1、肝性脑病肝性脑病 Hepatic Hepatic encephalopathyencephalopathy病因病因肝硬化是引起肝性脑病最常见的病因肝硬化是引起肝性脑病最常见的病因，特别特别是病毒性肝炎后肝硬化是病毒性肝炎后肝硬化。门体分流门体分流手术手术诱因诱因上消化道上消化道出血出血引起血氨升高引起血氨升高大量排钾利尿、大量排钾利尿、放腹水放腹水高蛋白饮食高蛋白饮食感染感染使用镇静剂及麻醉药使用镇静剂及麻醉药便秘便秘发病机制发病机制肝性脑病的发病机制迄今尚未完全明了。一肝性脑病的发病机制迄今尚未完全明了。一般般认为本认为本病产生是由于病产生是由于肝细胞功能衰竭和门肝细胞功能衰竭和门-腔静脉腔
2、静脉之间手术之间手术造成或自然形成的侧枝循造成或自然形成的侧枝循环，使来自肠道的环，使来自肠道的许多许多毒性产物未被肝解毒毒性产物未被肝解毒或清除，经侧枝循环进入或清除，经侧枝循环进入体循环体循环，透过大脑，透过大脑屏障，引起脑功能紊乱屏障，引起脑功能紊乱。发病机制发病机制各种严重肝各种严重肝病（肝硬化、病（肝硬化、重症肝炎）重症肝炎）毒性代毒性代谢产物谢产物氨中毒、氨中毒、氨基酸代氨基酸代谢失衡谢失衡干扰脑的能干扰脑的能量代谢，大量代谢，大脑功能紊乱脑功能紊乱表现：意识障碍，表现：意识障碍，性格改变，行为性格改变，行为失常，定向力及失常，定向力及计算力下降，幻计算力下降，幻觉，狂躁，昏睡，觉
3、，狂躁，昏睡，昏迷昏迷肝功衰竭肝功衰竭门体侧支循环门体侧支循环体循环体循环入入脑脑氨中毒学说氨中毒学说氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮卓（苯二氮卓（GABA/BZGABA/BZ）复合）复合体学说体学说胺、硫醇、短链脂肪酸的协同毒性作用胺、硫醇、短链脂肪酸的协同毒性作用假性神经递质学说假性神经递质学说氨基酸代谢不平衡学说氨基酸代谢不平衡学说发病机制五个学说氨的形成和代谢氨的形成和代谢肠道：尿素，蛋白质肠道：尿素，蛋白质 分解分解肾：谷氨酰胺分解肾：谷氨酰胺分解骨骼肌：运动骨骼肌：运动NH3入血入血PH6 PH6PH6代谢代谢1.入肝入肝鸟氨酸循环鸟氨酸循环尿素（大部分）尿素（大部分）肾肾2.脑、肝、肾利
4、用脑、肝、肾利用谷氨酸、谷氨酰胺谷氨酸、谷氨酰胺3.肾肾尿素、铵盐尿素、铵盐排出排出4.肺肺呼出呼出产生产生肝性脑病时血氨增高原因肝性脑病时血氨增高原因低钾性碱中毒低钾性碱中毒肠道、肾对氨的重吸收肠道、肾对氨的重吸收含氮物质摄入过多，含氮物质摄入过多，上消化道出血上消化道出血肠腔肠腔内氨生成内氨生成低血容量与缺氧低血容量与缺氧肾前性氮质血症肾前性氮质血症便秘便秘毒物吸收过多毒物吸收过多感染感染组织分解增多组织分解增多低血糖低血糖脑乏氧，氨毒性增加脑乏氧，氨毒性增加镇静安眠药镇静安眠药抑制大脑皮层功能抑制大脑皮层功能血氨血氨血氨增高的后果血氨增高的后果影响脑的能量代谢：影响脑的能量代谢：干扰三羧
5、酸循环干扰三羧酸循环消耗消耗ATPATP，影响乙酰辅酶，影响乙酰辅酶A A生成生成脑的能量供应不足脑的能量供应不足脑干网状内皮系统供能不足脑干网状内皮系统供能不足睡眠觉醒障碍睡眠觉醒障碍改变中枢神经递质浓度：改变中枢神经递质浓度：NHNH3 3直接损伤中枢神经系统直接损伤中枢神经系统谷氨酰胺增多谷氨酰胺增多脑水肿脑水肿谷氨酸减少谷氨酸减少抑制大脑兴奋性抑制大脑兴奋性身体状况身体状况根据根据精神神经系统表现精神神经系统表现 意识意识障碍障碍程度程度将肝性脑病分为四期将肝性脑病分为四期一期（前驱前）一期（前驱前）轻度性格改变和行为失常轻度性格改变和行为失常扑翼样震颤扑翼样震颤 扑扑翼样震颤也称肝震
