1、第八章 酸碱平衡紊乱第八章 酸碱平衡紊乱第八章 酸碱平衡紊乱 患者，女性，患者，女性，5656岁，患糖尿病岁，患糖尿病1010余年，呈昏迷状态入余年，呈昏迷状态入院。血液生化检查：血糖院。血液生化检查：血糖11mmol/L11mmol/L，pH=7.26pH=7.26，PaCOPaCO2 2=34=34 mmHgmmHg，AB=12mmol/LAB=12mmol/L，SB=14mmol/LSB=14mmol/L，BE=-8mmol/LBE=-8mmol/L，NaNa+=140mmol/L,K=140mmol/L,K+=4.5mmol/L=4.5mmol/L，ClCl-=104mmol/L=10
2、4mmol/L，HCOHCO3 3-=21mmol/L=21mmol/L。入院后经积极抢救治疗，患者神志。入院后经积极抢救治疗，患者神志恢复清醒，复查血液生化指标恢复正常。恢复清醒，复查血液生化指标恢复正常。思考：该患者发生了何种酸碱平衡紊乱？原因和机制思考：该患者发生了何种酸碱平衡紊乱？原因和机制是什么？机体有哪些代偿调节方式？是什么？机体有哪些代偿调节方式？临床病例临床病例第八章 酸碱平衡紊乱第一节第一节 酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节 第二节第二节 反映酸碱平衡的常用指标及其意义反映酸碱平衡的常用指标及其意义第三节第三节 单纯性酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡紊乱第八章 酸碱平衡紊乱第一节第一节
3、 酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节酸碱平衡紊乱概念机体酸碱来源酸碱平衡的调节正常正常pHpH值为值为7.357.357.457.45酸碱度稳酸碱度稳定性破坏定性破坏原原因因酸碱负荷异常酸碱负荷异常调节机制障碍调节机制障碍第八章 酸碱平衡紊乱机体酸碱来源机体酸碱来源机体代谢和食物产生酸挥发酸固定酸碱有机或无机酸盐氨肺肺COCO2 2 H2CO3非挥发酸非挥发酸肾肾 能与酸（H+）结合 释放H+肾第八章 酸碱平衡紊乱进食进食 C C内和内和C C外缓冲外缓冲 CO CO2 2H H2 2COCO3 3 非挥发非挥发性酸性酸 呼吸呼吸调节调节 肾肾调节调节 消化消化 吸收吸收 C C内代谢内代谢 酸碱的
4、生成、缓冲与调节酸碱的生成、缓冲与调节 排出排出(与尿液与尿液缓冲碱结合缓冲碱结合)CO2第八章 酸碱平衡紊乱一、血液缓冲系统的调节一、血液缓冲系统的调节v缓冲系统HCO3-H2CO3Hb-HHbHbO2-HHbO2Pr-HPrHPO42-H2PO4-v缓冲作用H2PO4-H+HPO42-缓冲系统对H+浓度的调节作用第八章 酸碱平衡紊乱二、肺对酸碱平衡的调节二、肺对酸碱平衡的调节+H2CO3 H2O CO2呼吸排出H+HCO3-通过控制CO2的排出量调节H2CO3浓度第八章 酸碱平衡紊乱三、肾对酸碱平衡的调节三、肾对酸碱平衡的调节通过排酸保碱作用调节HCO-3浓度v泌H+和重吸收 HCO3-v
5、缓冲盐的酸化作用v泌氨作用第八章 酸碱平衡紊乱近端肾小管泌近端肾小管泌H H+和重吸收和重吸收 HCOHCO3 3-毛细血管毛细血管上皮细胞上皮细胞肾小管腔肾小管腔HCOHCO3 3-H H2 2O OCOCO2 2HCOHCO3 3-H H+NaNa+H H2 2COCO3 3H+H H2 2O+COO+CO2 2NaNa+H2CO3CACA第八章 酸碱平衡紊乱远端肾小管泌远端肾小管泌H H+和重吸收和重吸收 HCOHCO3 3-毛细血管毛细血管上皮细胞上皮细胞肾小管腔肾小管腔HCOHCO3 3-NaNa+H H2 2COCO3 3H+H H2 2O+COO+CO2 2CACAH H+HPO
