1、骨科创伤的基础知识及镇痛药物使用原则目录骨科创伤（骨折）的疾病基础骨折的治疗原则和方法骨科镇痛药物使用原则 创伤 创伤(trauma)是外界致伤性刺激作用于人体，使人体组织或器官遭到解剖结构上的破坏和生理功能上的紊乱，随之而发生机体一系列的全身与局部反应所引起的疾病。骨折定义完整性丧失连续性中断 1、直接暴力 2、间接暴力 3、积累性劳损 4、病理性骨折成因骨折分类根据骨折处皮肤粘膜完整性：1、开放性骨折 骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通（由内向外或由外向内）2、闭合性骨折 骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相通 骨折分类根据骨折的程度和形态：1、不全骨折（裂缝、青枝）2、完全骨折（横
2、行、斜行、螺旋形、粉碎性、嵌插、压缩、凹陷、骨骺分离）完全骨折骨折分类根据骨折端的稳定程度1、稳定骨折（裂缝、青枝、横行、压缩、嵌插）2、不稳定骨折（斜行、螺旋形、粉碎性）骨折端易移位或复位后易再移位1、成角移位2、侧方移位3、缩短移位4、分离移位5、旋转移位骨折移位创伤的全身反应1.神经应激反应2.内分泌系统反应3.代谢反应4.血循环系统反应5.脏器反应6.免疫反应骨折：休克（出血）、发热骨折局部表现n 一般表现 疼痛 肿胀 功能障碍 青紫等n特有特有体征 畸形 异常活动 骨擦音或骨擦感 注意：不应特意为了诊断故意制造骨擦音或骨擦感1、骨科中最常用，最基本，最重要的辅助检查手段2、凡疑为骨折
3、，常规进行X线射片检查3、即使明确为骨折，也要射X线片检查骨折的X线表现 骨折的X线检查一般应拍摄包括邻近一个关节在内的正、侧位片，必要时应拍摄特殊位置的X线片。如掌骨和跖骨拍正位及斜位片,跟骨拍侧位和轴心位，腕舟状骨拍正位和蝶位。有时不易确定损伤情况时,尚需拍对侧肢体相应部位的X线片,以便进行对比。值得注意的是，有些轻微的裂缝骨折,急诊拍片未见明显骨折线，如临床症状较明显者、应于伤后2周拍片复查。此时,骨折端的吸收常可出现骨折线，如腕舟状骨骨折。创伤的并发症创伤性休克（traumatic shock）脂肪栓塞综合征（FES）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）弥散性血管内凝血（DIC）感染脂肪栓塞
4、综合征（FES）脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征是外伤、骨折及骨科手术后等严重伤的并发症。病因病因：创伤骨折后骨髓内脂肪滴进入血液、机体的应激反应及交感神经-体液的应激反应。临床表现临床表现：差异很大，主要为呼吸困难、意识障碍、皮下及内脏瘀血和进行性低氧血症等一组征候群。筋膜间隙综合征（CS）肢体创伤后发生在四肢特定的筋膜间隙内的进行性病变，即由于间隙内容物的增加，压力增高，致间隙内容物主要是肌肉与神经干发生进行性缺血坏死。好发部位解剖：前臂：掌侧浅室掌侧深室背侧小腿：前侧外侧后侧浅室后侧深室手部、足部10/31/202218时间病理变化缺血时间神经肌肉肢体30min功能异常感觉异常主动无力被动疼
5、痛2h功能改变4h肌红蛋白尿部分坏死6h不完全坏死12h永久性功能丧失永久性功能丧失永久性功能丧失2022-10-3119腓骨肌间隔区腓骨肌间隔区胫前间隔区胫前间隔区胫后深间隔区胫后深间隔区胫后浅胫后浅间隔区间隔区小腿筋膜间隙筋膜间隙综合征（CS）前臂小腿挤压综合征肢体、臀部等肌肉丰富部位，受到压砸或长时间重力压迫，致肌肉坏死并引起高血钾症、肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭的综合征。挤压综合征和筋膜间隙综合征既有区别，又有联系。筋膜间隙综合征进一步恶化可引起挤压综合征。挤压综合征晚期并发症坠积性肺炎褥疮下肢深静脉血栓形成 感染损伤性骨化创伤性关节炎 关节僵硬急性骨萎缩 缺血性骨坏死 缺血性肌挛缩骨折
