1、 病毒性肝炎 承德医学院临床学院承德医学院临床学院 张建华张建华 甲型肝炎甲型肝炎nHAV经口经口胃肠道胃肠道血流（病毒血症）血流（病毒血症）肝脏复制肝脏复制经胆汁排入肠道经胆汁排入肠道经粪便排出经粪便排出n免疫介导肝损免疫介导肝损qNK细胞细胞qCD8+T细胞细胞nHAV直接损伤肝细胞有关直接损伤肝细胞有关 杀伤肝细胞杀伤肝细胞 乙型肝炎乙型肝炎nHBV经皮肤黏膜经皮肤黏膜血流血流肝脏（及其他器官）肝脏（及其他器官）复制复制血流血流免疫系统（免疫系统（T/B淋巴细胞）淋巴细胞）细细胞胞/体液免疫体液免疫病毒清除病毒清除nHBV感染的自然病程复杂、多变感染的自然病程复杂、多变n临床类型：病原携
2、带状态、隐性感染、显性感临床类型：病原携带状态、隐性感染、显性感染（急性、慢性、淤胆型、重型、肝硬化）染（急性、慢性、淤胆型、重型、肝硬化）乙型肝炎乙型肝炎nHBV在体内的复制过程在体内的复制过程 n有一个逆转录过程：有一个逆转录过程：HBVDNA进入细进入细胞核形成共价闭合环状胞核形成共价闭合环状DNA（cccDNA），以），以cccDNA为模板合成为模板合成前基因组前基因组mRNA，前基因组，前基因组mRNA进进入胞浆作为模板合成负链入胞浆作为模板合成负链DNA，再以，再以负链负链DNA为模板合成正链为模板合成正链DNA，两者，两者形成完整的形成完整的HBV DNA。乙型肝炎乙型肝炎nHB
3、V损伤肝细胞的机理：损伤肝细胞的机理：n以细胞免疫介导的肝损伤为主，以细胞免疫介导的肝损伤为主，HBV本身无细胞本身无细胞致病性。致病性。n由于机体免疫反应不同，导致临床表现不同由于机体免疫反应不同，导致临床表现不同n围生期感染：易发生免疫耐受，无症状携带者围生期感染：易发生免疫耐受，无症状携带者n免疫功能正常：常表现为急性肝炎免疫功能正常：常表现为急性肝炎n免疫功能低下：常表现为慢性肝炎免疫功能低下：常表现为慢性肝炎n免疫功能亢进：常表现为重型肝炎免疫功能亢进：常表现为重型肝炎 乙型肝炎乙型肝炎n乙肝的肝外表现主要是免疫复合物引起乙肝的肝外表现主要是免疫复合物引起n乙肝慢性化：乙肝慢性化：免
4、疫耐受；免疫耐受；免疫抑制；免疫抑制；遗传因素遗传因素n慢性慢性HBsAg携带：携带：如婴幼儿时期感染，如婴幼儿时期感染，由于免疫耐受；由于免疫耐受；成年时期感染与遗传有成年时期感染与遗传有关关n乙肝后肝癌：乙肝后肝癌：HBV与人体染色体的整合；与人体染色体的整合；HBxAg有关；有关；原癌基因被激活，抑癌原癌基因被激活，抑癌基因被抑制基因被抑制 丙型肝炎丙型肝炎n自然史自然史：与HBV感染类似，自然病程复杂、感染类似，自然病程复杂、多变多变n临床类型：病原携带状态、隐性感染、显性感临床类型：病原携带状态、隐性感染、显性感染（急性、慢性、淤胆型、重型、肝硬化）染（急性、慢性、淤胆型、重型、肝硬
5、化）n急性病人病情轻，预后好急性病人病情轻，预后好n慢性化高，且与年龄、性别有关慢性化高，且与年龄、性别有关 丙型肝炎丙型肝炎n急性急性HCV感染：可能是感染：可能是HCV直接致病作用直接致病作用 n慢性慢性HCV感染：感染：q病毒的细胞毒作用病毒的细胞毒作用q免疫介导免疫介导n肝内以肝内以CD8+浸润为主（细胞免疫损伤）浸润为主（细胞免疫损伤）nHCV感染者有许多自身免疫性疾病的表现，且短期激素感染者有许多自身免疫性疾病的表现，且短期激素治疗可以降低转氨酶水平治疗可以降低转氨酶水平n细胞凋亡细胞凋亡 丙型肝炎丙型肝炎n极高的慢性率是极高的慢性率是HCV感染的一个明显特征感染的一个明显特征 H
6、CV的高度变异性的高度变异性 HCV对肝外细胞的泛嗜性对肝外细胞的泛嗜性 HCV在血中滴度低，免疫应答水平低，在血中滴度低，免疫应答水平低，易产生免疫耐受易产生免疫耐受n丙肝后肝癌：慢性化引起丙肝后肝癌：慢性化引起 丁型肝炎丁型肝炎nCD8+T细胞攻击细胞攻击n宿主免疫在肝细胞损伤过程中起重要作用宿主免疫在肝细胞损伤过程中起重要作用nHDV复制过程及其表达产物对肝细胞有直接复制过程及其表达产物对肝细胞有直接损伤作用，有待于进一步证实。损伤作用，有待于进一步证实。戊型肝炎戊型肝炎nHEV在体内的定位以及感染过程尚未完全弄清在体内的定位以及感染过程尚未完全弄清nHEV经口经口胃肠道胃肠道血流血流(