6、颤。嘱病人两臂平伸，翼样震颤也称肝震颤。嘱病人两臂平伸，肘关节固定肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指伸开时可见，手掌向背侧伸展，手指伸开时可见到手向外侧偏斜，掌指关节腕关节甚至肘与肩关到手向外侧偏斜，掌指关节腕关节甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑击样抖动若紧握病人手一节的急促而不规则的扑击样抖动若紧握病人手一分钟，能感动病人抖动。分钟，能感动病人抖动。二期（昏迷前期）二期（昏迷前期）意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主；意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主；明显的神经体征明显的神经体征，如，如腱反射亢进，肌腱反射亢进，肌张力张力增增高，高，踝阵踝阵挛挛及锥体及锥体束征阳性；束征阳性；扑扑翼样震颤存翼样震
7、颤存在在脑脑电图有特征性异电图有特征性异常常不不随意运动及运动失调随意运动及运动失调三期（昏睡期）三期（昏睡期）扑扑翼样震颤仍可引出。翼样震颤仍可引出。肌张力明显增高，锥体束征阳肌张力明显增高，锥体束征阳性。性。脑电图明显异常脑电图明显异常昏昏睡（可唤醒）和精睡（可唤醒）和精神错乱。神错乱。四期（昏迷期）四期（昏迷期）扑扑翼样震颤不能引出。翼样震颤不能引出。浅昏迷时浅昏迷时对疼痛刺激尚有反应肌张力腱对疼痛刺激尚有反应肌张力腱反反射射仍亢进；仍亢进；深昏迷深昏迷时各时各种反射消失，种反射消失，肌张肌张力降低，瞳孔常散大力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性，可出现阵发性惊厥惊厥，裸阵挛和过度换气。裸阵
8、挛和过度换气。脑电图明显异脑电图明显异常常意识完全丧失，不能唤醒。意识完全丧失，不能唤醒。辅助检查辅助检查慢慢性肝性脑病性肝性脑病尤其是门体分流性脑病尤其是门体分流性脑病血氨血氨多增多增高高急性肝衰竭所致的脑病，血氨多数正常急性肝衰竭所致的脑病，血氨多数正常1.血血氨氨2.2.脑电图检查脑电图检查3.3.简易智力测试简易智力测试治疗要点治疗要点1.1.消消除诱除诱因：积极防治感染和上消化道出血，避免快速、因：积极防治感染和上消化道出血，避免快速、大量排钾利尿和放腹水。不用或慎用镇静安眠药，麻醉药。大量排钾利尿和放腹水。不用或慎用镇静安眠药，麻醉药。2.2.减减少肠内毒物的生成和吸少肠内毒物的生
9、成和吸收收u限限制制蛋白质摄蛋白质摄入入量量u灌肠灌肠或导泻或导泻 ：可用生理生理盐水或弱酸性溶液灌肠，：可用生理生理盐水或弱酸性溶液灌肠，禁用肥皂水灌肠。禁用肥皂水灌肠。u抑抑制制肠道肠道细菌生细菌生长长：口服抗生素如甲硝唑、口服抗生素如甲硝唑、新霉素新霉素等等；口服乳果糖口服乳果糖，在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠内呈酸性，从而减少氨的产生、吸收。肠内呈酸性，从而减少氨的产生、吸收。治疗要点治疗要点3.3.促促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱乱u降降氨药氨药物：物：L-L-鸟氨酸鸟氨酸-L-L-门冬氨酸门冬