6、愈合过程骨的愈合1.原发性骨痂反应2.内、外骨痂的形成和链接（1）肉芽组织修复期（2）原始骨痂形成期（3）成熟骨板期（4）塑形期目录骨科创伤（骨折）的疾病基础骨折的治疗原则和方法骨科镇痛药物使用原则骨折的治疗 三大原则 治疗骨折有三大原则,即复位、固定和功能锻炼。1.复位 复位是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系,重建骨的支架作用。是治疗骨折的首要步骤,也是骨折固定和功能锻炼的基础。早期正确的复位,是骨折愈合过程顺利进行的必要条件。2.固定 即将骨折维持在复位后的位置,使其在良好对位情况下达到牢固愈合，是骨折愈合的关键。3.功能锻炼复位的标准解剖复位功能复位复位的方法手法复位切开复位(
7、1)切开复位的指征 1)骨折端之间有肌或肌腱等软组织嵌入,手法复位失败者;2)关节内骨折,手法复位后对位不良,将影响关节功能者:3)手法复位未能达到功能复位的标准,将严重影响患肢功能者;4)骨折并发主要血管、神经损伤,修复血管、神经的同时,宜行骨折切开复位;5)多处骨折,为便于护理和治疗,防止并发症,可选择适当的部位行切开复位。(2)切开复位的优缺点 优点：切开复位的最大优点是可使手法复位不能复位的骨折达到解剖复位。有效的内固定,可使病人提前下床活动,减少肌萎缩和关节僵硬。还能方便护理,减少并发症。缺点：切开复位有不少缺点,应引起重视。主要有:1)切开复位时分离软组织和骨膜,减少骨折部位的血液
8、供应(图61-32),如加用髓内钉内固定,可损伤髓腔内血液供应,可能引起骨折延迟愈合或不愈合。图61-32 切开复位法破坏骨折部血液供应的情况(1)胫骨干中、下1/3骨折采用切开复位法治疗时，切开和剥离骨膜后(虚线所示处)，损伤了骨膜下的小血管网，以致进一步破坏了骨折部位原已受损的血液供应(2)胫骨干上、中1/3交界处骨折采用切开复位法治疗时，若操作粗暴，损伤了进入骨干内的滋养动脉，将更广泛地破坏胫骨骨干的血液供应2)增加局部软组织损伤的程度,降低局部抵抗力,若无菌操作不严,易于发生感染,导致化脓性骨髓炎。3)切开复位后所用的内固定器材如选择不当,术中可能发生困难或影响固定效果。质量不佳时,可
9、因氧化和电解作用,发生无菌性炎症,使骨折延迟愈合或不愈合。内固定器材的拔除,大多需再一次手术。固定l外固定l1、石膏绷带l2、小夹板l3、外展架l4、持续牵引l5、外固定器有些骨折,如股骨颈骨折,可于手法复位后,在X线监视下,从股骨大转子下方,向股骨颈穿入三刃钉或钢针作内固定。图61-38 接骨板、螺丝钉内固定图61-39 髓内钉内固定 内固定l接骨板 螺钉，髓内钉，克氏针 功能锻炼l1、早期 12周 患肢肌主动舒缩活动l2、中期 2周后 骨折上下关节活动l3、晚期 临床愈合后 增大关节活动范围和肌力 我国骨折治疗进展1.闭合复位，石膏固定2.闭合复位，小夹板固定3.切开复位，钢板内固定4.髓
10、内固定5.生物学接骨术(BO)：微创、保留骨折处血运，不剥离或少剥离骨外膜；不扩髓；髓腔内轴心内固定；不固定骨折邻近关节，早期活动。复位夹板固定固定技术发展概况 内固定一、加压接骨板二、髓内钉三、加压螺钉髌骨、尺骨鹰嘴骨折克氏针钢丝环扎固定肱骨近端锁定钢板的应用肱骨近端锁定钢板的应用胫骨远端内侧锁定钢板胫骨远端内侧锁定钢板跟骨锁定钢板跟骨锁定钢板弹弹性性髓髓内内钉钉系系统统髓内钉治疗成人股骨干骨折可调整桡骨远端固定器可调整桡骨远端固定器外固定架治疗严重开放粉碎性骨折伴皮肤缺损术后环形外固定架固定开放性骨折Gustilo分型类型类型 伤口伤口 污染程度污染程度 软组织损伤软组织损伤 骨损伤骨损伤
