1、l 消化科常用化疗药物毒性反应1l化疗药物在杀灭肿瘤的同时，对增生活跃的骨髓、胃肠道粘膜、生殖细胞、毛发和肝、肾等脏器均有不同程度的损伤。l据美国的统计，因化疗副反应及并发症引起的死亡率为3%10%。消化科常用化疗药物毒性反应2lWHO(1979年)推荐的化疗药物副反应的分度为0级、级、级、级、级。消化科常用化疗药物毒性反应3血液学 0度 度 度 度 度 血红蛋白(g/L)110 95109 8094 6579 4.0 33.9 2.02.9 1.01.9 2.0 1.51.9 1.01.4 0.50.9 100 7599 5074 2549 25 出血 无 瘀点 轻度出血 严重失血 出血致衰
2、弱 消化科常用化疗药物毒性反应4胃肠道 0度 度 度 度 度 胆红素10N SGOT/SGPT 10N 碱性磷酸酶 10N 口腔 无 红斑、疼痛 红斑、溃疡、可进食 溃疡，只进流食 不能进食 恶心、呕吐 无 恶心 暂时性呕吐 呕吐，需治疗 难控制的呕吐 腹泻 无 短暂性(2天)不能耐受，需治疗 血性腹泻 消化科常用化疗药物毒性反应5肾、膀胱 0度 度 度 度 度 尿素氮 10N 肌酐 10N 蛋白尿 无+，1g/100ml 肾病综合征 血尿 无 镜下血尿 严重血尿 严重血尿伴血块 泌尿道梗阻 消化科常用化疗药物毒性反应60度 度 度 度 度 肺无 症状轻微 活动后呼吸困难 休息时呼吸困难 需完
3、全卧床 消化科常用化疗药物毒性反应70度 度 度 度 度 发热无低于38 3840 40 发热伴低血压 消化科常用化疗药物毒性反应80度 度 度 度 度 过敏无水肿 支气管痉挛，无需 注射治疗支气管痉挛，需 注射治疗过敏反应消化科常用化疗药物毒性反应90度 度 度 度 度 皮肤无红斑 干性脱皮，水疱，瘙痒 湿性脱皮、溃疡 剥脱性皮炎，坏死，需 手术 消化科常用化疗药物毒性反应100度 度 度 度 度 脱发无轻度脱发中度、斑状脱发 完全脱发，可再生 脱发，不能再生 消化科常用化疗药物毒性反应110度 度 度 度 度 感染(特殊部位)无轻度感染 中度感染 重度感染 重度感染伴低血压 消化科常用化疗
4、药物毒性反应12心脏0度 度 度 度 度 节律正常窦性心动过速，休息心率100次/分 单灶PVC（室早），房性心律失常多灶性PVC 室性心律不齐 心功能正常无症状，但有异常心脏征象短暂的心功不足，但无需治疗有症状，心功能不足，治疗有效有症状，心功能不足，治疗无效心包炎无有心包积液，无症状 有症状，但无需抽水 心包填塞，需抽水 心包填塞，需手术 消化科常用化疗药物毒性反应13神经系统0度 度 度 度 度 神志清醒短暂时间嗜睡嗜睡，时间不到清醒的50嗜睡时间多于清醒的50昏迷周围神经正常感觉异常及或腱反射减退严重感觉异常及或轻度无力 不能耐受的感觉异常及或显著运动障碍瘫痪便秘无轻度中度腹胀腹胀消化
5、科常用化疗药物毒性反应140度 度 度 度 度 疼痛无轻度 中度 严重 难控制 消化科常用化疗药物毒性反应15l手足综合征：手足综合征（手掌-足底感觉迟钝或化疗引起肢端红斑，中位出现时间为79天，范围从11到360天）。1度：手和/或足的麻木、感觉迟钝/感觉异常、麻刺感、无痛性肿胀或红斑和/或不影响正常活动的不适；2度：手和/或足的疼痛性红斑和肿胀和/或影响患者日常生活的不适；3度：手和/或足湿性脱屑、溃疡、水疱或严重的疼痛和/或使患者不能工作或进行日常活动的严重不适。消化科常用化疗药物毒性反应16l腹泻、恶心、呕吐等胃肠道症状 1度腹泻：每天4次以下；2度腹泻：每天4到6次或夜间排便；3度腹
