1、第十九章第十九章 抗心律失常药抗心律失常药2008/4心心 律律 失失 常常心律失常：心跳异常心律失常：心跳异常 缓慢型缓慢型:阿托品阿托品,肾上腺素类肾上腺素类 快速型快速型:五个时相（期）五个时相（期）01234心室肌心室肌0-90动动 作作 电电 位位 及及 其其 形形 成成 机机 制制1相：快速复极化期相：快速复极化期K+外流和外流和Cl-内流形成内流形成3相：快速复极化末期相：快速复极化末期K+外流外流4相：静息期相：静息期恢复离子平衡恢复离子平衡自律性细胞自律性细胞:缓慢去极化缓慢去极化0相：除极或去极过程相：除极或去极过程细胞兴奋细胞兴奋大量大量Na+内流内流2相：平台期相：平台
2、期Ca2+内流、内流、K+外流、外流、Na+Cl-内流内流心肌细胞动作电位心肌细胞动作电位 0相：相：Na内流内流 1相：相：K外流，外流，Cl内流内流 2相：相：Ca内流，内流，K外流，外流，Na，Cl 内内 流流 3相：钾外流相：钾外流 4相：离子的转运，恢复静息态的离相：离子的转运，恢复静息态的离子状态。子状态。两两 个个 概概 念念 及及 意意 义义膜反应性：受刺激后的反应（去极化）膜反应性：受刺激后的反应（去极化）0相上升最大速率相上升最大速率 膜电位水平之间的关系膜电位水平之间的关系有效不应期：时间有效不应期：时间（effective refrectory period)自除极开始
3、到发生可扩布的兴奋自除极开始到发生可扩布的兴奋心律失常的形成：自律性增高心律失常的形成：自律性增高4相自动除极速率加快相自动除极速率加快阈电位下移阈电位下移最大舒张电位上升最大舒张电位上升心律失常的形成心律失常的形成:折返折返药物作用机制：降低自律性药物作用机制：降低自律性抑制抑制4相除极相除极抑制抑制4相相Na+内流内流抑制抑制4相相Ca2+内流内流增大舒张期电位增大舒张期电位促进促进4相相K+外流外流作用机制：消除折返作用机制：消除折返取消单相阻滞取消单相阻滞:0相除极、传导加快相除极、传导加快 变为双向阻滞变为双向阻滞:抑制反应、减慢传导抑制反应、减慢传导 作用机制：消除折返作用机制：消
4、除折返延长延长ERPERP/APD增大（相对延长增大（相对延长ERP）ERP一致一致复复 习习心律失常成因：心律失常成因：自律性升高（自律性升高（4相）相）折返折返（0、3相）相）抗心律失常：自律性、传导性、不应期抗心律失常：自律性、传导性、不应期NaK,CaKNa,Ca胞外胞内药药 物物 分分 类类 类类 钠通道阻滞药：钠通道阻滞药：自律性、自律性、0相除极、传导相除极、传导 A：K、Ca，膜稳定，膜稳定 奎尼丁、普鲁卡因胺奎尼丁、普鲁卡因胺 B：促钾外流（促钾外流（ERP、APD）利多卡因、苯妥英钠利多卡因、苯妥英钠 C：普罗帕酮：普罗帕酮 药药 物物 分分 类类类类 受体阻断药：受体阻断
5、药：对抗对抗Adr（普萘洛尔）（普萘洛尔）类类 延长动作电位时程药：延长动作电位时程药：心房、心室、传导（胺碘酮）心房、心室、传导（胺碘酮）类类 钙通道阻滞药：钙通道阻滞药：房室结传导、折返（维拉帕米）房室结传导、折返（维拉帕米）常用抗心律失常药物常用抗心律失常药物AA类类中度阻断钠内流中度阻断钠内流轻度抑制钾外流轻度抑制钾外流奎尼丁奎尼丁(Quinidine)奎宁的右旋体奎宁的右旋体对心脏的作用比奎宁强对心脏的作用比奎宁强510倍。倍。【药动学】【药动学】吸收吸收 口服吸收良好，生物利用度约口服吸收良好，生物利用度约80%结合结合 70-80%(心肌浓度比血高心肌浓度比血高10倍倍)代谢代谢