11、 1cm 中度 中度，部分肌肉损伤严重，有碾压 中度粉碎A 一般10cm 重 皮肤严重缺损 多粉碎，可能需软组织覆盖B 一般10cm 重 皮肤严重缺损 骨折部外露严重，常需软组织覆盖C 一般10cm 重 血管伤需修复 骨折部外露严重，常需软组织覆盖目前国内外应用最为广泛！目前国内外应用最为广泛！开放性损伤的治疗1 清洁伤口的处理2 污染伤口的处理3 清创术 争取68小时内清创4 感染伤口的处理 清创术的步骤与要点彻底清除循序渐进扩大范围由浅入深大量冲洗皮肤、深筋膜、肌肉、肌腱、血管、神经、骨折端、异物及组织碎片等伤口缝合一般创口可分为污染和干净二大类，但二者之间并无明确界限。目前一般认为，Gu
12、stilo型和较清洁的型一期缝合；污染及损伤严重的型和型二期处理。创伤性截肢伤肢可否保留和保留后有无功能，是严重四肢创伤急诊处理首先考虑的问题。一般主张如果主要血管损伤无法修复，或皮肤、肌肉、骨骼、神经等四种组织中，两种以上无法修复者，应果断截肢。创伤科常见下肢骨折举例下肢骨的构成下肢骨的构成髌髌骨骨胫骨胫骨腓骨腓骨距骨距骨中跗骨中跗骨足跖趾骨足跖趾骨股骨股骨干干长长肌肌肉肉丰丰厚厚 1.股骨颈骨折股骨颈骨折 部位：松质骨与密质骨交界部位：松质骨与密质骨交界 占全身骨折占全身骨折6%10%多见多见60岁以上老人岁以上老人 近年发病率有所上升近年发病率有所上升股骨颈骨折诊断要点诊断要点 髋部疼痛
13、髋部疼痛 髋关节功能丧失髋关节功能丧失 畸形畸形 X线照片线照片股骨颈骨折治疗方法（治疗方法（1）传统疗法手法整复 皮肤牵引 骨牵引配合中药穿丁字鞋股骨颈骨折治疗方法（治疗方法（2）手术疗法三翼钉加压螺丝钉多根克氏针带血管植骨人工髋关节股骨颈骨折治疗上的二大难题 股骨头缺血性坏死（占2040%）骨折不愈合率高 并发症（年老体弱，伤前高BP、心脏病、糖 尿病 骨折卧床后，引起肺炎、心衰、中 风、肾炎、泌 感、褥疮等）2、股骨转子间骨折、股骨转子间骨折（股骨粗隆间骨折）（股骨粗隆间骨折）股骨距：致密纵行骨板颈干承重结构血运丰富股骨转子间骨折骨折X线片股骨转子间骨折手术治疗手术治疗优点 早期下床负重
14、 功能恢复快 减少并发症缺点 手术创伤、麻醉风险 感 染股骨干解剖特点股骨干解剖特点：骨皮质坚固、厚（承受较大的应力）肌肉附着点多（收缩移位，易生长）血管丰富（易损伤A、V、N）股股骨骨干干 3.股骨干骨折股骨干骨折股骨干骨折诊断要点诊断要点 大腿肿胀、疼痛大腿肿胀、疼痛 下肢功能丧失下肢功能丧失 畸形（缩短、畸形（缩短、旋转、成角）旋转、成角）异常活动异常活动 X线照片线照片股骨干骨折手术方式手术方式外支架外支架髓内针髓内针钢板螺丝钉钢板螺丝钉位置：在腓肠肌始点上24cm的范围 多发于青壮年 直接暴力 骨折易损伤A4、股骨髁间骨折、股骨髁间骨折股骨髁上骨折治疗方法治疗方法 抽吸关节瘀血抽吸关
15、节瘀血 骨牵引（维持关节间隙）骨牵引（维持关节间隙）切开复位内固定：使关节面平滑，切开复位内固定：使关节面平滑，防止创伤关节炎防止创伤关节炎髌骨髌骨伸膝作用伸膝作用增强肌力增强肌力保护膝关节保护膝关节5、髌骨骨折、髌骨骨折髌骨骨折治疗要求：属于关节内骨折，关节面平滑 恢复膝关节屈伸功能。无移位：抽吸瘀血，伸直位外固定 有移位：手术内固定 尽早练习股四头肌 药物配合：中药熏洗，通利关节 胫骨上端扩大部分 垂直传达暴力 多见青壮年 关节破坏严重6、胫骨平台（胫骨髁）骨折胫骨平台骨折病理分型病理分型骨折特点骨折特点：关节面不平整，破坏严重，骨折不稳关节面不平整，破坏严重，骨折不稳定定伴有关节结构（韧