6、HPO4 42-2-H H2 2POPO4 4-酸酸化化第八章 酸碱平衡紊乱毛细血管毛细血管上皮细胞上皮细胞肾小管腔肾小管腔H H2 2O+COO+CO2 2H H+H H2 2COCO3 3HCOHCO3 3-H H+谷氨酰胺谷氨酰胺NHNH3 3NHNH4 4+NHNH3 3NHNH3 3NaNa+NHNH4 4+NaNa+肾小管的泌氨肾小管的泌氨(铵铵)作用作用CACA第八章 酸碱平衡紊乱四、组织细胞对酸碱平衡的调节四、组织细胞对酸碱平衡的调节 酸中毒时，细胞外液H+增加，则细胞外H+与细胞内K+和Na+进行交换，H+入胞、K+和Na+出胞，以维持细胞内外电荷平衡。碱中毒时则相反，H+出
7、胞、K+和Na+入胞。离子交换的发生一方面均衡了细胞外液H+浓度，调节了pH，但同时也会引起血钾的异常，酸中毒时血钾增高，碱中毒时血钾降低。第八章 酸碱平衡紊乱酸碱平衡调节机构及其调节作用和特点酸碱平衡调节机构及其调节作用和特点缓冲系统肺肾调节机制发生时间缓冲对两组分酸碱转化呼出CO2泌H+重吸收HCO3-调节作用维持 H+浓 度维持 H2CO3浓 度维持 HCO3-浓 度立即数分钟数小时第八章 酸碱平衡紊乱第二节第二节 反映酸碱平衡的常用指标及其意义反映酸碱平衡的常用指标及其意义1.血液pH值（pH）2.动脉血二氧化碳分压（PaCO2）3.标准碳酸氢盐(SB)、实际碳酸氢盐(AB)4.缓冲碱
8、（BB）5.碱剩余(BE)6.阴离子间隙（AG）第八章 酸碱平衡紊乱1.1.血液血液pHpH7.357.45（动脉血）降低：酸中毒升高：碱中毒正常：代偿性某些混合型无紊乱意 义正常值?第八章 酸碱平衡紊乱2.PaCO2.PaCO2 2物理溶解的CO2分子产生的张力40mmHg (3346)反映呼吸性因素增高:CO2 潴留 见于呼酸或代偿后的代碱降低:CO2 不足 见于呼碱或代偿后的代酸 意 义正常值第八章 酸碱平衡紊乱3.SB 3.SB 和和 ABAB SB:标准条件下测定的动脉血浆HCO-3 排除呼吸性因素影响只反映代谢性因素未排除呼吸性因素影响受呼吸和代谢两因素影响AB:实际条件下测定的动
9、脉血浆HCO-3 第八章 酸碱平衡紊乱意 义正常值AB=SB 24 mmol/L(2227)AB、SB均降低，代酸或代偿后呼碱。ABSB，CO2潴留，呼酸或代偿后代碱；ABSB，CO2排出过多，呼碱或代偿后代酸；AB、SB均升高，代碱或代偿后呼酸；第八章 酸碱平衡紊乱4.BB4.BB血液中一切具有缓冲作用的负离子碱的总和。反映代谢性因素的指标；BB降低，见于代谢性酸中毒BB升高，见于代谢性碱中毒第八章 酸碱平衡紊乱5.BE5.BE在标准条件下，用酸或碱将1L全血或血浆滴定至pH=7.4时所用酸或碱的量。如需用酸滴定，见于代谢性碱中毒；如需用碱滴定，见于代谢性酸中毒；第八章 酸碱平衡紊乱7.AG
10、7.AGUAUA与与UCUC之差之差ClCl-UCUCUAUA可测定的可测定的 阳离子阳离子可测定的可测定的 阴离子阴离子未测定的未测定的 阴离子阴离子未测定的未测定的 阳离子阳离子Na+AG第八章 酸碱平衡紊乱AGAG：固定酸：固定酸 (代酸：代酸：16)16)意意 义义正常值正常值AG=NaAG=Na+(HCO(HCO-3 3+Cl+Cl-)=140 (24+104)=140 (24+104)=12mmol/L(1014)=12mmol/L(1014)AGAGNa+HCO3 Cl第八章 酸碱平衡紊乱HCO3-H2CO3（PaCO2）pH（SB）AB？第八章 酸碱平衡紊乱第三节第三节 单纯性