6、泻：每天7到9次或排便失禁及吸收障碍；4度腹泻：每天10次或全程血性腹泻或需要胃肠外营养支持。消化科常用化疗药物毒性反应17l口腔炎l皮肤色素沉着（亚洲）l骨髓抑制消化科常用化疗药物毒性反应18 治疗过程中 下一疗程剂量调整 （%起始剂量）l1度 维持原剂量 维持原剂量l2度 -第一次出现 中断用药，直至恢复到0-1度 100%-第二次出现 中断用药，直至恢复到0-1度 75%-第三次出现 中断用药，直至恢复到0-1度 50%-第四次出现 永久中止治疗l3度 -第一次出现 中断用药，直至恢复到0-1度 75%-第二次出现 中断用药，直至恢复到0-1度 50%-第三次出现 永久中止治疗l4度 -
7、第一次出现 永久中止治疗或如果医师认为继 续治疗对患者最有利，则中断用 药，直至恢复到0-1度后继续治疗。50%消化科常用化疗药物毒性反应19l预防性应用VitB610-100mg 3/日，VitB1、VitB12、VitC，早晚热水浸泡30，绵羊油l易蒙停、呕贝l口泰、金因肽l喜疗妥外用可减轻色素沉着，避免紫外线直射，防晒护肤用品l升白细胞、抗感染消化科常用化疗药物毒性反应20l过敏反应:严重的过敏反应，通常于开始输注的第一个小时中出现严重的症状，最常见的有呼吸困难、低血压和胸痛。过敏反应的轻微表现包括潮红、皮疹。（100例，皮疹发生率为4.2%,荨麻疹发生率为3.8%,低血压发生率为0.5
8、%）中国肿瘤临床与康复,2000,7(2):6567消化科常用化疗药物毒性反应21l骨髓抑制 剂量相关性，75可出现白细胞减少，有22%的患者可出现严重的中性粒细胞减少，有14%的患者出现血小板减少，22%可出现贫血 癌症，2002，21（12）：1365-1367消化科常用化疗药物毒性反应22l恶心、呕吐（33）l周围神经炎（48）:手足麻木和便秘 l肌肉关节疼痛(40%)：手臂或腿部大关节的轻微疼痛 癌症，2002，21（12）：1365-1367消化科常用化疗药物毒性反应23l所有患者在接受紫杉醇治疗之前均须预防性用药，以防止严重的过敏反应发生。每一治疗周期前须预防性用药如下:地塞米松2
9、0mg 紫杉醇开始输注前12小时和 6小时，口服 异丙嗪25-50mg 紫杉醇开始输注前30分钟，静脉输注 雷尼替丁50mg 紫杉醇开始输注前30分钟，静脉输注消化科常用化疗药物毒性反应24l1.神经系统毒性反应：以末梢神经炎为特征的周围性感觉神经病变，表现为肢体末端感觉障碍或/和感觉异常，伴或不伴有痛性痉挛（口周、上呼吸道、上消化道），通常遇冷会激发。消化科常用化疗药物毒性反应25 急性神经毒性反应急性神经毒性反应l发生率85%95%l与剂量有关,135mg/m2比85mg/m2更易引发l神经毒性症状的出现与输液速度相关,如输液持续时间从2h增至6h可预防急性假性喉痉挛的发生中国康复理论与实