7、病毒血症病毒血症)肝脏肝脏复制复制排入血液和胆汁排入血液和胆汁经粪便排出经粪便排出n细胞免疫反应细胞免疫反应q细胞毒性细胞毒性T淋巴细胞（淋巴细胞（CTL）qNK细胞细胞病理解剖病理解剖 急性肝炎急性肝炎n全小叶性病变全小叶性病变q肝细胞肿胀、水样变性及气球样变肝细胞肿胀、水样变性及气球样变q嗜酸性变、凋亡小体形成嗜酸性变、凋亡小体形成q散在的点、灶状坏死散在的点、灶状坏死n窦库普弗细胞增生，窦内淋巴细胞、单核细胞增窦库普弗细胞增生，窦内淋巴细胞、单核细胞增多多n汇管区呈轻至中度炎症反应汇管区呈轻至中度炎症反应图图1 汇管区炎细胞浸润，向肝实质溢出。无界面炎症。汇管区炎细胞浸润，向肝实质溢出。
8、无界面炎症。图图2 肝细胞肿胀、气球样变，均匀分布。血窦细胞反应活跃。肝细胞、库普弗细胞胆色素沉肝细胞肿胀、气球样变，均匀分布。血窦细胞反应活跃。肝细胞、库普弗细胞胆色素沉积，毛细胆管淤胆。积，毛细胆管淤胆。图图3 腺泡带显著炎症坏死，腺泡内炎症活跃。腺泡带显著炎症坏死，腺泡内炎症活跃。图图4 终末肝小静脉周围炎症坏死，网状纤维支架塌陷。终末肝小静脉周围炎症坏死，网状纤维支架塌陷。慢性肝炎慢性肝炎n炎症坏死炎症坏死 q点、灶状坏死，融合坏死点、灶状坏死，融合坏死q碎屑坏死（碎屑坏死（PN）：分为轻、中、重度）：分为轻、中、重度 q桥接坏死（桥接坏死（BN）：分）：分3类类n汇管区汇管区-汇管区
9、（汇管区（P-P）BNn汇管区汇管区-小叶中央区（小叶中央区（P-C）BNn中央中央-中央（中央（C-C）BNn纤维化纤维化q分为分为14期（期（S14）表表 慢性肝炎病变的分级、分期慢性肝炎病变的分级、分期炎症活动度炎症活动度纤维化程度（纤维化程度（S）G汇管区及汇管区及周围周围小叶内小叶内S纤维化程度纤维化程度0无炎症无炎症无炎症无炎症0无无1汇管区炎汇管区炎症症变性及少数点，灶状坏变性及少数点，灶状坏死灶死灶1汇管区纤维化扩大，局限窦汇管区纤维化扩大，局限窦周及小叶内纤维化周及小叶内纤维化2轻度轻度PN变性，点、灶状坏死或变性，点、灶状坏死或嗜酸小体嗜酸小体2汇管区周围纤维化，纤维间汇管
10、区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留隔形成，小叶结构保留3中度中度PN变性、融合坏死或见变性、融合坏死或见BN3纤维间隔伴小叶结构紊乱，纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化无肝硬化4重度重度PNBN范围广，累及多个范围广，累及多个小叶（多小叶坏死）小叶（多小叶坏死）4早期肝硬化早期肝硬化根据炎症活动度及纤维化程度分别分为根据炎症活动度及纤维化程度分别分为14级（级（Grade，G）和）和14期（期（Stage，S）慢性肝炎的程度划分慢性肝炎的程度划分 n轻度慢性肝炎：轻度慢性肝炎：G1G12 2，S0S02 2n中度慢性肝炎：中度慢性肝炎：G3G3，S1S13 3n重度慢性肝炎：重度慢性肝炎：
11、G4G4，S2S24 4汇管区静脉分支 图图 慢性肝炎慢性肝炎（大量炎症细胞浸润，如中性粒细胞，淋巴细胞及浆细胞）（大量炎症细胞浸润，如中性粒细胞，淋巴细胞及浆细胞）胆管 重型肝炎重型肝炎(肝衰竭肝衰竭)n急性重型肝炎急性重型肝炎q一次性坏死，或亚大块性坏死，或桥接坏死一次性坏死，或亚大块性坏死，或桥接坏死q存活肝细胞的重度变性存活肝细胞的重度变性n亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎q肝细胞呈亚大块坏死，坏死面积小于肝细胞呈亚大块坏死，坏死面积小于1/2。q肝小叶周边可见肝细胞再生，形成再生结节，周围被增生胶肝小叶周边可见肝细胞再生，形成再生结节，周围被增生胶原纤维包绕。原纤维包绕。q小胆管增生和淤
12、胆小胆管增生和淤胆n慢性重型肝炎慢性重型肝炎q在慢性肝炎或肝硬化病变基础上出现亚大块或大块坏死，部在慢性肝炎或肝硬化病变基础上出现亚大块或大块坏死，部分病例可见桥接及碎屑状坏死分病例可见桥接及碎屑状坏死。图图 急性重型肝炎急性重型肝炎1.坏死带扩大，形成坏死带扩大，形成VP间的桥联坏死。间的桥联坏死。2.终末肝静脉周围的肝细胞坏死后，残存网状纤维支架塌陷。汇管区有少量固有的纤维组织终末肝静脉周围的肝细胞坏死后，残存网状纤维支架塌陷。汇管区有少量固有的纤维组织 12图图 亚急性重症肝炎亚急性重症肝炎（肝细胞肿胀、气球样变，腺胞小区域的融合性坏死和活跃的腺胞内炎症）（肝细胞肿胀、气球样变，腺胞小区
