肝病毒携带者，但近年发现急性甲型肝炎有迁延不愈者。1988年上海甲型肝炎流行后期，有1.5%18.5%呈慢性病程。26 本病在农村10岁的儿童约80%已感染HAV，而一些大城市10岁儿童仅15%具有对HAV的免疫力，感染HAV的年龄后移，故成人甲型肝炎发病日渐增多。27 中国的甲型肝炎流行情况仍然十分严峻，是甲肝的高发区。根据1992年全国29个省、自治区和直辖市病毒性肝炎血清流行病学调查结果：中国人群的甲肝平均感染率达80.9%，以农村高于城市（84.1%：76.3%）。农村15岁以下，城市25岁
10、以下青少年仍是最易患甲型肝炎的人群。28 1993年-2001年间疾病监测中“全国乙类传染病疫情动态情况简介”提供的数据显示：中国平均每年24万人罹患甲型肝炎，发病率高达21.4/10万。专家估计实际情况远高于统计数字，每年病毒性肝炎的患者可能为240万，而甲型肝炎就占一一半左右，达120万/年。29 我国人群甲肝抗体流行率总体上约为80，但在大城市和发达的江浙皖沪等地，人群易感者正逐年增加，有暴发流行的可能，这种危险将长期存在。30 七.甲型肝炎预防措施1、从根本上说，应发展经济，提高人民的物质文化生活水平，改善居住条件，普及卫生常识，搞好环境及个人卫生。2、管理好传染源，早期发现患者，特别是在甲肝流行区，不仅隔离现症患者，更重要的是早期发现并隔离现症控制周围的隐性感染者。31 3、切断传播途径，是预防本病的重要环节，加强饮食、水源及粪便的管理，养成良好的卫生习惯，饭前便后洗手，共用餐具消毒，最好实行分餐，生食与熟食切菜板、刀具和贮藏容器均应严格分开，防止污染。4、保护易感染者，包括被动免疫和主动免疫两种方式。32 A、被动免疫：对家庭内密切接触者，尤其是婴幼儿，应于接触后一周内肌肉注射甲肝疫苗，有一定预防作用。B、主动免疫：甲肝减毒活疫苗及灭活疫苗已研制成功，动物实验和人体应用，证明能产生保护性抗体，可以广泛应用。33.34