10、践，2004，10（2）：81-83消化科常用化疗药物毒性反应26 迟发性感觉神经毒性反应迟发性感觉神经毒性反应l剂量累积到780850mg/m2，约10%-15%的患者逐渐出现迟发性感觉神经毒性症状。累积剂量相当于使用乐沙定130mg/m2达6个周期或85mg/m2达9个周期，剂量相关性。l类似使用顺铂后出现的神经症状,即最初表现为肢体感觉麻木和感觉异常,随后可发生感觉障碍、感觉协调障碍或出现扣钮扣、书写等精细感觉、运动协调障碍。中国康复理论与实践，2004，10（2）：81-83消化科常用化疗药物毒性反应27l神经毒性发生率比顺铂低,且停药后更易于恢复。3度神经毒性的可逆性研究提示,75%
11、的患者可在治疗终止后35个月内恢复至1度以下。与顺铂类似,乐沙定引起的神经毒性不累及运动神经元;与顺铂不同的是,乐沙定很少引起耳毒性。中国康复理论与实践，2004，10（2）：81-83消化科常用化疗药物毒性反应28乐沙定神经毒性分级标准分级临床表现一级能在下一化疗周期前完全缓解的感觉迟钝或感觉异常二级化疗期间持续存在的感觉迟钝或感觉异常三级两治疗周期间存在感觉迟钝或感觉异常引发的功能障碍中国康复理论与实践，2004，10（2）：81-83消化科常用化疗药物毒性反应29l2.消化系统：恶心、呕吐、腹泻，较5-氟脲嘧啶单药为轻,与5-氟脲嘧啶联合用药后,两药的胃肠道毒副作用没有相加,仅是略有增多
12、而已。l3.造血系统：较弱的血液毒性，主要为中性粒细胞减少，单药中性粒细胞减少的发生率仅为5%,联合化疗发生率则较高,而且在使用5-氟脲嘧啶/四氢叶酸钙方案时特别明显，该方案可有41.7%的患者出现3-4级粒细胞减少,而对照组则只有5.3%。中国康复理论与实践，2004，10（2）：81-83消化科常用化疗药物毒性反应30l补充钙剂和镁剂可促进细胞钠通道关闭,减轻乐沙定的刺激效应。一项在晚期结肠癌患者中预防性使用葡萄糖酸钙和硫酸镁治疗的研究(其抗肿瘤方案包括5-Fu/CF和乐沙定)显示,加用钙、镁的患者有27%出现神经毒性症状,而对照组(未加用钙、镁)达75%,而且前者接受治疗的时间相对更长。
13、l卡马西平是一种钠通道拮抗剂,对多种神经损伤有治疗作用，可试用。消化科常用化疗药物毒性反应31l1.胃肠道反应：纳差、恶心、呕吐，急性呕吐一般发生于给药后12小时，可持续一周左右。消化科常用化疗药物毒性反应32l2.肾毒性：一般剂量每日超过90mg/m2即为肾毒性的危险因素。主要为肾小管损伤。急性损害一般见于用药后1015天，血BUN、Cr增高，肌酐清除率降低，多为可逆性，反复高剂量治疗可致持久性轻至中度肾损害。目前除水化外尚无有效预防本品所致的肾毒性的手段；消化科常用化疗药物毒性反应33l3、神经毒性：神经损害如听神经损害所致耳鸣、听力下降较常见。末梢神经毒性与累积剂量增加有关，表现为不同程
14、度的手、脚套样感觉减弱或丧失，有时出现肢端麻痹、躯干肌力下降等，一般难以恢复。消化科常用化疗药物毒性反应34l4、骨髓抑制：骨髓抑制（白细胞和/或血小板下降）一般较轻，发生率与每疗程剂量有关，若100mg/m2，发生率约1020，若剂量120mg/m2，约40，但亦与联合化疗中其它抗癌药骨髓毒性的重叠有关。消化科常用化疗药物毒性反应35l1.胃肠道反应 食欲减退、恶心、呕吐，一般剂量多不严重。偶见口腔黏膜炎或溃疡，腹部不适或腹泻。l2.骨髓抑制 周围血白细胞减少常见（大多在疗程开始后23周内达最低点，约在34周后恢复正常），血小板减少罕见。l3.心脏毒性 心率加快,ST段抬高,心酶谱升高，可能
