1、病毒性心肌炎病毒性心肌炎viral myocarditis病毒性心肌炎病毒性心肌炎 海丰彭湃纪念医院海丰彭湃纪念医院 周超杰周超杰p 了解病毒性心肌炎的病因和发病机制了解病毒性心肌炎的病因和发病机制p 了解病毒性心肌炎的实验室和其他检查了解病毒性心肌炎的实验室和其他检查p 熟悉病毒性心肌炎的临床表现熟悉病毒性心肌炎的临床表现p 了解病毒性心肌炎诊断参考标准了解病毒性心肌炎诊断参考标准p 掌握病毒性心肌炎治疗要点及预后掌握病毒性心肌炎治疗要点及预后 教学要求教学要求分类：分类：定义：多种病毒所致的心肌局限性或弥漫性定义：多种病毒所致的心肌局限性或弥漫性非特异性炎性病变非特异性炎性病变 病毒性心肌
2、炎病毒性心肌炎范围局灶性弥漫性病程 急性期3个月内亚急性期3-12个月慢性期1年以上各种病毒都可引起心肌炎各种病毒都可引起心肌炎感染感染营养不良、酗酒、妊娠营养不良、酗酒、妊娠劳累、寒冷、缺氧劳累、寒冷、缺氧 病毒性心肌炎病毒性心肌炎肠肠 道道呼吸道呼吸道其其 他他柯萨奇病毒、孤儿病毒、脊灰炎病毒柯萨奇病毒、孤儿病毒、脊灰炎病毒流感病毒（流感病毒（A和和B型）、腮腺炎病毒型）、腮腺炎病毒风疹、疱疹、麻疹、肝炎、风疹、疱疹、麻疹、肝炎、HIV等等病因：病因：思考？思考？Cl引起病毒性心肌炎的病原体哪一种最常见:()lA.流感病毒lB.腮腺炎病毒lC.柯萨奇病毒lD.埃可病毒lE.腺病毒 病毒性心
3、肌炎l发病机制：发病机制：l病毒的直接作用，对心肌的损害。病毒的直接作用，对心肌的损害。l病毒介导的免疫损伤作用，主要是病毒介导的免疫损伤作用，主要是T细胞免疫。细胞免疫。l多种细胞因子和一氧化氮等介导的心肌损伤和微多种细胞因子和一氧化氮等介导的心肌损伤和微血管损伤。血管损伤。病毒性心肌炎病毒性心肌炎病理病理组织学特征：组织学特征：心肌细胞溶解心肌细胞溶解 间质增生水肿间质增生水肿 炎细胞浸润等炎细胞浸润等症状：症状：前驱感染：前驱感染：全身症状：全身症状：心脏受累：心脏受累：13周前，有上感或肠道感染史周前，有上感或肠道感染史心悸、胸闷、心前区隐痛、乏力、气急心悸、胸闷、心前区隐痛、乏力、气
4、急心衰、心源性休克、阿心衰、心源性休克、阿-斯、猝死等斯、猝死等90左右的病人以心律失常为主诉就诊左右的病人以心律失常为主诉就诊 病毒性心肌炎病毒性心肌炎临床表现临床表现体征：体征：视：颈静脉怒张视：颈静脉怒张触：肝肿大、水肿触：肝肿大、水肿叩：心脏增大叩：心脏增大听听：心率：与发热不平行的心动过速：心率：与发热不平行的心动过速 心律：各种心律失常，心律：各种心律失常，室早最常见室早最常见 心音：心尖部心音：心尖部S1，S3、S4，奔马律，奔马律 杂音：有时可闻及杂音：有时可闻及症状：症状：病毒性心肌炎病毒性心肌炎临床表现临床表现思考？思考？Dl病毒性心肌炎的常见体征：（）lA.心尖区收缩期杂
5、音lB.肺动脉区第二心音减弱lC.心包摩擦音lD.心尖区第一心音低钝和早搏lE.肝脾肿大 血常规：血常规：WBC 心肌酶谱：心肌酶谱：乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶LDH、心肌肌酸激酶心肌肌酸激酶CK、肌酸肌酸激酶同工酶激酶同工酶CK-MB升高升高肌钙蛋白肌钙蛋白T(cTnT)、肌钙蛋白肌钙蛋白(IcTnI)升高升高 CRP ESR 病毒学检查病毒学检查 病毒性心肌炎病毒性心肌炎实验室检查实验室检查病毒性心肌炎l病毒学检查病毒学检查:l相隔两周的两次血清相隔两周的两次血清CVB中和抗体滴度呈四倍或中和抗体滴度呈四倍或以上增高。或一次高达以上增高。或一次高达1:640，特异性，特异性CVB IgM 1:3
6、20以上。以上。l外周血白细胞肠道病毒核酸阳性。外周血白细胞肠道病毒核酸阳性。思考？思考？El病毒性心肌炎的病原学诊断最有价值的确诊依据是：（）lA.患者血液中分离到病毒lB.患者粪便中分离到病毒lC.从患者鼻咽冲洗物中分离到病毒lD.恢复期血清抗体滴度比急性期增高4倍以上lE.从患者的心包穿刺液中分离到病毒思考？思考？Dl下列哪一点不是病毒性心肌炎的主要临床表现：下列哪一点不是病毒性心肌炎的主要临床表现：（）lA.心功能不全lB.室性早搏成二联律lC.心脏扩大lD.发病前13周有病毒性上呼吸道感染lE.CK-MB升高病毒性心肌炎辅助检查辅助检查X线检查：心脏可轻、中度增大线检查：心脏可轻、中
