1、1入院情况入院情况患者基本信息：患者基本信息：贾贾XXXX，男，男，5151岁。岁。主诉：主诉：主因主因“发热发热3 3天，咳嗽、咳痰天，咳嗽、咳痰1 1天天”于于2018-07-302018-07-30入院入院现病史：现病史：患者患者3 3天前劳累后出现发热，体温天前劳累后出现发热，体温38.538.5，伴肌肉酸痛，伴肌肉酸痛，无畏寒、寒战，无无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸痛、胸闷，自服咳嗽、咳痰，无胸痛、胸闷，自服藿香正气水藿香正气水2 2日无好转；日无好转；1 1天前出现咳嗽、咳少量黄白天前出现咳嗽、咳少量黄白粘痰，仍发热，粘痰，仍发热，Tmax39.5Tmax39.5，于外院查血常规
2、，于外院查血常规WBC12.49WBC12.4910109 9/L/L，N78.2N78.2%，L12.19L12.19%，胸片示，胸片示“左肺左肺中野斑片影中野斑片影”，考虑，考虑”肺炎肺炎”予头孢曲松予头孢曲松2g2g once once抗感抗感染及退热治疗，体温最低降至染及退热治疗，体温最低降至38.338.3，后体温再次升，后体温再次升高至高至3939，为求进一步诊治入院。，为求进一步诊治入院。2入院情况入院情况既往史：高脂血症、脂肪肝既往史：高脂血症、脂肪肝5 5年，发现甲状腺结节年，发现甲状腺结节1 1年年个人史及家族史：吸烟史个人史及家族史：吸烟史2020年，吸烟约年，吸烟约20
3、20支支/天；配偶天；配偶2020年前曾患年前曾患“肺结核肺结核”体格检查体格检查：T39.0T39.0，P106P106次次/分，分，R20R20次次/分，分，BP150BP150/85mmHg85mmHg，咽部轻度充血，左肺可闻及湿啰音，咽部轻度充血，左肺可闻及湿啰音3入院情况入院情况血气分析：血气分析：PH7.447，PCO231.2mmHg，PO276.5mmHg，SPO2 95.7%血常规：血常规：WBC 9.09109/L，N 76.8%，L10.2%，Hb 147g/L，PLT167109/L；血生化：血生化：K+3.46mmol/L，Na+129mmol/L，Cl-94mmol
4、/L。CRP 115mg/L，ESR 64mm/h，PCT 0.198ng/ml凝血功能：凝血功能：Fib7.76g/L，D-dimer0.96ug/ml冷凝集试验阴性，冷凝集试验阴性，抗衣原体抗体阴性抗衣原体抗体阴性胸部胸部CT：左上肺大片状高密度影：左上肺大片状高密度影45入院情况入院情况病例特点病例特点青年男性，急性起病青年男性，急性起病症状及体征：发热、咳嗽、咳痰；肺部湿啰音症状及体征：发热、咳嗽、咳痰；肺部湿啰音辅助检查：白细胞计数升高，中性粒细胞为主，胸辅助检查：白细胞计数升高，中性粒细胞为主，胸部影像学检查可见大片状渗出阴影部影像学检查可见大片状渗出阴影6诊断诊断初步诊断：初步诊
5、断：社区获得性肺炎社区获得性肺炎 非重症非重症（主要诊断）（主要诊断）高脂血症高脂血症 脂肪肝脂肪肝 甲状腺结节甲状腺结节75.5.动态评估动态评估CAPCAP经验性抗感染经验性抗感染效果效果4.4.合理安排病原学合理安排病原学检查，及时启动经检查，及时启动经验性抗感染治疗验性抗感染治疗2.2.评估评估CAPCAP病情病情的严重程度，选的严重程度，选择治疗场所择治疗场所1.1.判断判断CAPCAP诊诊断是否成立断是否成立CAPCAP的诊治思路的诊治思路2022-10-3083.3.推测推测CAPCAP可可能的病原体及能的病原体及耐药风险耐药风险6.6.治疗后随访，治疗后随访，健康宣教健康宣教诊
6、断依据诊断依据社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAPCAP）定义：是指在医院外）定义：是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。的肺炎。9诊断依据诊断依据CAPCAP诊断依据：诊断依据：1.1.社区发病，新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并社区发病，新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛、呼吸困难及咯血；出现脓性痰；伴或不伴胸痛、呼吸困难及咯血；2 2.发热；发热；3.3.肺实变体征和（或）湿性啰音；肺实变体
7、征和（或）湿性啰音；4.WBC4.WBC10 x1010 x109 9L L或或4x104x109 9L L，伴或不伴核左移；，伴或不伴核左移；5.5.胸部胸部X X线检查显示新出现的斑片状浸润性影、叶或段实变影、磨玻璃影线检查显示新出现的斑片状浸润性影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。符合以上符合以上1-41-4项中任何项中任何1 1项加第项加第5 5项；并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性项；并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺栓塞、肺嗜酸性