15、为冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧,心肌受损。l4.长期应用可导致神经系统毒性 四肢末端麻木、无力，VitB6治疗 陕西肿瘤医学，2001，9（2）：124-125消化科常用化疗药物毒性反应36l骨髓抑制:正常剂量治疗方案下的白细胞减少通常是暂时的，于用药后第1014天下降至最低值，到第21天时恢复正常。l心脏毒性：消化科常用化疗药物毒性反应37u比阿霉素小，表阿霉素和阿霉素引起相同程度心功能减退的蓄积剂量之比为2:1，蓄积剂量超过1g/m2时才出现充血性心力衰竭。治疗期间应严密监测心功能，如测量射血分数，以减少发生心力衰竭的危险（这种心力衰竭甚至可以在终止治疗几周后发生，并可能对相应的药物治疗无
16、效）。u表阿霉素所引起的心肌病，在心电图上表现为QRS波群持续性低电压，收缩间期的延长超过正常范围,以及射血分数减低。u对目前或既往接受纵隔、心包区合并放疗的病人，表阿霉素心脏毒性的潜在危险可能增加。u在每个疗程前后都应进行心电图检查，心电图的变化诸如T波低平或倒置、ST段压低或一过性可逆的心律失常均无需作为停药的指征。消化科常用化疗药物毒性反应38l1.可逆性的骨髓抑制，包括白细胞及血小板减少，多发生在用药后7-14d，20d左右后恢复正常。l2.食欲减退、恶心、呕吐、口腔炎等消化道反应，脱发亦常见。消化科常用化疗药物毒性反应39l1.骨髓抑制是最严重的毒性，可致白细胞及血小板减少，白细胞减
17、少常发生于用药后2842d，一般在4256d恢复。l2.恶心、呕吐发生于给药后12h，呕吐在34h内停止，而恶心可持续23d。l3.对局部组织有较强的刺激性，若药液漏出血管外，可引起局部疼痛、坏死和溃疡。l4.少见的副作用有间质性肺炎、不可逆的肾功能衰竭等。l5.心脏：本品与阿霉素同时应用可增加心脏毒性，建议阿霉素总量限制在按体表面积450mg/m2以下。消化科常用化疗药物毒性反应40l1.迟发性腹泻：单药出现迟发性腹泻的中位时间为第5天，每周方案出现迟发性腹泻的中位时间为第11天，迟发性腹泻一般只会持续几天，无蓄积性，仅有2%的患者由于迟发性腹泻而停止治疗。消化科常用化疗药物毒性反应41l2
18、.中性粒细胞减少症 通常在注射开普拓后8天达到高峰，无蓄积性，可逆性，并发症少消化科常用化疗药物毒性反应42l两者都是短暂的，常常同时发生，开普拓的毒性反应总结为三“可”一“无”:可预测、可控制、可逆转，无蓄积消化科常用化疗药物毒性反应43l减少用药剂量l推荐使用G-CSF（集落刺激因子）l如并发腹泻需口服广谱抗生素l合并发热需住院治疗并静脉给予广谱抗生素l使用开普拓治疗期推荐每周进行全血细胞计数l中性粒细胞恢复到1,500个/mm3以前不能再使用开普拓消化科常用化疗药物毒性反应44l应用大剂量洛哌丁胺(易蒙停)进行治疗：首次剂量4 mg，以后每2小时一次，一次2 mg，维持12小时，最多48
19、小时，夜间每4小时服4mgl抗生素+补液治疗 消化科常用化疗药物毒性反应45l急性胆碱能综合征开普拓注射24小时之内可能引起短暂的急性胆碱能综合征，包括：早期出现的腹泻、出汗、腹痛、潮红、流涕、流泪。l处理：需用硫酸阿托品皮下注射0.25 mg治疗和预防。l其他副作用：恶心呕吐、虚弱、脱发、厌食、粘膜炎。l处理：每次注射开普拓前推荐进行止吐治疗。消化科常用化疗药物毒性反应46l骨髓抑制作用（30）多为中性粒细胞、血小板减少l恶心、呕吐、便秘、腹泻（25）l皮疹并伴瘙痒，脱皮、水泡（23）l流感样症状（18）发热、头痛、背痛、寒战、肌痛、乏力，水杨酸类药物可减轻症状消化科常用化疗药物毒性反应47