7、度增大 透视下心脏搏动减弱透视下心脏搏动减弱心电图：常见心电图：常见ST-T改变和各种心律失常，室性心律失改变和各种心律失常，室性心律失常和房室传导阻滞，严重时有病理性常和房室传导阻滞，严重时有病理性Q波波超声心动图：心肌收缩及舒张功能异常超声心动图：心肌收缩及舒张功能异常，节段性或，节段性或弥漫性室壁运动减弱弥漫性室壁运动减弱 心脏扩大或附壁血栓心脏扩大或附壁血栓心肌活检：可确诊心肌活检：可确诊病毒性心肌炎lX-线改变：心脏可轻、中度增大心脏可轻、中度增大 透视下心脏搏动减弱透视下心脏搏动减弱心胸比例心胸比例l心胸比例不超过0.5，横位心者不超过0.52病毒性心肌炎l心电图：常见心电图：常见
8、ST-T改变和各种心律失常，室性心改变和各种心律失常，室性心律失常和房室传导阻滞，严重时有病理性律失常和房室传导阻滞，严重时有病理性Q波波思考？思考？ABCEl下列哪些心电图的改变能作为病毒性心肌炎的临床诊断依据：lA.窦房传导阻滞lB.多源室性早搏lC.室性并行早搏lD.窦性心动过速lE.二度房室传导阻滞病毒性心肌炎l超声心动图：心肌收缩及舒张功能异常超声心动图：心肌收缩及舒张功能异常，节段性，节段性或弥漫性室壁运动减弱，心肌变薄或附壁血栓或弥漫性室壁运动减弱，心肌变薄或附壁血栓 1.症状症状与与体征：感染后三周出现心脏表体征：感染后三周出现心脏表现现 2.心律失常或心电图心律失常或心电图改
9、变改变 3.心肌损伤心肌损伤的参考指标的参考指标4.病原学依据病原学依据 符合上述符合上述1、2、3中任何中任何2项，项，除外引起除外引起心肌心肌疾病疾病的其他原因的其他原因，如甲亢、冠心病、，如甲亢、冠心病、克山病等，临床上可诊断病毒性心肌炎。克山病等，临床上可诊断病毒性心肌炎。不能确诊者长期随访不能确诊者长期随访 病毒性心肌炎病毒性心肌炎诊断参考标准诊断参考标准 一般治疗：卧床休息一般治疗：卧床休息 给予易消化、富含维生素和蛋白质的饮食给予易消化、富含维生素和蛋白质的饮食 对症治疗：如抗心律失常、心衰、心源性休克等对症治疗：如抗心律失常、心衰、心源性休克等 抗病毒治疗：干扰素、板蓝根、大青
10、叶等抗病毒治疗：干扰素、板蓝根、大青叶等 调节细胞免疫功能：黄芪、胸腺素、转移因子等调节细胞免疫功能：黄芪、胸腺素、转移因子等 营养心肌：营养心肌：10-14天天 促进心肌炎症修复促进心肌炎症修复 病毒性心肌炎病毒性心肌炎治疗要点：无特效治疗治疗要点：无特效治疗 大多数经适当治疗能痊愈大多数经适当治疗能痊愈 无不适不必用药无不适不必用药 病程划分病程划分急性期：三个月，可因严重心律失常、急性心急性期：三个月，可因严重心律失常、急性心 衰和心源性休克而死亡衰和心源性休克而死亡恢复期：三个月至一年恢复期：三个月至一年慢性期：一年以上，可遗留心脏扩大、心功能慢性期：一年以上，可遗留心脏扩大、心功能
11、减退、心律失常及心电图异常减退、心律失常及心电图异常 病毒性心肌炎病毒性心肌炎预后预后病例分析病例分析 Bl患者男性，20岁，上呼吸道感染后2周出现心前区不适，胸闷，心悸，现突然出现烦躁不安，面色苍白，四肢湿冷，末端发绀,EKG提示各导联ST压低，T波低平和频发室早，诊断为病毒性心肌炎，现最有可能的并发症为：（）lA.频发室性早搏lB.心源性休克lC.充血性心力衰竭lD.高度房室传导阻滞lE.心脑综合征病例分析病例分析Cl患者女性，18岁，因胸闷、心悸、乏力就诊。心脏听诊心率130次/分，伴早搏3-5次/分。EKG示房性早搏，T波低平，经检查诊断病毒性心肌炎，治疗措施中下列哪项不正确：（）lA.急性期卧床休息3-4周，心脏扩大或心衰者卧床 休息3-6月lB.对有心衰者，洋地黄量宜偏小lC.急性早期病例加用肾上腺皮质激素lD.静脉点滴大剂量维生素clE.早期使用抗病毒药物作业题：作业题：l1.病毒性心肌炎的临床诊断依据是什么？l2.试述病毒性心肌炎的治疗原则及治疗新进展。病毒性心肌炎病毒性心肌炎