13、域的融合性坏死和活跃的腺胞内炎症）图图 慢性重型肝炎慢性重型肝炎（坏死区有许多红细胞及炎症细胞，小胆管增生，淤胆。存活的肝细胞萎缩、嗜酸性变，形成凋亡小体）（坏死区有许多红细胞及炎症细胞，小胆管增生，淤胆。存活的肝细胞萎缩、嗜酸性变，形成凋亡小体）肝硬化肝硬化 n活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症q纤维间隔内炎症纤维间隔内炎症q假小叶周围碎屑坏死假小叶周围碎屑坏死q再生结节内炎症病变再生结节内炎症病变n静止性肝硬化静止性肝硬化q假小叶周围边界清楚假小叶周围边界清楚q间隔内炎症细胞少间隔内炎症细胞少q结节内炎症轻结节内炎症轻肝纤维化肝纤维化图图 无肝硬化时的纤维间隔无肝
14、硬化时的纤维间隔图图 汇管区纤维化汇管区纤维化（胶原纤维从汇管区向外周肝细胞扩展并包绕。）（胶原纤维从汇管区向外周肝细胞扩展并包绕。）图图 肝硬化（大体照片）肝硬化（大体照片）图图 肝硬化（大体照片肝硬化（大体照片 小视野）小视野）图图 肝硬化（染色后低倍镜照片）肝硬化（染色后低倍镜照片）病理生理病理生理 黄疸黄疸n以肝细胞性黄疸为主以肝细胞性黄疸为主q肿胀的肝细胞压迫胆小管，胆小管内胆栓肿胀的肝细胞压迫胆小管，胆小管内胆栓形成、炎症细胞压迫肝内小胆管等均可导形成、炎症细胞压迫肝内小胆管等均可导致淤胆。致淤胆。q肝细胞膜通透性增加及胆红素的摄取、结肝细胞膜通透性增加及胆红素的摄取、结合、排泄等
15、功能障碍都可引起黄疸。合、排泄等功能障碍都可引起黄疸。肝性脑病肝性脑病n发病机理尚未完全阐明，目前认为是多种因素综发病机理尚未完全阐明，目前认为是多种因素综合作用的结果。合作用的结果。q血氨及其它毒性物质的潴积血氨及其它毒性物质的潴积 q氨基酸比例失调氨基酸比例失调q假性神经递质假说假性神经递质假说 q-氨基丁酸（氨基丁酸（GABA）n常见诱因常见诱因q上消化道出血、高蛋白饮食、感染、大量排钾利尿、上消化道出血、高蛋白饮食、感染、大量排钾利尿、放腹水、便秘和使用镇静剂等。放腹水、便秘和使用镇静剂等。出血出血 n肝脏合成凝血因子减少肝脏合成凝血因子减少n骨髓造血系统受到抑制骨髓造血系统受到抑制n
16、DIC及继发性纤溶及继发性纤溶n胃黏膜广泛的糜烂和溃疡胃黏膜广泛的糜烂和溃疡n门脉高压引起食管或胃底曲张静脉破裂门脉高压引起食管或胃底曲张静脉破裂 肝肾综合征肝肾综合征 n功能性肾衰功能性肾衰q肾血管痉挛肾血管痉挛q肾内血液分流肾内血液分流n诱因诱因q有消化管出血、过量利尿、大量放腹水、严有消化管出血、过量利尿、大量放腹水、严重感染、重感染、DIC、休克及应用损害肾脏的药物、休克及应用损害肾脏的药物等等 肝肺综合征肝肺综合征 n慢性病毒性肝炎和肝硬化患者可出现气促、慢性病毒性肝炎和肝硬化患者可出现气促、呼吸困难、肺水肿、间质性肺炎、盘状肺呼吸困难、肺水肿、间质性肺炎、盘状肺不张、胸腔积液和低氧
17、血症等病理和功能不张、胸腔积液和低氧血症等病理和功能改变，统称为肝肺综合征。改变，统称为肝肺综合征。n原因：肺内毛细管扩张，影响气体交换功原因：肺内毛细管扩张，影响气体交换功能。能。腹水腹水 n醛固酮分泌过多导致钠潴留醛固酮分泌过多导致钠潴留n利钠激素的减少导致钠潴留利钠激素的减少导致钠潴留n门脉高压门脉高压n低蛋白血症低蛋白血症n肝硬化结节压迫血窦，肝硬化结节压迫血窦，使肝淋巴液生成增多使肝淋巴液生成增多 继发感染继发感染 n机体免疫力减退机体免疫力减退n中性粒细胞功能异常中性粒细胞功能异常n血清补体、纤维连接蛋白、调理素等低下血清补体、纤维连接蛋白、调理素等低下n侵入性诊疗操作的增加侵入性
18、诊疗操作的增加n肠道微生态失调肠道微生态失调临床表现临床表现 潜伏期潜伏期 各型肝炎潜伏期各型肝炎潜伏期 甲型甲型 乙型乙型 丙型丙型 丁型丁型 戊戊 型型 范围（范围（d）1545 30180 15180 28140 1563_平均（平均（d）30 90 40 未定未定 42_ 急性肝炎急性肝炎n急性黄疸型肝炎：甲、戊型多见，总病程急性黄疸型肝炎：甲、戊型多见，总病程14个月个月q黄疸前期（平均黄疸前期（平均57d）：发热、疲乏、食欲下降、恶心、）：发热、疲乏、食欲下降、恶心、厌油、厌油、尿色加深尿色加深，转氨酶水平升高，转氨酶水平升高q黄疸期（黄疸期（26周）：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴有压