20、l临床医生应根据患者的呕吐风险分级及其他特征应用相应止吐药物消化科常用化疗药物毒性反应48l一、急性呕吐（治疗24小时内发生的呕吐）l1.抗肿瘤药物的致吐风险分级致吐风险（不用止吐药时的呕吐发生危险）药物高（90）顺铂中（3090）奥沙利铂，卡铂，阿霉素，表阿霉素，伊立替康低（1030）紫杉醇，丝裂霉素，吉西他滨，氟脲嘧啶，西妥昔单抗，曲妥珠单抗极低（90%）5-HT3受体拮抗剂：d1地塞米松：d1-3阿瑞吡坦：d1-3中（30%-90%）5-HT3受体拮抗剂：d1地塞米松：d1（阿瑞吡坦：d1-3）*低（10%-30%）地塞米松：d1极低（10%）按需用药预防由不同致吐风险药物所致呕吐的用药
21、方案*仅用于接受蒽环类药物的患者消化科常用化疗药物毒性反应52止吐药物化疗前单次用药剂量每天单次用药剂量5-HT3 格拉司琼 昂丹司琼口服：2mg静脉：1mg或0.01mg/kg口服：24mg静脉：8mg或0.15mg/kg地塞米松口服:12mg（与阿瑞吡坦联用）口服：20mg口服：8mg，d2,3阿瑞吡坦口服：125mg口服：80mg，d2,3预防由高致吐风险抗肿瘤药物所致呕吐的用药方案消化科常用化疗药物毒性反应53止吐药物化疗前单次用药剂量每天单次用药剂量5-HT3 格拉司琼 昂丹司琼口服：2mg静脉：1mg或0.01mg/kg口服：16mg（8mg每日两次）静脉：8mg或0.15mg/k
22、g地塞米松静脉：8mg口服:12mg（与阿瑞吡坦联用）口服：8mg，d2,3阿瑞吡坦*口服：125mg口服：80mg，d2,3预防由中致吐风险抗肿瘤药物所致呕吐的用药方案*仅用于接受蒽环类药物的患者消化科常用化疗药物毒性反应54l5.用药建议 联合用药：根据最高致吐风险级别的化疗药給予止吐药。多日连续化疗：按照化疗药的致吐风险级别每天给予相应的止吐药。消化科常用化疗药物毒性反应55l二.迟发性呕吐（化疗24小时后发生的呕吐）1.导致迟发性呕吐的化疗药 顺铂及其他 2.预防迟发性呕吐的药物地塞米松地塞米松 24天，不会影响肾上腺及电解质，可作为预防顺铂迟发性呕吐的药物阿瑞吡坦阿瑞吡坦 能有效预防
23、顺铂迟发性呕吐甲氧氯普胺和甲氧氯普胺和5-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂 口服甲氧氯普胺和地塞米松联合应用有效，而5-HT3受体拮抗剂 的疗效存在争议。消化科常用化疗药物毒性反应56l3.迟发性呕吐的预防建议 高致吐风险药高致吐风险药：推荐地塞米松和阿瑞吡坦 联合用药 中致吐风险药中致吐风险药：蒽环类药物，推荐单用阿瑞 吡坦；其他药物，推荐单独 应用地塞米松或5-HT3受体 拮抗剂 低和极低致吐风险药低和极低致吐风险药：不推荐常规应用止 吐药预防迟发性呕吐 消化科常用化疗药物毒性反应57l三.给予推荐的预防治疗后仍出现恶心和呕吐 对危险、止吐药、化疗药、肿瘤、合并症和其他药物因素等进行详细评估；确定已给予了最佳的止吐治疗方案；考虑在治疗方案中加入劳拉西泮（罗拉，苯二氮卓类，抗焦虑和镇静催眠）或阿普唑伦（佳静安定，苯二氮卓类）；考虑静脉应用大剂量甲氧氯普胺替代5-HT3受体拮抗剂，或方案中加入多巴胺受体拮抗剂。消化科常用化疗药物毒性反应58