6、 肝（羟化）肝（羟化）排泄排泄 肾（羟化产物及肾（羟化产物及20%左右的原形）左右的原形）肝、肾功能不全肝、肾功能不全 ！奎尼丁奎尼丁(Quinidine)奎尼丁奎尼丁(Quinidine)1.降低自律性降低自律性 抑制抑制4相钠内流，使相钠内流，使4相自动除相自动除极斜率降低。极斜率降低。心房肌、浦肯野纤维心房肌、浦肯野纤维2.减慢传导速度减慢传导速度 抑制抑制0相钠内流（相钠内流（0相除极速度、相除极速度、幅度、传导，消除折返）幅度、传导，消除折返）心房肌、心室、浦肯野纤维心房肌、心室、浦肯野纤维 ECG3.延长有效不应期延长有效不应期 3相钾外流、相钾外流、2相相Ca内流（内流（ERP、
7、APD延长，消除折返）延长，消除折返）奎尼丁奎尼丁(Quinidine)4.对植物神经的影响对植物神经的影响 受体阻断受体阻断 血管扩张，血压下降血管扩张，血压下降反射性兴奋交感神经反射性兴奋交感神经 抗胆碱抗胆碱 显著显著5.膜稳定作用膜稳定作用 抑制钠、钾抑制钠、钾奎尼丁奎尼丁(Quinidine)【用途】【用途】非首选非首选 广谱：房颤、房扑、心动过速广谱：房颤、房扑、心动过速 房颤、房扑的复律治疗及复律后维持房颤、房扑的复律治疗及复律后维持窦律窦律 伴心衰者应先用强心甙治疗伴心衰者应先用强心甙治疗奎尼丁奎尼丁(Quinidine)【不良反应】【不良反应】1 胃肠道胃肠道 恶心，呕吐，腹
8、泻恶心，呕吐，腹泻2 心血管反应心血管反应 低血压低血压 血管扩张、心力减弱血管扩张、心力减弱 心动过缓心动过缓 /停搏停搏3 金鸡纳反应：金鸡纳反应：耳鸣、听力减退、视力模糊、精神失常等耳鸣、听力减退、视力模糊、精神失常等4 其他：血小板减少、粒细胞减少、血栓其他：血小板减少、粒细胞减少、血栓普鲁卡因胺普鲁卡因胺（procainamide）【药动学】【药动学】口服吸收快而完全口服吸收快而完全 吸收率达吸收率达75%95%广泛地分布于多种组织广泛地分布于多种组织 约约25%在肝脏代谢在肝脏代谢 原形药及代谢物经肾排出原形药及代谢物经肾排出 心或肝肾功能不全的患者心或肝肾功能不全的患者t1/2延
9、长延长普鲁卡因胺普鲁卡因胺（procainamide）【作用与用途】【作用与用途】与奎尼丁相似而较弱与奎尼丁相似而较弱能抑制能抑制0 0相和相和4 4相相NaNa+内流内流降低心肌自律性降低心肌自律性减慢房室传导，延长心房不应期，减慢房室传导，延长心房不应期，取消折返。取消折返。对心、血管、抗胆碱作用均弱对心、血管、抗胆碱作用均弱对室上性和室性心律失常均有效对室上性和室性心律失常均有效普鲁卡因胺普鲁卡因胺（procainamide）【不良反应】【不良反应】厌食、恶心、呕吐、腹泻厌食、恶心、呕吐、腹泻血药浓度过高血药浓度过高(12 g/ml)时，可引起时，可引起心脏停搏，传导阻滞和室性心律失心脏
10、停搏，传导阻滞和室性心律失常常静注可引起低血压静注可引起低血压特异质者可发生皮疹、发热、贫血、特异质者可发生皮疹、发热、贫血、粒细胞减少等药物过敏反应，严重粒细胞减少等药物过敏反应，严重者可发生红斑狼疮综合征者可发生红斑狼疮综合征丙吡胺丙吡胺（disopyramide）【作用与用途】【作用与用途】与奎尼丁相似而弱与奎尼丁相似而弱抑制心肌兴奋性、延长抑制心肌兴奋性、延长ERP强强对室上性和室性早搏，阵发性心动对室上性和室性早搏，阵发性心动过速、预激综合征伴心房颤动、心过速、预激综合征伴心房颤动、心房扑动和室上性过速等都有效房扑动和室上性过速等都有效用于利多卡因治疗无效的室性心动用于利多卡因治疗无
11、效的室性心动过速。过速。安博律定安博律定（aprindine）【作用与用途】【作用与用途】减慢心房肌、心室肌和浦肯野纤维减慢心房肌、心室肌和浦肯野纤维0相除极相除极速率、减慢心房、心室和房室结的传导；速率、减慢心房、心室和房室结的传导；缩短浦肯野纤维的缩短浦肯野纤维的APD和和ERP，但，但APD缩缩短更显著。短更显著。抑制浦肯野纤维抑制浦肯野纤维4相除极斜率，降低自律性相除极斜率，降低自律性早搏、心动过速和颤动的防治早搏、心动过速和颤动的防治B类：类：轻度抑制钠内流轻度抑制钠内流：降低降低0相、相、4相钠内流相钠内流 促钾外流：促钾外流：缩短复极过程，缩短缩短复极过程，缩短APD利多卡因利多