19、痛，浓周）：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴有压痛，浓茶样尿，转氨酶升高及血清胆红素升高茶样尿，转氨酶升高及血清胆红素升高 q恢复期（恢复期（12月）：黄疸渐退，症状消失，肝脾回缩，肝功月）：黄疸渐退，症状消失，肝脾回缩，肝功能复常能复常 n急性无黄疸型肝炎急性无黄疸型肝炎q起病较缓，无黄疸，其余症状与急性黄疸型起病较缓，无黄疸，其余症状与急性黄疸型的黄疸前期相似、但较轻。的黄疸前期相似、但较轻。q可发生于可发生于5型病毒性肝炎中的任何一种。型病毒性肝炎中的任何一种。q由于无黄疸而不易被发现，而发生率则高于由于无黄疸而不易被发现，而发生率则高于黄疸型，成为更重要的传染源。黄疸型，成为更重要的传染源。q
20、易转为慢性易转为慢性 各型特点各型特点 n甲、戊型甲、戊型常有发热，戊型黄疸前期长，病情常有发热，戊型黄疸前期长，病情较重，病程长，如妊娠期或较重，病程长，如妊娠期或HBV感染者患戊肝，感染者患戊肝，易发展为重肝，预后差，孕妇病死率高易发展为重肝，预后差，孕妇病死率高n乙型乙型部分有血清病样症状，大部分完全恢复部分有血清病样症状，大部分完全恢复n丙型丙型病情轻，多表现为无黄疸型肝炎，但易病情轻，多表现为无黄疸型肝炎，但易转为慢性转为慢性各型特点各型特点n急性丁型肝炎表现取决于急性丁型肝炎表现取决于HBV感染状态感染状态 如如HDV与与HBV同时感染，表现与急性乙肝同时感染，表现与急性乙肝相似，
21、预后良好，可见相似，预后良好，可见ALT双峰升高双峰升高 如如HDV与与HBV重叠感染，病情较重，病程重叠感染，病情较重，病程长，预后差长，预后差 慢性肝炎慢性肝炎n急性肝炎超过急性肝炎超过6个月，仍未痊愈；个月，仍未痊愈；n原有乙型、丙型、丁型肝炎或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg 携带史而因同一病原再次发病者；携带史而因同一病原再次发病者；n虽无肝炎病史或发病日期不明确，但虽无肝炎病史或发病日期不明确，但有慢性肝病体征、或实验室证据、或有慢性肝病体征、或实验室证据、或病理学证据；病理学证据；n慢性肝炎仅见于乙、丙、丁型肝炎慢性肝炎仅见于乙、丙、丁型肝炎 慢性肝炎慢性肝炎n慢性病毒性肝炎
22、的临床表现慢性病毒性肝炎的临床表现n活动期主要表现为：活动期主要表现为：乏力、倦怠、下肢酸软；乏力、倦怠、下肢酸软；纳差、腹胀、肝区隐痛等消化系症状；纳差、腹胀、肝区隐痛等消化系症状；可有可有黄疸、肝脾肿大黄疸、肝脾肿大；可有面色灰暗、肝掌、蜘可有面色灰暗、肝掌、蜘蛛痣（慢性肝炎体征）；蛛痣（慢性肝炎体征）；少数有肝外表现：皮少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎等；疹、关节痛、乙肝相关性肾炎等；化验：化验：ALT反复轻中度升高，球蛋白持续升高，严重者白反复轻中度升高，球蛋白持续升高，严重者白蛋白减少蛋白减少n为反映肝功能损害程度，慢性肝炎临床上可分为：为反映肝功能损害程度，慢性肝炎临床
23、上可分为：轻、中、重度。轻、中、重度。慢性肝炎慢性肝炎 n轻度慢性肝炎轻度慢性肝炎 q病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大。肿大、压痛、轻度脾肿大。q肝功能指标仅肝功能指标仅1或或2项轻度异常。项轻度异常。n中度慢性肝炎：中度慢性肝炎：居于轻度和重度之间居于轻度和重度之间 n重度慢性肝炎重度慢性肝炎q有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大，蜘蛛痣，进行性脾肿大，q肝功能持续或反复明显异常。肝功能持续或反复明显异常。重型肝炎重型肝炎（肝衰竭）（肝衰竭）各种肝炎病
