1、 病历规范书写及管理门诊病历分类 门诊病历（纸质）门诊病历（电子）门诊手册病历基本要求基本要求指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。门
2、诊 病 历首页 基本情况：不漏项 身份证号：患者来源：因症就诊 转诊 追踪 因症推荐 接触者检查 健康检查 其他主主 诉诉 导致患者本次就诊时的主要症状及持续时间（一般少于20个字）。现病史现病史：主要描述本次出现症状，就诊前的求医及诊治经过。本次症状出现日期：年 月 日；为本次患病出现症状的日期。本次首诊日期：年 月 日 本次患病后第一次就诊的日期。本次就诊时症状：咳嗽 咳痰 咯血 胸痛 发热 乏力 食欲减退 盗汗 其他 既往结核病诊断和治疗情况既往结核病诊断和治疗情况 首次确诊日期：指第一次患结核病时确诊的日期。抗结核治疗史：本次结防机构登记前是否因患结核病而接受抗结核治疗。首次治疗日期：
3、指本次结防机构登记前因患结核病首次接受抗结核治疗的日期。累计用药量：H 天，R 天，S 天，E 天，Z 天 指既往因患结核病接受抗结核治疗累计使用的抗结核药物剂量。停止治疗原因：治愈（满疗程，医嘱停药）症状好转（自行停药）其他 在相应的项目上打“”。既往史既往史：卡介苗接种史、肝病史、肾病史：在相应的项目上打“”。与结核病患者的密切接触史：有 无 药物过敏史：有 无 利福平 填过敏药物的名称：体格检查体格检查 重点记录体重、心、肺、肝、肾情况。一般情况：体温（37）血压（120/80mmHg）脉搏(70次/分)呼吸(18 次/分)体重（55 kg）胸部检查：两肺未闻及干湿性啰音。两肺未闻及干湿
4、性啰音。心脏检查：心率心率70/分分，律齐，心脏各瓣膜未闻及病，律齐，心脏各瓣膜未闻及病理性杂音。理性杂音。肝脏检查：肝、脾肋下未触及。肝、脾肋下未触及。肾脏检查：双肾区无压痛及叩及痛。双肾区无压痛及叩及痛。结素试验（PPD）结素试验（PPD）结果：mm；试验日期：年 月 日 按照硬结以毫米为单位进行记录。X线检查结果：空洞：有 无 X线号：填X线检查的诊断结果。如“上/上”等。痰菌检查：痰涂片检查结果：阴性 1 2 3 4 未查及原因：痰培养检查结果：阴性 1 2 3 4 未查及原因：痰培养检查结果报告时间：年 月 日 药敏试验结果：H 耐药 敏感 污染 未做 R 耐药 敏感 污染 未做 E
5、 耐药 敏感 污染 未做 S 耐药 敏感 污染 未做 药敏试验结果报告时间：年 月 日在相应的项目上打“”。HIV抗体检测结果：已知阳性 新检测初筛阳性 新检测确认阳性 阴性 拒查 未提供 如果HIV阳性，最近一次CD4+细胞计数值：/mm3 报告时间：年 月 日 利福布定 已知阳性是指患者本次登记之前已知HIV阳性。新检测初筛阳性是指肺结核患者本次HIV初筛阳性，但因各种原因未能进行确认实验。拒查是指为肺结核患者提供HIV检测，但患者拒绝接受检测。未提供，是指本地区能够开展HIV检测但医生未向肺结核患者提供或者本地区不具备HIV检测条件。本次确诊日期：年 月 日 到本单位检查的确诊日期 诊断
6、分类：按照2001年国家结核病分类标准进行填写 原发性肺结核（简写为）；血行播散性肺结核（简写为）；继发性肺结核（简写为）结核性胸膜炎（简写为）；其他肺外结核（简写为）如果是单独的、型患者按各自分型填写；如果、并发、填写、并发或，只对初治的、型患者进行登记，复治的、型患者不进行登记。肺结核的记录方法为：病型部位，如“III”型两上肺结核写为：III上/上（分子为右肺，分母为左肺）。若有空洞，在病型部位的右上角打“”，如“上/上”。合并其他系统结核：无 有（结脑 淋巴 骨关节 泌尿生殖 消化系统 皮肤 多系统 其他)合并症：无 有（糖尿病 尘肺 精神病 其他)本次登记日期：年 月 日 到本单位确
7、诊后的登记日期。患者登记分类：新患者 复发 返回 初治失败 其他 新患者：从未应用过抗结核药物治疗或应用抗结核药物化疗不足一个月（因其他疾病应用抗结核药物治疗除外）或首次进行标准化疗方案规律用药而未满疗程，并从未在结防机构登记过的肺结核患者。复发：指过去有明确的结核病史，完成规定的化疗疗程后医生认为已治愈，现在痰涂片又出现阳性的肺结核患者。返回：指结防机构确诊的患者治疗1个月，中断治疗个月后再次到结防机构接受治疗的患者。初治失败：新涂阳患者治疗第5个月末或疗程结束时，痰涂片检查阳性的患者。其他：除项以外的患者。治疗情况治疗情况：本次治疗日期：年 月 日 治疗分类：初治 复治 抗结核药物费用支付