16、带、半月板）损伤伴有关节结构（韧带、半月板）损伤胫骨平台骨折手术治疗为主手术治疗为主 尽早练习膝关节 中后期配合中药熏洗练功要求要求 解剖对位下下1/3中中1/3上上1/3胫骨解剖特点胫骨解剖特点横截面横截面-上1/3为“三角形”下1/3为“四方形”胫骨薄弱点胫骨薄弱点-交界处中下1/3下下1/3处处-皮包骨（表浅）易开放性骨折7、胫腓骨干骨折、胫腓骨干骨折胫腓骨干骨折认识认识“膝踝关节轴”的意义的意义生物力学上：胫骨是维持膝与踝关节面平行的生理轴当胫骨骨折时，出现成角，旋转移位，则破坏关节轴的平行，而发生创伤性关节炎认识小腿肌肉筋膜分区的意义互不相互不相通通深筋膜包裹深筋膜包裹 当肌肉挫当肌
17、肉挫伤，肿胀，伤，肿胀，压力增高压力增高时无缓冲，时无缓冲，压迫压迫A、V、N-肌间肌间隙综合征隙综合征胫腓骨干骨折胫腓骨干骨折诊断要点诊断要点 小腿肿胀，疼痛，功能丧失 畸形：旋转、成角、缩短 检查：骨擦音、异常活动 X线照片：并发症胫腓骨干骨折治疗（手术治疗（手术1）适适应应症症 合并血管神经损伤胫骨多段骨折手法复位不成功（软组织嵌入）合并有膝关节与踝关节损伤开放性骨折胫腓骨干骨折治疗（手术治疗（手术2）手手术术方方式式 钢板螺丝钉内固定 外固定支架 安得氏钉内固定 交锁髓内针内固定优点优点：可达满意功能和外形缺点缺点：并发感染、骨不愈合、骨髓炎、皮肤坏死目录骨科创伤（骨折）的疾病基础骨折
18、的治疗原则和方法骨科镇痛药物使用原则疼痛世界卫生组织（WHO，1979 年）和国际疼痛研究协会（IASP，1986 年）定义疼痛为：组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验。1995 年，美国疼痛学会主席 James Campell 提出将疼痛列为“第五大生命体征”。疼痛是骨科医生面临的常见临床问题。如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构，急性疼痛有可能发展为难以控制的慢性疼痛。慢性疼痛不仅是患者的一种痛苦感觉体验，而且会严重影响患者的躯体和社会功能，延长住院时间，增加医疗费用，使患者无法参与正常的生活和社交活动。近年来，随着生活水平的改善和
19、对疼痛认识的提高，人们对镇痛的需求也日益增加。因此，在明确病因、积极治疗原发骨科疾病的基础上，尽早镇痛是医生亟待解决的问题。本建议所涉及的疼痛处理仅指对非恶性、肿瘤性的急、慢性骨骼肌肉疼痛及骨科围手术期疼痛的处理，不涉及对其原发疾病的诊断和处理。疼痛的分类疼痛的分类根据疼痛持续的时间和性质，可分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛是指新近产生并可能短期存在(3 个月以内)的疼痛，持续 3 个月以上的疼痛即为慢性疼痛 4。根据病理学机制，疼痛可分为伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛或包含两者的混合性疼痛。伤害感受性疼痛是指伤害感受器受到有害刺激引起的反应，疼痛的感知与组织损伤有关。由外周或中枢神经系统损伤
20、或疾病引起的疼痛综合征称之为神经病理性疼痛。疼痛的判定及评估疼痛的判定及评估在疼痛诊断与评估过程中，应通过详细的病史询问、体格检查及辅助检查，确认患者是否存在以下情况：(1)需要紧急评估处理的严重情况，如肿瘤、感染、骨折及神经损伤等；(2)影响康复的精神和职业因素，包括：对疼痛的态度、情感、职业特点等。对于上述临床、精神和职业因素需要同时进行干预处理。疼痛的处理目的及原则疼痛的处理目的及原则(一)疼痛的处理目的：(1)解除或缓解疼痛；(2)改善功能；(3)减少药物的不良反应；(4)提高生活质量，包括身体状态、精神状态的改善。(二)疼痛的处理原则：应包括五方面。1.重视健康宣教：疼痛患者常伴有焦