24、毒均可引起，发生率低，占各种肝炎病毒均可引起，发生率低，占0.2%0.5%，病死率高。，病死率高。病因及诱因复杂病因及诱因复杂:重叠感染、妊娠、重叠感染、妊娠、HBV前前C区突变、过度疲劳、饮酒、应用肝损药物、合区突变、过度疲劳、饮酒、应用肝损药物、合并细菌感染等。并细菌感染等。重型肝炎重型肝炎（肝衰竭）（肝衰竭）u重型肝炎的临床特征性表现重型肝炎的临床特征性表现u症状：症状：极度乏力；极度乏力；消化道症状进行消化道症状进行 性加重，尤其出现频繁恶心、呕吐及顽固性加重，尤其出现频繁恶心、呕吐及顽固呃逆；呃逆；中毒性鼓肠中毒性鼓肠u体征：体征：黄疸迅速进行性加深（每天上升黄疸迅速进行性加深（每天
25、上升 17.1 mol/L或大于正常值或大于正常值10倍）；倍）；肺肝肺肝浊音界进行性缩小浊音界进行性缩小 重型肝炎重型肝炎（肝衰竭）（肝衰竭）u重型肝炎的临床特征性表现重型肝炎的临床特征性表现u并发症：并发症：出血倾向进行性加重，后期消出血倾向进行性加重，后期消 化道大出血；化道大出血；感染；感染；后期可出现肝肾后期可出现肝肾 综合征；综合征；可出现肝性脑病表现可出现肝性脑病表现u实验室检查：实验室检查：酶酶胆分离；胆分离；凝血酶原凝血酶原 时间明显延长，凝血酶原活动度时间明显延长，凝血酶原活动度40%。n急性肝衰竭急性肝衰竭（acute liver failure,ALF）：）：又称暴发型
26、肝炎又称暴发型肝炎（fulminant hepatitis）特征特征:发病多有诱因。起病急，发病发病多有诱因。起病急，发病2周内出现周内出现度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群。度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群。本型病死率高，病程不超过三周。本型病死率高，病程不超过三周。n分期：根据临床表现的严重程度，分期：根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性）肝衰竭急性（亚急性）肝衰竭分为早期、中期和晚期。分为早期、中期和晚期。n早期：早期：极度乏力，明显厌食、腹胀等严重消化道症状；极度乏力，明显厌食、腹胀等严重消化道症状；黄疸进行性加深（黄疸进行性加深（TB171mol
27、/L或每日上升或每日上升17.1mol/L）；）；有出血倾向，有出血倾向，30PTA40；未出现肝性脑病或明显腹水。未出现肝性脑病或明显腹水。n中期：中期：肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者：展，出现以下两条之一者：出现出现度以下肝性脑病和度以下肝性脑病和/或明显腹水；或明显腹水；出血倾向明显（出血点或瘀斑），出血倾向明显（出血点或瘀斑），且且20PTA30。图图 瘀斑（手）瘀斑（手）图图 瘀点（腹部）瘀点（腹部）淤胆型肝炎淤胆型肝炎 n亦称亦称毛细胆管炎型肝炎毛细胆管炎型肝炎。有梗阻性黄疸表现：皮肤瘙痒，大便颜色变浅有梗阻性黄疸表现：皮
28、肤瘙痒，大便颜色变浅巩膜、皮肤黄染重巩膜、皮肤黄染重消化道症状较轻消化道症状较轻肝脾肿大多见肝脾肿大多见肝功能检查血清总胆红素明显升高，以直接胆红肝功能检查血清总胆红素明显升高，以直接胆红素为主，素为主，-GT或或ALP等升高。等升高。ALT,AST升高不明升高不明显，显，PT无明显延长，无明显延长，PTA60。淤胆型肝炎淤胆型肝炎n急性淤胆型肝炎急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，但起病类似急性黄疸型肝炎，但症状轻。症状轻。n慢性淤胆型肝炎慢性淤胆型肝炎是在慢性肝炎或肝硬化基础上是在慢性肝炎或肝硬化基础上发生。发生。n应与肝外梗阻性黄疸鉴别。应与肝外梗阻性黄疸鉴别。肝炎肝硬化肝炎肝硬化 根
29、据肝脏炎症情况分为两型根据肝脏炎症情况分为两型n活动性肝硬化：活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现，常有有慢性肝炎活动的表现，常有转氨酶升高、白蛋白下降。转氨酶升高、白蛋白下降。n静止性肝硬化：静止性肝硬化：无肝脏炎症活动的表现，症状无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性。轻或无特异性。根据肝组织病理及临床表现分为两型根据肝组织病理及临床表现分为两型代偿性肝硬化代偿性肝硬化早期肝硬化，属早期肝硬化，属Child-Pugh A级级无明显肝功能衰竭表现无明显肝功能衰竭表现无腹水、肝性脑病或上消化道出血无腹水、肝性脑病或上消化道出血失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化中晚期肝硬化，属中晚期肝硬化，属Child