8、方式：免费 自费 其他（公费、社保等）治疗管理方式全程督导 强化期督导 全程管理 全程督导包括：1、涂阳患者 2、粟粒患者 3、空洞的新涂阴患者。抗结核药物费用支付方式：如果采用多种方式支付，以支付比例超过50%的为准。变更方案：治疗过程因种种原因需要改变治疗方案的，须写出具体、个体化的化疗方案。HIV阳性者在本次确诊结核病登记时尚未接受抗病毒治疗，在“无”上打“”；如已经接受抗病毒治疗，在“有”上打“”，并注明开始治疗的日期；HIV阳性者在抗结核治疗开始时，尚未接受抗病毒治疗，但在抗结核治疗过程中的某个时间开始接受抗病毒治疗，则注明抗病毒治疗的日期。初治：指有下列情况之一者。从未因结核病应用
9、过抗结核药物治疗的患者。正进行标准化疗方案规律用药而未满疗程的患者（登记分类以治疗开始时为准）。不规则化疗未满1 个月的患者。复治：指有下列情况之一者。因结核病不合理或不规律用抗结核药物治疗1个月的患者。初治失败和复发患者。（10）肺结核患者取药登记、治疗管理和结核菌检查记录：该表是用于记录患者在取药过程中，结防人员询问其服药和接受督导的情况，具体如下：患者第1次取药时，不用填写“询问患者上次取药的服药及管理情况”和“实际痰菌检查”。从患者第2次取药开始，需要填写上一次取药的服药及管理情况和痰菌检查情况。“应服药次数”为上一次领药至本次领药期间，方案规定的应该服用药物次数。由医生根据时间进行判
10、断填写。如在填写第2次的“应服药次数”时，若本次与第1次领药时间间隔2个月，患者为每日化疗方案，此时该处应填写“60”，不论患者在第1次取了1个月还是2个月的药量。“实际服药次数”为上一次领药至本次领药期间，患者实际服用药物次数。停止治疗原因 治愈 完成疗程 死亡(结核、非结核)失败 丢失 其他（不良反应、诊断变更、拒治、转入耐 多药治疗）在相应的项目上打“”。治愈：涂阳肺结核患者完成规定的疗程，连续2次涂片结果阴性，其中1次是治疗末的涂片。完成疗程：涂阴肺结核患者完成规定的疗程，疗程末痰涂片检查结果阴性或未痰检者；涂阳肺结核患者完成规定的疗程，最近一次痰检结果阴性，完成疗程时无痰检结果。结核
11、死亡：活动性肺结核患者因病变进展或并发咯血、自发性气胸、肺心病、全身衰竭或肺外结核等原因死亡。非结核死亡：结核病患者因结核病以外的原因死亡。失败：涂阳肺结核患者治疗至第5个月末或疗程结束时痰涂片检查阳性的患者；涂阴肺结核患者治疗中转为涂阳肺结核患者。丢失：肺结核患者在治疗过程中中断治疗超过两个月，或由结防机构转出后，虽经医生努力追访，2个月内仍无信息或已在其他地区重新登记治疗。不良反应：指患者因服用抗结核药后出现严重不良反应，而无法继续服药。诊断变更：患者在治疗过程中排除肺结核诊断。拒治：指患者被确诊后，拒绝服用抗结核病药物。只要患者接受过一次抗结核药物治疗，该患者即为接受治疗的患者。接受治疗
12、后停药不能算为拒治。转入耐多药治疗：指患者在治疗过程中，药敏试验检查结果为耐多药，经确诊后转入耐多药方案治疗。复 治 方 案 2HRZES/6HRE 强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素每日1次，共2个月，用药60次。继续期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇每日1次，共6个月，用药180次。全疗程共计240次 复 治 方 案 1、因故不能用链霉素的患者，延长1个月的强化期即 3HRZE/6HRE；2、如复治涂阳肺结核患者治疗到第个月末痰菌仍阳性，使用链霉素方案治疗的患者则应延长一个月的复治强化期方案治疗，继续期治疗方案不变，即3HRZES/6HRE；未使用链霉素方案的患者则应再延长一个月