11、酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡紊乱特特 征征血浆血浆 HCO HCO3 3-原发性原发性减少减少一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒HCOHCO3 3-H H2 2COCO3 3pH pH 第八章 酸碱平衡紊乱NaNa+HCOHCO-3 3AGAGClCl-正常正常HCOHCO-3 3AGAGNaNa+ClCl-AGAG增大型增大型HCOHCO-3 3AGAGNaNa+ClCl-AGAG正常型正常型根据根据AGAG变化分为两型变化分为两型第八章 酸碱平衡紊乱原因与机制原因与机制AGAG增大型代酸增大型代酸固定酸固定酸增加所致增加所致1.乳酸酸中毒乳酸酸中毒 休克、心衰、缺氧休克、心衰、缺氧2.酮症酸中
12、毒酮症酸中毒 糖尿病、饥饿、酒精中毒糖尿病、饥饿、酒精中毒3.水杨酸中毒水杨酸中毒 阿司匹林阿司匹林4.肾功能衰竭肾功能衰竭固定酸固定酸 固定酸根固定酸根（负离子）（负离子）H+HCO-3消耗消耗HCO-3 HCO-3AGNa+Cl-AG增大型增大型第八章 酸碱平衡紊乱HCOHCO3 3-丢失所致丢失所致1.消化道丢失消化道丢失 HCO3-原因与机制原因与机制AGAG正常型代酸正常型代酸见于见于:严重腹泻严重腹泻 肠引流术肠引流术 肠瘘管等肠瘘管等第八章 酸碱平衡紊乱HCOHCO3 3-丢失所致丢失所致1.1.消化道丢失消化道丢失 HCOHCO3 3-2.2.肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒原因与
13、机制原因与机制AGAG正常型代酸正常型代酸第八章 酸碱平衡紊乱HCOHCO3 3-丢失所致丢失所致1.1.消化道丢失消化道丢失 HCOHCO3 3-2.2.肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒原因与机制原因与机制AGAG正常型代酸正常型代酸3.碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂乙酰乙酰唑胺唑胺抑制抑制CA活性活性肾小管泌肾小管泌H+H+和和重吸收重吸收 HCO3-HCO3-第八章 酸碱平衡紊乱HCOHCO3 3-丢失所致丢失所致1.1.消化道丢失消化道丢失 HCOHCO3 3-2.2.肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒原因与机制原因与机制AGAG正常型代酸正常型代酸3.3.碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂4.4.成酸
14、性药物摄入过多成酸性药物摄入过多5.5.高钾血症高钾血症氯化铵等氯化铵等第八章 酸碱平衡紊乱高高K K血症时尿液？血症时尿液？毛细血管毛细血管上皮细胞上皮细胞肾小管腔肾小管腔NaNa+HCOHCO3 3-H H+H H+H H2 2COCO3 3H+第八章 酸碱平衡紊乱毛细血管毛细血管上皮细胞上皮细胞肾小管腔肾小管腔HCOHCO3 3-H H+K K+K K+K K+K K+K K+代酸代酸 NaNa+H H2 2COCO3 3K+高高K K血症时尿液？血症时尿液？第八章 酸碱平衡紊乱高高K K血症时尿液？血症时尿液？毛细血管毛细血管上皮细胞上皮细胞肾小管腔肾小管腔HCOHCO3 3-碱性碱性