30、-Pugh B、C级级有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白35g/L，A/G1.0，胆红素，胆红素35 mol/L，凝血酶原活动度，凝血酶原活动度60%。有腹水、肝性脑病及上消化道出血有腹水、肝性脑病及上消化道出血 特殊人群的肝炎特殊人群的肝炎n小儿病毒性肝炎小儿病毒性肝炎q多为隐性感染多为隐性感染q急性肝炎多为急性甲型黄疸型，预后好急性肝炎多为急性甲型黄疸型，预后好q感染感染HBV后易成为后易成为HBsAg携带者携带者q小儿慢性肝炎以乙型和丙型多见，病情大多较轻。小儿慢性肝炎以乙型和丙型多见，病情大多较轻。n老年病毒性肝炎老年病毒性肝炎q老年急
31、性病毒性肝炎以戊型肝炎较多见。老年急性病毒性肝炎以戊型肝炎较多见。q慢性多见，黄疸发生率高，黄疸程度较深，慢性多见，黄疸发生率高，黄疸程度较深，持续时间较长。持续时间较长。q淤胆型较多见，合并症较多。淤胆型较多见，合并症较多。q重型肝炎比例高，病死率较高。重型肝炎比例高，病死率较高。n妊娠合并肝炎妊娠合并肝炎q病情较重，尤其以妊娠后期为严重病情较重，尤其以妊娠后期为严重q消化道症状较明显，产后大出血多见消化道症状较明显，产后大出血多见q较易发展为肝衰竭，病死率较高较易发展为肝衰竭，病死率较高q对胎儿有影响（早产、死胎、畸形）对胎儿有影响（早产、死胎、畸形）实验室检查实验室检查 肝功能检查肝功能
32、检查 n血清酶测定血清酶测定 qALT：反映肝细胞功能的最常用指标。：反映肝细胞功能的最常用指标。qAST：存在于线粒体中，意义与：存在于线粒体中，意义与ALT相同。相同。qALP：肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者及儿童可：肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者及儿童可明显升高。明显升高。q-GT：肝炎活动期时可升高，肝癌患者或胆管阻塞、：肝炎活动期时可升高，肝癌患者或胆管阻塞、药物性肝炎等患者中可显著升高。药物性肝炎等患者中可显著升高。qCHE：提示肝脏储备能力，肝功能有明显损害时可：提示肝脏储备能力，肝功能有明显损害时可下降。下降。n胆红素测定胆红素测定q黄疸型肝炎患者血清胆红素升高黄疸型肝炎患者血
33、清胆红素升高q重型肝炎患者血清总胆红素常超过重型肝炎患者血清总胆红素常超过171 mol/Lq血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度相关血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度相关n血清蛋白测定血清蛋白测定q慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时血清白蛋白浓度慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时血清白蛋白浓度下降下降q血清球蛋白浓度上升血清球蛋白浓度上升q白蛋白白蛋白/球蛋白（球蛋白（A/G）比例下降甚至倒置）比例下降甚至倒置nPT测定测定：PTA40%或或PT延长一倍以上时提示肝损害延长一倍以上时提示肝损害严重。严重。n血氨浓度测定血氨浓度测定：重型肝炎，肝性脑病患者可升高。：重型肝炎，肝性脑病患者可升高。
34、n肝纤维化指标肝纤维化指标qHA：敏感性较高。敏感性较高。qPC-：持续升高提示病情恶化并向肝硬化发展。持续升高提示病情恶化并向肝硬化发展。q-C：与肝纤维化形成的活动程度密切相关，但无特异性。与肝纤维化形成的活动程度密切相关，但无特异性。qLN：反映肝纤维化的进展与严重程度，在慢性肝炎、肝硬化及反映肝纤维化的进展与严重程度，在慢性肝炎、肝硬化及原发性肝癌时明显增高。原发性肝癌时明显增高。肝炎病毒标志物检查肝炎病毒标志物检查n甲型肝炎甲型肝炎q抗抗-HAV IgM：早期诊断早期诊断HAV感染的血清学指标，感染的血清学指标，阳性提示存在阳性提示存在HAV现症感染。现症感染。q抗抗-HAV IgG