12、卡因(lidocaine)【药动学】【药动学】吸收吸收 有首过效应，静注或静点有首过效应，静注或静点结合：结合：70%分布：广泛，心肌中浓度高分布：广泛，心肌中浓度高代谢代谢 肝脏肝脏排泄排泄 肾，肾，10%左右原形排泄。左右原形排泄。利多卡因利多卡因(lidocaine)利多卡因利多卡因(lidocaine)【作用与用途】【作用与用途】室性心律失常室性心律失常1 降低自律性降低自律性 减少浦肯野纤维减少浦肯野纤维4相相Na内流，内流，使自律性降低使自律性降低 提高心肌的致颤阈提高心肌的致颤阈2 缩短缩短APD和相对延长和相对延长ERP 阻止阻止2相钠内流相钠内流浦氏纤维浦氏纤维APD和和ER
13、P缩短，缩短，相对延长相对延长ERP利多卡因利多卡因(lidocaine)3.改变病区传导：对传导的影响复杂改变病区传导：对传导的影响复杂治疗量：对传导没有明显影响治疗量：对传导没有明显影响心脏缺血部位心脏缺血部位:抑制抑制Na+内流，减少传导、内流，减少传导、变单向阻滞为双向阻滞，消除折返变单向阻滞为双向阻滞，消除折返 血血K利多卡因利多卡因(lidocaine)【用途】【用途】窄谱抗心律失常药窄谱抗心律失常药 室性心律失常室性心律失常 室早、室速、室颤室早、室速、室颤 急性心梗致室性心律失常急性心梗致室性心律失常 强心甙中毒所致的心律失常强心甙中毒所致的心律失常利多卡因利多卡因(lidoc
14、aine)【不良反应】【不良反应】CNS 嗜睡，眩晕，定向障碍，惊厥嗜睡，眩晕，定向障碍，惊厥呼吸抑制呼吸抑制 心血管心血管 房室传导阻滞、停博等（原有房室传导阻滞、停博等（原有传导障碍或心动过缓者）传导障碍或心动过缓者）苯妥英钠苯妥英钠(phenytoin sodium)与利多卡因类似与利多卡因类似促促K外流外流 1.降低自律性降低自律性 2.缩短缩短APD，相对延长，相对延长ERP 3.传导性：低传导性：低K下增加下增加适用于室性心律失常适用于室性心律失常特点：改善强心苷抑制的房室传导特点：改善强心苷抑制的房室传导其 他 Ib 类美西律美西律 mexiletine 妥卡尼妥卡尼 tocai
15、nide 与利多卡因相似与利多卡因相似降低收缩期除极速度，减慢传导降低收缩期除极速度，减慢传导延长延长ERP室性心律失常，尤其是洋地黄中毒和室性心律失常，尤其是洋地黄中毒和心肌梗死所致心肌梗死所致 Ic 类NaNa+内流抑制明显内流抑制明显对对0相除极和传导抑制较强相除极和传导抑制较强对室性心律失常作用较强对室性心律失常作用较强 普罗帕酮（普罗帕酮（propafenone）1.降低浦肯野纤维和心肌细胞的降低浦肯野纤维和心肌细胞的0相除极速相除极速度和幅度，减慢传导度和幅度，减慢传导2.2.适度延长适度延长APD和和ERP3.3.提高心肌细胞阈电位，降低自律性提高心肌细胞阈电位，降低自律性4.4
16、.弱的弱的受体阻滞作用和钙通道阻滞作用受体阻滞作用和钙通道阻滞作用适用于防治室性、室上性早搏和心动过速适用于防治室性、室上性早搏和心动过速 恩卡尼恩卡尼（encainide）抑制浦肯野纤维和心肌细胞抑制浦肯野纤维和心肌细胞Na+通通道，使道，使0相除极速度和幅度降低，相除极速度和幅度降低，减慢传导减慢传导降低膜反应性降低膜反应性延长延长ERP室性早搏、室性心动过速和室颤室性早搏、室性心动过速和室颤 二、二、类药类药受体阻断药受体阻断药普萘洛尔（普萘洛尔（propranolol）降低窦房结自律性，减慢心率降低窦房结自律性，减慢心率 交感神经兴奋、窦房结疾病交感神经兴奋、窦房结疾病减慢传导减慢传导