15、 H H+K K+K K+K K+K+代酸代酸 K K+K K+NaNa+第八章 酸碱平衡紊乱机体的代偿调节机体的代偿调节1.1.细胞外缓冲细胞外缓冲2.2.肺的代偿调节肺的代偿调节H H+HCO+HCO-3 3 H H2 2COCO3 3结果：结果：HCOHCO-3 3 H H+呼吸加深加快呼吸加深加快第八章 酸碱平衡紊乱机体的代偿调节机体的代偿调节1.1.细胞外缓冲细胞外缓冲H H+HCO+HCO-3 3 H H2 2COCO3 32.2.肺的代偿调节肺的代偿调节结果：结果：HCOHCO-3 3 H H+呼吸加深加快呼吸加深加快结果：结果：HCOHCO-3 3H H2 2COCO3 3CO
16、CO2 2H H2 2O+O+COCO2 2H H2 2COCO3 3第八章 酸碱平衡紊乱3.3.细胞内缓冲细胞内缓冲H H+H H+Hb+Hb-HHbHHbK K+结果结果:H H+浓度回降浓度回降,高钾血症高钾血症4.4.肾的代偿调节肾的代偿调节排酸保碱加强排酸保碱加强结果结果：HCOHCO-3 3H H2 2COCO3 3机体的代偿调节机体的代偿调节泌氨泌氨(铵铵)第八章 酸碱平衡紊乱1.1.心血管系统心血管系统v心律失常心律失常v心肌收缩力心肌收缩力 对机体的影响对机体的影响v血压降低血压降低 血管对儿茶酚胺反应性降低血管对儿茶酚胺反应性降低代酸代酸高钾血症高钾血症心律失常心律失常H
17、H+阻断肾上腺素作用阻断肾上腺素作用抑制兴奋收缩偶联抑制兴奋收缩偶联高钾血症高钾血症心收缩心收缩力降低力降低第八章 酸碱平衡紊乱2.CNS2.CNSv ATP ATP生成减少生成减少v -氨基丁酸生成增多氨基丁酸生成增多1.1.心血管系统心血管系统对机体的影响对机体的影响生物氧化酶活性受抑制生物氧化酶活性受抑制谷氨酸脱羧酶活性增高谷氨酸脱羧酶活性增高CNSCNS功能抑制功能抑制第八章 酸碱平衡紊乱防治原则防治原则 n 防治原发病防治原发病n 补充碱性药物补充碱性药物n 纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱第八章 酸碱平衡紊乱特征特征血浆血浆 H H2 2COCO3 3 原发性原发性增高增高HC
18、OHCO3 3-H H2 2COCO3 3pH pH 第八章 酸碱平衡紊乱原因和机制原因和机制COCO2 2潴留潴留肺通气肺通气 第八章 酸碱平衡紊乱细胞外缓冲弱细胞外缓冲弱机体的代偿调节机体的代偿调节肺的代偿调节肺的代偿调节？呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒第八章 酸碱平衡紊乱细胞内缓冲细胞内缓冲急性呼酸急性呼酸机体的代偿调节机体的代偿调节结果：结果：H代偿有限代偿有限H常为失代偿性常为失代偿性?第八章 酸碱平衡紊乱H可为代偿性可为代偿性结果结果：H可有效代偿可有效代偿肾代偿调节肾代偿调节慢性呼酸慢性呼酸细胞内缓冲细胞内缓冲急性呼酸急性呼酸机体的代偿调节机体的代偿调节排酸保碱排酸保碱加强加强第八章
19、酸碱平衡紊乱脑脑与代酸相同与代酸相同HCNSCNS改变更明显改变更明显COCO2 2 麻醉麻醉vCOCO2 2 直接扩张脑血管直接扩张脑血管v脑细胞酸中毒更严重脑细胞酸中毒更严重COCO2 2COCO2 2 HCOHCO3 3-对机体的影响对机体的影响pHpH第八章 酸碱平衡紊乱特征特征血浆血浆 HCO HCO-3 3 原发性原发性增高增高代谢性碱中毒代谢性碱中毒第八章 酸碱平衡紊乱1.H1.H+丢失丢失v剧烈呕吐剧烈呕吐原因和机制原因和机制第八章 酸碱平衡紊乱剧烈呕吐剧烈呕吐H H+丢失丢失HCOHCO-3 3 代谢性碱中毒代谢性碱中毒醛固酮醛固酮低低ClCl-、K K+第八章 酸碱平衡紊乱