35、：保护性抗体，阳性提示既往感染。保护性抗体，阳性提示既往感染。乙型肝炎乙型肝炎nHBsAg与抗与抗-HBs qHBsAg阳性表明存在现症阳性表明存在现症HBV感染。感染。qHBsAg阴性表明排除阴性表明排除HBV感染或有感染或有S基因突变株存在。基因突变株存在。q抗抗-HBs阳性表示对阳性表示对HBV有免疫力，见于乙肝恢复期、过有免疫力，见于乙肝恢复期、过去感染及乙肝疫苗接种后。去感染及乙肝疫苗接种后。q抗抗-HBs阴性说明对阴性说明对HBV易感。易感。nHBV感染后可出现感染后可出现HBsAg和抗和抗-HBs同时阴性，即同时阴性，即“窗口期窗口期”，此时，此时HBsAg已消失，抗已消失，抗-
36、HBs仍未产生。仍未产生。nHBeAg与抗与抗-HBe qHBeAg持续阳性表明存在持续阳性表明存在HBV活动性复制，提示传活动性复制，提示传染性较大，容易转为慢性。染性较大，容易转为慢性。q抗抗-HBe持续阳性持续阳性nHBV复制处于低水平，复制处于低水平，HBV DNA和宿主和宿主DNA整合。整合。n前前C区基因变异，不能形成区基因变异，不能形成HBeAg。nHBcAg与抗与抗-HBc qHBcAg常规方法不能检出，阳性表示血清中存在常规方法不能检出，阳性表示血清中存在Dane颗粒，颗粒，HBV处于复制状态，有传染性。处于复制状态，有传染性。q抗抗-HBc IgM高滴度提示高滴度提示HBV
37、有活动性复制，低滴有活动性复制，低滴度应注意假阳性。度应注意假阳性。q仅抗仅抗-HBc IgG阳性提示为过去感染或现在的低水阳性提示为过去感染或现在的低水平感染。平感染。nHBV DNAq病毒复制和传染性的直接指标。病毒复制和传染性的直接指标。q定量对于判断病毒复制程度、传染性大小、定量对于判断病毒复制程度、传染性大小、抗病毒药物疗效等有重要意义。抗病毒药物疗效等有重要意义。图图 肝细胞细胞质内大量肝细胞细胞质内大量HBsAg HBsAg（HBsAgHBsAg免疫组化染色免疫组化染色400400）图图 肝细胞核内大量肝细胞核内大量HBcAg HBcAg（HBcAg HBcAg 免疫组化染色免疫
38、组化染色400400）丙型肝炎丙型肝炎q抗抗-HCV是存在是存在HCV感染的标志。感染的标志。q抗抗-HCV IgM持续阳性，提示病毒持续复制，易转为慢持续阳性，提示病毒持续复制，易转为慢性。性。q抗抗-HCV IgG可长期存在。可长期存在。qHCV感染后感染后12周即可从血中检出周即可从血中检出HCV RNA，治愈后，治愈后则很快消失。则很快消失。丁型肝炎丁型肝炎nHDAg和抗和抗-HDVqHDAg、抗、抗-HDV IgM阳性有助于早期诊断。阳性有助于早期诊断。q持续高滴度的抗持续高滴度的抗-HDV IgG是识别慢性丁型肝炎的主要血清是识别慢性丁型肝炎的主要血清学标志。学标志。qHBV和和H
39、DV同时感染时，抗同时感染时，抗-HBc IgM和抗和抗-HDV同时阳性。同时阳性。q重叠感染重叠感染HBV和和HDV时，抗时，抗-HBc IgM阴性，抗阴性，抗-HDV阳性。阳性。nHDV RNA：阳性是：阳性是HDV复制的直接证据。复制的直接证据。戊型肝炎戊型肝炎q抗抗-HEV IgM和和抗抗-HEV IgG均可作为近期感均可作为近期感染染HEV的标志。的标志。q用用RT-PCR法检测粪便中的法检测粪便中的HEV RNA已获已获得成功，但尚未作为常规。得成功，但尚未作为常规。表表 肝炎病毒标记物肝炎病毒标记物 肝炎型别肝炎型别血清标记物血清标记物临床意义临床意义甲肝甲肝抗抗-HAV IgM
40、现症感染现症感染抗抗-HAV IgG既往感染，疫苗接种（保护性抗体）既往感染，疫苗接种（保护性抗体）乙肝乙肝HbsAg现症感染（急性现症感染（急性/慢性）慢性）抗抗-HBs既往感染，疫苗接种（保护性抗体）既往感染，疫苗接种（保护性抗体）抗抗-HBc IgM活动性复制（有传染性）活动性复制（有传染性）抗抗 HBc IgG低滴度既往感染，高滴度提示复制低滴度既往感染，高滴度提示复制HBeAg活动性复制（传染性大）活动性复制（传染性大）抗抗-HBe复制复制（持续阳性提示（持续阳性提示“整合整合”）HBV DNA活动性复制（有活动性复制（有Dane颗粒，传染性大）颗粒，传染性大）丙肝丙肝抗抗-HCV现