10、氨酸 ，谷谷氨酸氨酸钾钾/钠，精钠，精氨酸氨酸等等；u支链氨基酸支链氨基酸：口服或静：口服或静脉输脉输注支注支链氨基链氨基酸为酸为主的主的氨基酸混合氨基酸混合液。可液。可纠正氨基酸代谢的不平衡，纠正氨基酸代谢的不平衡，抑制抑制大脑中假神经递质的形成大脑中假神经递质的形成。4.4.防防治脑水肿，纠正水治脑水肿，纠正水 电解质和酸碱平衡紊乱等电解质和酸碱平衡紊乱等护护理问题理问题急急性（慢性）意性（慢性）意识障碍识障碍 与与血氨升高血氨升高，大，大脑功脑功能紊乱有关。能紊乱有关。营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与与肝功能衰肝功能衰竭消竭消化吸化吸收障收障碍限碍限制蛋白质摄入有关。
11、制蛋白质摄入有关。有受伤的危险有受伤的危险 与病人意识障与病人意识障碍，精神异常、碍，精神异常、烦躁不安有关。烦躁不安有关。知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的有关知识知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的有关知识。护理措施护理措施1.1.严密观察病情变化严密观察病情变化:意识障碍程度、生命体征、意识障碍程度、生命体征、定期复查血氨、肝肾功能、电解质。定期复查血氨、肝肾功能、电解质。2.2.避免各种诱发因素避免各种诱发因素1 1）不用或慎用镇静安眠药，麻醉药。不用或慎用镇静安眠药，麻醉药。2 2）防止感染：加强基础护理）防止感染：加强基础护理,观察体温变化。观察体温变化。3 3）防止大量进液或输液）防止大量进液
12、或输液4 4）避免快速利尿和大量放腹水，及时处理严重的避免快速利尿和大量放腹水，及时处理严重的呕吐和腹泻。呕吐和腹泻。5）保）保持大便通持大便通畅：便秘者，可口服或鼻饲畅：便秘者，可口服或鼻饲50%MgSO43050ml导泻导泻。3.饮食护理饮食护理 发病开始数日内发病开始数日内禁蛋白质饮食禁蛋白质饮食，给予给予高热量、高维生素（禁用高热量、高维生素（禁用VitB6VitB6）饮食，以碳水化合）饮食，以碳水化合物为主要食物物为主要食物。神志清醒后，逐渐增加蛋白质饮食，不超过神志清醒后，逐渐增加蛋白质饮食，不超过20g/20g/日日，以后每以后每3-53-5天增加天增加10g10g，但短期内不能
13、超过，但短期内不能超过40-50g/d40-50g/d，以植物蛋白为好以植物蛋白为好。显著腹水者限钠应。显著腹水者限钠应250mg/d250mg/d，水入水入量一般为尿量量一般为尿量+1000ml/d+1000ml/d。护理措施护理措施p乳乳果糖应用时从果糖应用时从小剂量开始小剂量开始。p服用服用新霉素不宜超过新霉素不宜超过1 1个月个月，并做好听力和肾功，并做好听力和肾功能监测能监测。p应用谷氨酸钾和谷氨酸钠时，两者比例应应用谷氨酸钾和谷氨酸钠时，两者比例应根据根据血清钾、钠浓度血清钾、钠浓度和病情而定。和病情而定。p应用精氨酸时，滴注应用精氨酸时，滴注速度不宜过快速度不宜过快，不宜与碱，不
14、宜与碱性溶液配伍使用。性溶液配伍使用。p大量输注葡萄糖时，大量输注葡萄糖时，警惕低血钾、心力衰竭、警惕低血钾、心力衰竭、肺水肿肺水肿。4.药物护理药物护理护理措施护理措施5.意识障碍病人的护理意识障碍病人的护理 对于躁动不安者需加床对于躁动不安者需加床栏，必要时宜用保护带，以防坠床。栏，必要时宜用保护带，以防坠床。6.6.昏迷病人的护理昏迷病人的护理 病病人仰卧位，头偏向一侧人仰卧位，头偏向一侧。保保持呼吸道通畅，保证氧气的供给持呼吸道通畅，保证氧气的供给。作。作好口腔、好口腔、眼部、皮肤的护理眼部、皮肤的护理。尿潴留病人给予留置导尿，尿潴留病人给予留置导尿，并记录尿量、颜色、气味并记录尿量、