8、粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立症及肺血管炎等后，可建立CAPCAP的临床诊断。的临床诊断。该患者符合上述标准中的该患者符合上述标准中的1 1、2 2、3 3、4 4、5 5条，故诊断条，故诊断CAPCAP。102022-10-3011严重程度评分表严重程度评分表 CURB-65(C:CURB-65(C:意识障碍，意识障碍，U:U:尿素氮，尿素氮，R:R:呼吸，呼吸，B:B:血压，血压，6565：年龄：年龄)肺炎严重指数（肺炎严重指数（pneumonia severity Index,PSIpneumonia severity Index,PSI）严重程度评价严重程度评价CURB65CURB
9、65（每项（每项1 1分）分）C:C:意识障碍意识障碍 无无U:U:尿素氮尿素氮 7mmol7mmol/L/L无无R:R:呼吸呼吸3030次次/分分无无B:B:血压血压90/606565岁岁无无总分总分5 5分分0 0严重程度评价严重程度评价CURB-65CURB-65评分作为判断评分作为判断CAPCAP患者是否需要住院治疗的标准：患者是否需要住院治疗的标准：0-10-1分：原则上门诊治疗分：原则上门诊治疗2 2分：建议住院或在严格随访下的院外治疗分：建议住院或在严格随访下的院外治疗3-53-5分分：应住院治疗：应住院治疗12重症重症CAPCAP诊断标准诊断标准主要标准主要标准呼吸频率呼吸频率
10、30 30 次次/min/min；氧合指数氧合指数250mmHg250mmHg；多肺叶浸润；多肺叶浸润；意识障碍和（或）定向障碍；意识障碍和（或）定向障碍；血尿素氮血尿素氮7.14mmol7.14mmol/L/L；收缩压收缩压90mmHg90mmHg需要积极的液需要积极的液体复苏体复苏次要标准次要标准需要气管插管行机械通气；需要气管插管行机械通气；脓毒症休克积极液体复苏后脓毒症休克积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。仍需要血管活性药物治疗。符合符合1 1项主要标准或项主要标准或3 3项次要标准者可诊断为重症肺炎，有条件时收住项次要标准者可诊断为重症肺炎，有条件时收住ICUICU严重程度评价严
11、重程度评价2022-10-3013刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.2006;29(l):3-8.一项自一项自20032003年年-2004-2004年我国年我国7 7个城市个城市1212个研究中心，对个研究中心，对665665例例CAPCAP患者病原体监测结果，肺炎支原体和肺炎衣原患者病原体监测结果，肺炎支原体和肺炎衣原体所占比例已达体所占比例已达27.3%27.3%肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌肺炎链球菌社区呼吸道感染的主要致病菌为非典型病原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌社区呼吸道感染的主要致
12、病菌为非典型病原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌百分比百分比(%)(%)病原体判断病原体判断14治疗及疗效评估治疗及疗效评估并予对症退热、补液支持治疗并予对症退热、补液支持治疗莫西沙星对非典型病原体莫西沙星对非典型病原体/肺炎链球菌保持着强大的抗菌活性肺炎链球菌保持着强大的抗菌活性152022-10-302022-10-30治疗治疗后评后评价的价的内容内容 实验室检查：血常规、血生化、血气实验室检查：血常规、血生化、血气分析、分析、C C反应蛋白、降钙素原等反应蛋白、降钙素原等生命体征：一般情况、意识、体温、呼生命体征：一般情况、意识、体温、呼吸频率、心率和血压等吸频率、心率和血压等临床表现：呼吸
13、道及全身症状、体征临床表现：呼吸道及全身症状、体征胸部影像学：症状或体征持续存在胸部影像学：症状或体征持续存在或恶化时应复查或恶化时应复查X X线胸片或胸部线胸片或胸部CTCT微生物学指标：可重复进行微生物学微生物学指标：可重复进行微生物学检查，采用分子生物学和血清学方法检查，采用分子生物学和血清学方法1616治疗及疗效评估治疗及疗效评估 经过治疗，患者咳嗽、咳痰症状明显好转，左经过治疗，患者咳嗽、咳痰症状明显好转，左肺啰音消失肺啰音消失治疗及疗效评估治疗及疗效评估1718实验室检查实验室检查治疗及疗效评估治疗及疗效评估治疗前治疗前治疗后治疗后WBCWBC10109 9/L/L9.099.09
14、4.014.01NEUTNEUT%76.8%76.8%54.4%54.4%CRPmgCRPmg/L/L11511522.922.919治疗前治疗前治疗后治疗后20CAPCAP治疗后出院标准治疗后出院标准2022-10-30 诊断明确诊断明确 病情明显好转，体温正常超过病情明显好转，体温正常超过24h24h，且满足临床稳定，且满足临床稳定（体温体温37.837.8；心率心率100100次次/min;/min;呼吸频呼吸频率率2424次次/min;/min;收缩压收缩压90mmHg90mmHg;氧饱和度氧饱和度90%90%（或者动脉氧分压（或者动脉氧分压60mmHg60mmHg，吸入空气），吸入空气）可转为口服药物治疗可转为口服药物治疗 无需进一步处理的并发症无需进一步处理的并发症 无精神障碍无精神障碍21参考文献：参考文献：成人社区获得性肺炎诊断和治疗成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（指南（20172017年版）年版）22感谢各位老师的指导和关心！感谢各位老师的指导和关心！2022-10-3023