17、,延长延长ERP：房室结、浦肯野：房室结、浦肯野 需较高剂量需较高剂量 阻断阻断受体剂量：对传导速度无影响受体剂量：对传导速度无影响普萘洛尔（普萘洛尔（propranolol）【用途】【用途】室上性心律失常：房颤、房扑及阵发性室上性心律失常：房颤、房扑及阵发性室上性心动过速：常与强心甙合用室上性心动过速：常与强心甙合用 室性心动过速：室早、室速：运动室性心动过速：室早、室速：运动 情绪波动情绪波动 缺血性心脏病缺血性心脏病 其其 他他常用选择性常用选择性1受体阻断药受体阻断药 优点：对血管、支气管作用小优点：对血管、支气管作用小美托洛尔、阿替洛尔、醋丁洛尔美托洛尔、阿替洛尔、醋丁洛尔三、三、类
18、药类药延长延长APD药物药物阻断钠、钾、钙通道阻断钠、钾、钙通道胺碘酮（胺碘酮（amiodarone）阻断钠、钾、钙通道，阻断阻断钠、钾、钙通道，阻断及及受体。受体。1.降低自律性：窦房结、浦氏纤维降低自律性：窦房结、浦氏纤维 阻滞钠、钙通道及阻断阻滞钠、钙通道及阻断受体受体2.减慢传导：减慢浦氏纤维、房室结减慢传导：减慢浦氏纤维、房室结 阻滞钠、钙通道阻滞钠、钙通道3.延长延长APD、ERP：心房、心室和浦氏纤维：心房、心室和浦氏纤维 阻滞钾通道阻滞钾通道胺碘酮（胺碘酮（amiodarone）【用途】【用途】广谱抗心律失常药，用于各种室性广谱抗心律失常药，用于各种室性及室上性心律失常及室上性
19、心律失常减少心肌耗氧：伴冠心病减少心肌耗氧：伴冠心病胺碘酮（胺碘酮（amiodarone）【不良反应】【不良反应】1.胃肠道反应胃肠道反应 2.角膜沉积：角膜见黄色微型沉积角膜沉积：角膜见黄色微型沉积 3.甲状腺功能紊乱甲状腺功能紊乱 4.肺纤维化肺纤维化 房室传导阻滞、甲状腺功能障碍、对碘房室传导阻滞、甲状腺功能障碍、对碘过敏者禁用过敏者禁用 溴苄铵溴苄铵（bretylium）延长心室肌和浦氏纤维延长心室肌和浦氏纤维APD和和ERP，消除折返，消除折返儿茶酚胺样作用：增加心肌收缩力和改善传导儿茶酚胺样作用：增加心肌收缩力和改善传导的作用的作用其他药物无效的室性心律失常，特别是室颤其他药物无效
20、的室性心律失常，特别是室颤胃肠道反应，体位性低血压、排尿困难等胃肠道反应，体位性低血压、排尿困难等 四、四、类药类药钙拮抗剂钙拮抗剂维拉帕米（维拉帕米（Verapamil）降低自律性：窦房结，抑制降低自律性：窦房结，抑制4相钙相钙的内流。的内流。减慢传导：窦房结和房室结。抑减慢传导：窦房结和房室结。抑制制0相除极速率相除极速率延长延长APD、ERP（慢反应细胞）（慢反应细胞）维拉帕米（维拉帕米（Verapamil）【用途】【用途】室上性心律失常，特别是房室交界性，对室上性心律失常，特别是房室交界性，对房颤、房扑也有效。房颤、房扑也有效。【不良反应】【不良反应】胃肠道、中枢神经、心动过缓、低血压
21、、胃肠道、中枢神经、心动过缓、低血压、传导阻滞、心搏暂停等。传导阻滞、心搏暂停等。禁用于心力衰竭、房室传导阻滞、心原性禁用于心力衰竭、房室传导阻滞、心原性休克及低血压患者。休克及低血压患者。地尔硫卓（地尔硫卓（diltiazem）抑制窦房结和房室结功能，降低自律性，抑制窦房结和房室结功能，降低自律性，减慢传导，延长减慢传导，延长ERP扩张冠脉和周围血管、降低心肌耗氧量扩张冠脉和周围血管、降低心肌耗氧量阵发性室上性心动过速、心房颤动阵发性室上性心动过速、心房颤动心绞痛及轻、中度高血压心绞痛及轻、中度高血压 其他腺苷腺苷激活激活Ach敏感敏感K通道通道K外流增加外流增加APD缩短缩短抑制抑制cAMP激活的激活的Ca内流内流0相上升速度下降相上升速度下降传导减慢传导减慢应应 用用 问问 题题对作用部位的选择性对作用部位的选择性对其他系统的作用对其他系统的作用短期效果与长期效果短期效果与长期效果基础与临床应用之间的脱节基础与临床应用之间的脱节