15、颜色、气味。给病人做肢体被动运给病人做肢体被动运动。动。护理措施护理措施保健指导保健指导u介绍肝脏疾病和肝性脑病的有关知识介绍肝脏疾病和肝性脑病的有关知识u指导病人和家属认识肝脑的诱发因素指导病人和家属认识肝脑的诱发因素u告诉家属肝脑的早期征象，以便及时诊告诉家属肝脑的早期征象，以便及时诊治治u认识疾病严重性，加强病人自我保健意识，家认识疾病严重性，加强病人自我保健意识，家属给予支持属给予支持u遵医嘱正确服药，并了解药物作用，定期随访遵医嘱正确服药，并了解药物作用，定期随访复诊。复诊。经典例题经典例题1.1.肝硬化合并上消化道大出血经止血后常并发肝硬化合并上消化道大出血经止血后常并发A.A.癌
16、变癌变 B.B.窒息窒息 C.C.肝性脑病肝性脑病 D.D.感染感染 E.E.黄疸黄疸2.2.肝性脑病最具有特征性的体征是肝性脑病最具有特征性的体征是A.A.腱反射亢进腱反射亢进 B.B.肌张力增加肌张力增加 C.C.扑翼样震颤扑翼样震颤D.D.踝阵挛踝阵挛 E.E.巴宾斯基征阳性巴宾斯基征阳性3.3.患者，女性，患者，女性，5353岁。因突岁。因突然然意识障碍伴右侧肢体瘫痪意识障碍伴右侧肢体瘫痪入院。查体入院。查体：呼之不应，压眶有痛苦表情，角膜反射及呼之不应，压眶有痛苦表情，角膜反射及瞳孔对光反射存在。护士判断该患者意识状态为瞳孔对光反射存在。护士判断该患者意识状态为A.A.深昏迷深昏迷
17、B.B.昏睡昏睡 C.C.嗜睡嗜睡D.D.浅昏迷浅昏迷 E.E.意识模糊意识模糊CCD经典例题经典例题4.4.意识完全丧失，对各种刺激均无反应及生命体征不稳定。意识完全丧失，对各种刺激均无反应及生命体征不稳定。这种情况属于意识状态的这种情况属于意识状态的 A.A.嗜睡嗜睡 B.B.意识模糊意识模糊 C.C.昏睡昏睡 D.D.浅昏迷浅昏迷 E.E.深昏迷深昏迷5.5.肝癌患者术前肠道准备中，口服新霉素的主要目的是肝癌患者术前肠道准备中，口服新霉素的主要目的是 A.A.防止便秘防止便秘 B.B.增加肠蠕动增加肠蠕动 C.C.减少氨的产生减少氨的产生 D.D.减少胃肠道出血减少胃肠道出血 E.E.减
18、轻腹压减轻腹压6.6.患者，男性，患者，男性，5252岁。确诊为肝性脑病，现给予乳果糖口服岁。确诊为肝性脑病，现给予乳果糖口服目的是为了目的是为了 A.A.导泻导泻 B.B.酸化肠道酸化肠道 C.C.抑制肠菌生长抑制肠菌生长 D.D.补充能量补充能量 E.E.保护肝脏保护肝脏ECB经典例题经典例题7.7.关于肝性脑病患者饮食护理的叙述，正确的是关于肝性脑病患者饮食护理的叙述，正确的是 A.A.每日饮水量不少于每日饮水量不少于2000ml2000ml B.B.血氨偏高者限制蛋白摄入血氨偏高者限制蛋白摄入 C.C.病情好转后主要选择动物蛋白病情好转后主要选择动物蛋白 D.D.应控制饮食中维生素应控
19、制饮食中维生素C C的摄入的摄入 E.E.每日总热量以脂肪为主每日总热量以脂肪为主8.8.患者患者，男，男，7575岁。诊断为肝性脑病入院。患者目前处岁。诊断为肝性脑病入院。患者目前处于昏迷于昏迷前期前期,下列护理措施下列护理措施错误的错误的是是 A.A.给予舒适体位给予舒适体位 B.B.使用床档防止坠床使用床档防止坠床 C.C.口腔护理预防口腔感染口腔护理预防口腔感染 D.D.定时翻身防止压疮定时翻身防止压疮 E.E.长期留置尿管长期留置尿管,以防尿液浸湿皮肤以防尿液浸湿皮肤BE经典例题经典例题9.9.患者，男性，患者，男性，5858岁。因肝癌晚期入院。患者出岁。因肝癌晚期入院。患者出现躁动不安。为保证患者安全，最重要的护理措现躁动不安。为保证患者安全，最重要的护理措施是施是 A.A.牙垫放于上下白齿之间牙垫放于上下白齿之间 B.B.加床挡，用约束带保护患者加床挡，用约束带保护患者 C.C.室内光线宜暗室内光线宜暗 D.D.护理动作要轻护理动作要轻 E.E.减少外界的刺激减少外界的刺激B