41、症感染现症感染/既往感染既往感染HCV RNA活动性复制（传染性标记）活动性复制（传染性标记）丁肝丁肝抗抗-HDV IgM/IgG似抗似抗-HBc IgM/IgG戊肝戊肝抗抗-HEV IgM现症感染现症感染抗抗-HEV IgG现症感染现症感染/近期感染近期感染 肝活体组织检查肝活体组织检查n急性肝炎以炎症、变性、坏死为主。急性肝炎以炎症、变性、坏死为主。n慢性肝炎除了炎症、坏死外，有不同程度的慢性肝炎除了炎症、坏死外，有不同程度的纤维化，甚至发展为肝硬化。纤维化，甚至发展为肝硬化。n肝活检检查能准确判断慢性肝炎患者所处的肝活检检查能准确判断慢性肝炎患者所处的病变阶段及预后。同时可进行原位杂交和
42、原病变阶段及预后。同时可进行原位杂交和原位位PCR确定病原及病毒复制状态。确定病原及病毒复制状态。其他实验室检查其他实验室检查n血常规检查血常规检查q急性肝炎初期白细胞正常或略高，黄疸期白细胞减少，淋急性肝炎初期白细胞正常或略高，黄疸期白细胞减少，淋巴细胞相对增多，偶可见异型淋巴细胞。巴细胞相对增多，偶可见异型淋巴细胞。q肝炎肝硬化伴脾功能亢进时可有三系减少。肝炎肝硬化伴脾功能亢进时可有三系减少。n尿常规检查尿常规检查q尿胆红素和尿胆原测定：肝细胞性黄疸时两者均阳性，梗尿胆红素和尿胆原测定：肝细胞性黄疸时两者均阳性，梗阻性黄疸以前者为主，溶血性黄疸以后者为主。阻性黄疸以前者为主，溶血性黄疸以后
43、者为主。q深度黄疸或发热患者，尿中可出现蛋白质、红细胞、白细深度黄疸或发热患者，尿中可出现蛋白质、红细胞、白细胞或管型。胞或管型。n超声检查超声检查q动态地观察肝脾的形态、大小、血管分布情动态地观察肝脾的形态、大小、血管分布情况况q观察胆囊大小、形态，胆囊壁的厚薄观察胆囊大小、形态，胆囊壁的厚薄q探测有无腹水、有无肝硬化探测有无腹水、有无肝硬化q显示肝门部及后腹膜淋巴结是否肿大显示肝门部及后腹膜淋巴结是否肿大并并 发发 症症 急性肝炎急性肝炎n胆囊炎：胆囊炎：多由多由B超发现，常无临床表现。超发现，常无临床表现。n心电图异常：心电图异常：主要是节律、主要是节律、T波改变，均为波改变，均为一过性
44、，随肝炎的恢复而恢复。一过性，随肝炎的恢复而恢复。nHBV或或HCV相关性肾炎相关性肾炎。n急性丙肝则常有急性丙肝则常有自身免疫性损害自身免疫性损害。慢性肝炎慢性肝炎n消化系统消化系统：胆道炎症、胰腺炎、胃肠炎等。：胆道炎症、胰腺炎、胃肠炎等。n内分泌系统内分泌系统：糖尿病等。：糖尿病等。n血液系统：血液系统：再生障碍性贫血、溶血性贫血等。再生障碍性贫血、溶血性贫血等。n循环系统循环系统：心肌炎、结节性多动脉炎等。：心肌炎、结节性多动脉炎等。n泌尿系统泌尿系统：肾小球肾炎、肾小管酸中毒等。：肾小球肾炎、肾小管酸中毒等。n皮肤皮肤：过敏性紫癜等。：过敏性紫癜等。n肝硬化及肝细胞癌肝硬化及肝细胞癌
45、：在我国，乙型肝炎是肝硬化和肝：在我国，乙型肝炎是肝硬化和肝细胞癌的主要病因，其次为丙型肝炎。细胞癌的主要病因，其次为丙型肝炎。重型肝炎重型肝炎 n肝性脑病肝性脑病：不同程度的精神神经症状及体征。不同程度的精神神经症状及体征。n出血：出血：皮肤黏膜、消化道出血及颅内出血，以皮肤及消皮肤黏膜、消化道出血及颅内出血，以皮肤及消化道出血为常见。化道出血为常见。n肝肾综合征：肝肾综合征：少尿、无尿、氮质血症、电解质平衡失调少尿、无尿、氮质血症、电解质平衡失调等。等。n继发感染继发感染q菌血症、肺炎、腹膜炎等。菌血症、肺炎、腹膜炎等。q感染症状常不典型，血白细胞轻度增高。感染症状常不典型，血白细胞轻度增高。q自发性腹膜炎多见，仅半数患者有腹部压痛、反跳痛，腹水培自发性腹膜炎多见，仅半数患者有腹部压痛、反跳痛，腹水培养细菌阳性率较低。养细菌阳性率较低。n其他其他q电解质紊乱和酸碱平衡失调电解质紊乱和酸碱平衡失调q急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征q低血糖低血糖q心血管和血流动力学异常心血管和血流动力学异常q脑水肿脑水肿q多器官功能衰竭多器官功能衰竭 淤胆型肝炎淤胆型肝炎n 脂溶性维生素缺乏症脂溶性维生素缺乏症n 胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化