13、的强化期，继续期治疗方案不变，4HRZE/6HRE，均应在第3个月末增加一次查痰。第5个月末或疗程结束时痰菌阳性为复治失败；复 治 方 案 3、对复治失败的患者，作痰培养和药敏试验，根据药敏试验结果制定化疗方案。4、氨基苷类 5、喹诺酮类 系统管理：是 否 由医生根据病案中“肺结核患者取药登记、治疗管理和结核菌检查记录”，进行判断。涂阳肺结核患者密切接触者检查涂阳肺结核患者密切接触者检查 1、涂阳肺结核患者数、涂阳肺结核患者数3倍倍 1、肺结核患者家属、肺结核患者家属3-4人人 2、学生家属学生家属 首次病程记录首次病程记录2016年年12月月2 日日 牛玉，女，牛玉，女，40岁，无业，以岁，
14、无业，以“咳嗽、咳痰、发热、盗汗、乏咳嗽、咳痰、发热、盗汗、乏力力1个月个月”就诊。就诊。1个月前，患者无明显诱因出现咳嗽，咳少量个月前，患者无明显诱因出现咳嗽，咳少量白色粘痰，发热，无规律，测体温白色粘痰，发热，无规律，测体温38左右，并有盗汗、乏力左右，并有盗汗、乏力症状。就诊于当地诊所经拍胸片疑为症状。就诊于当地诊所经拍胸片疑为“肺结核肺结核”，转我所进一，转我所进一步诊治。患者发病以来精神、睡眠一般，食欲可，大、小便正步诊治。患者发病以来精神、睡眠一般，食欲可，大、小便正常，体重无明显下降。患者无高血压病、糖尿病，无肝、肾疾常，体重无明显下降。患者无高血压病、糖尿病，无肝、肾疾患史，无
15、长期使用激素史，无药物过敏史。查体：发育正常，患史，无长期使用激素史，无药物过敏史。查体：发育正常，营养中等，神志清，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋营养中等，神志清，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，双肺未闻及干湿性啰音，心率巴结未触及，巩膜无黄染，双肺未闻及干湿性啰音，心率70/分，分，律齐，心脏各瓣膜未闻及病理性杂音，肝、脾肋下未触及，双律齐，心脏各瓣膜未闻及病理性杂音，肝、脾肋下未触及，双肾区无压痛及叩及痛，腹软，无压及反跳痛，四肢无异常。辅肾区无压痛及叩及痛，腹软，无压及反跳痛，四肢无异常。辅助检查：痰涂片（助检查：痰涂片（-）；）；PPD：1:2000
16、 2020mm；TB-Ab（-），），TB-DOT（-）；血常规：）；血常规：WBC6.06109/L N:60,ESR 62mm/h；肝功能：正常；尿常规：正常。胸片示：右；肝功能：正常；尿常规：正常。胸片示：右中肺斑片状阴影。中肺斑片状阴影。经所专家小组确定以下诊治措施：经所专家小组确定以下诊治措施：初步诊断：初步诊断：中中/（-）涂（）涂（-）初治。诊疗计划：）初治。诊疗计划：1、2HRZE/4HR,2、止咳、保肝、对症，3、定期复查，4、注意药物副反应。副主任医师：张军 病病 程程 记记 录录 每次患者来结防机构随访都应书写病程记录，疗程结束时进行小结。主要内容包括：是否规律用药，如不
17、规律记录其原因；服药后症状是好转还是恶化；有无药物不良反应，如有，要记录其种类、程度、持续时间、进展及处理；根据痰菌结果所作的处理意见；诊断小组复核诊断的结果。病病 程程 记记 录录 2016年年3月月6 日日 患者复查，诉无明显患者复查，诉无明显咳嗽、咳痰、发热、盗汗、乏力症状，无精神异常症状，饮食、睡眠尚可，大、小便正常。按医嘱要求无精神异常症状，饮食、睡眠尚可，大、小便正常。按医嘱要求正规服药，用药期间未见明显不良反应。查体：双肺未闻及干湿正规服药，用药期间未见明显不良反应。查体：双肺未闻及干湿性啰音，性啰音，心率正常，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及。辅助检查：痰涂片（辅助检查：痰涂片（-）；）；胸片结果：病灶较前片比较，病灶稍有吸收；血常规正常：血常规正常：WBC:4 109/L，N:109%；肝功能正常；肾功能正常。继续目前治疗；肝功能正常；肾功能正常。继续目前治疗方案，嘱，嘱患者患者注意休息，避免劳累，注意发现药物不良反应，按医生要求时间前来复查。时间前来复查。副主任医师：张军副主任医师：张军菌阴会诊记录 安全 会诊记录应另页书写。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况，申请会诊医师签名，一般3人。X线检查及化验单粘贴页线检查及化验单粘贴页 时间顺序 PPD 痰涂片 胸片 血常规 肝功能 肾功能 大家辛苦了，不对之处请指正