20、v 应用利尿剂应用利尿剂利利尿尿剂剂 抑制髓袢抑制髓袢ClCl和和NaNa+重吸收重吸收远端小远端小管管NaNa+H H+-Na-Na+K K+-Na-Na+排排H H+和重吸和重吸收收HCOHCO-3 3 管液流速管液流速 致致H H+浓度浓度 第八章 酸碱平衡紊乱v 醛固酮过多醛固酮过多醛醛固固酮酮过过多多刺激刺激H H+-ATPATP酶泵酶泵排排H H+和重吸和重吸收收HCOHCO-3 3 H H+-Na-Na+K K+-Na-Na+原发性原发性继发性继发性第八章 酸碱平衡紊乱v 低氯血症低氯血症低低氯氯血血症症NaNa+与与ClCl-重吸收重吸收 H H+-ATP-ATP酶酶泵功能增强
21、泵功能增强排排H H+和重吸和重吸收收HCOHCO-3 3 H H+-Na-Na+K K+-Na-Na+第八章 酸碱平衡紊乱v 低钾血症低钾血症细胞内外细胞内外K K+-H-H+交换交换远端小管远端小管H H+-Na-Na+交换交换 细胞外细胞外H H+排排H H+和重吸和重吸收收HCOHCO-3 3 H H+K K+第八章 酸碱平衡紊乱1.H1.H+丢失丢失原因和机制原因和机制2.HCO2.HCO-3 3 摄入过多摄入过多v 碳酸氢盐摄入过多碳酸氢盐摄入过多 v 大量输注库存血大量输注库存血 第八章 酸碱平衡紊乱1.H1.H+丢失丢失2.HCO2.HCO-3 3 摄入过多摄入过多v碳酸氢盐摄
22、入过多 v大量输注库存血 v 呕吐v 应用利尿剂v 醛固酮过多v 低氯血症v 低钾血症原因和机制原因和机制第八章 酸碱平衡紊乱分类分类盐水反应性代碱盐水反应性代碱 盐水抵抗性代碱盐水抵抗性代碱 呕吐、利尿等引起有效循环血量不足和低氯呕吐、利尿等引起有效循环血量不足和低氯 醛固酮增多和低钾引起并维持代碱醛固酮增多和低钾引起并维持代碱第八章 酸碱平衡紊乱与代酸方式相同，但方向相反机体的代偿调节机体的代偿调节第八章 酸碱平衡紊乱1.CNS1.CNSvHbHb氧离曲线左移氧离曲线左移缺氧缺氧v -氨基丁酸减少氨基丁酸减少对机体的影响对机体的影响 谷氨酸脱羧酶活性降低谷氨酸脱羧酶活性降低 -氨基丁酸转氨
23、酶活性增高氨基丁酸转氨酶活性增高中枢神经系中枢神经系统兴奋症状统兴奋症状第八章 酸碱平衡紊乱2.2.神经肌肉系统神经肌肉系统*应激性增高，手足抽搦应激性增高，手足抽搦1.CNS1.CNSv 血血CaCa2+2+降低降低v -氨基丁酸减少氨基丁酸减少对机体的影响对机体的影响第八章 酸碱平衡紊乱2.2.神经肌肉系统神经肌肉系统1.CNS1.CNS3.3.低钾血症低钾血症对机体的影响对机体的影响第八章 酸碱平衡紊乱呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒特征血浆 H2CO3 原发性减少HCO3-H2CO3pH 第八章 酸碱平衡紊乱1.1.低氧血症低氧血症2.2.中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病原因和机制原因和机制3.3.药物刺激药物刺激4.4.精神因素精神因素5.5.高代谢状态高代谢状态6.6.呼吸机使用不当呼吸机使用不当第八章 酸碱平衡紊乱机体的代偿调节机体的代偿调节细胞内外细胞内外H H+-K-K+交换交换红细胞内外红细胞内外ClCl HCO HCO3 3-交换交换 细胞内细胞内H H+血浆中血浆中H H2 2COCO3 3和和ClCl-浓度浓度第八章 酸碱平衡紊乱对机体的影响对机体的影响与代谢性碱中毒相似第八章 酸碱平衡紊乱第八章 酸碱平衡紊乱谢谢！