21、虑、紧张情绪，因此需要重视对患者进行健康教育，并与其沟通，以得到患者的配合，达到理想的疼痛治疗效果。2.选择合理评估：对急性疼痛而言，疼痛评估方法宜简单。如需要量化疼痛的程度，可以选择量化方法。3.尽早治疗疼痛：疼痛一旦变成慢性，治疗将更加困难。因此，早期治疗疼痛十分必要。对术后疼痛的治疗，提倡超前镇痛(preemptive analgesia)，即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗。4.提倡多模式镇痛：将作用机制不同的药物组合在一起，发挥镇痛的协同或相加作用，降低单一用药的剂量和不良反应，同时可以提高对药物的耐受性，加快起效时间和延长镇痛时间。目前，常用模式为弱阿片类药物与对乙酰氨基酚或非甾体类
22、抗炎药(NSAIDs)等的联合使用，以及 NSAIDs 和阿片类药物或局麻药联合用于神经阻滞。但应注意避免重复使用同类药物。5.注重个体化镇痛：不同患者对疼痛和镇痛药物的反应存在个体差异，因此镇痛方法应因人而异，不可机械地套用固定的药物方案。个体化镇痛的最终目标是应用最小的剂量达到最佳的镇痛效果。骨科疼痛处理的常用方法骨科疼痛处理的常用方法(一)非药物治疗：包括患者教育、物理治疗（冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法）、分散注意力、放松疗法及自我行为疗法等。非药物治疗对不同类型疼痛有不同的治疗效果及注意事项，应根据疾病及其进展选择不同的治疗方法。(二)药物治疗：1.局部外用药物：各种 NSA
23、IDs 乳胶剂、膏剂、贴剂和非 NSAIDs 擦剂辣椒碱等。局部外用药物可以有效缓解肌筋膜炎、肌附着点炎、腔鞘炎和表浅部位的骨关节炎、类风湿关节炎等疾病引起的疼痛。2.全身用药：(1)对乙酰氨基酚，可抑制中枢神经系统合成前列腺素，产生解热镇痛作用，日剂量不超过 4000 mg 时不良反应小，过量可引起肝损害，主要用于轻、中度疼痛。(2)NSAIDs6，可分为传统非选择性 NSAIDs 和选择性 COX-2 抑制剂，用于轻、中度疼痛或重度疼痛的协同治疗。目前，临床上常用的给药方式包括口服、注射、置肛等。选用 NSAIDs 时需参阅药物说明书并评估 NSAIDs 的危险因素(表 1)。如患者发生胃
24、肠道不良反应的危险性较高，使用非选择性 NSAIDs 时加用 H2 受体阻断剂、质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂米索前列醇(misoprostol)等胃肠道保护剂，或使用选择性 COX-2 抑制剂。应用 NSAIDs 时，对于心血管疾病高危患者，应权衡疗效和安全性因素。应注意避免同时使用两种或两种以上 NSAIDs。老年人宜选用肝、肾、胃肠道安全性记录好的 NSAIDs 药物。3.阿片类镇痛药：主要通过作用于中枢或外周的阿片类受体发挥镇痛作用，包括可待因、曲马多、羟考酮、吗啡、芬太尼等。阿片类镇痛药最常见的不良反应包括：恶心、呕吐、便秘、嗜睡及过度镇静、呼吸抑制等。阿片类镇痛药用于治疗慢性疼痛时，应
25、及时监测患者疼痛程度，以调整其剂量，避免药物依赖。4.复方镇痛药：由两个或多个不同作用机制的镇痛药组成，以达到协同镇痛作用。目前，常用的复方镇痛药有对乙酰氨基酚加曲马多10等。在复方制剂中，对乙酰氨基酚日剂量不超过 2000 mg。5.封闭疗法：是将一定浓度和数量的类固醇激素注射液和局部麻醉药混合注射到病变区域，如关节、筋膜等。临床应用类固醇激素主要是利用其抗炎作用，改善毛细血管的通透性，抑制炎症反应，减轻致病因子对机体的损害。常用皮质激素有甲基强的松龙、地塞米松等。应用于局部神经末梢或神经干周围的常用药物为利多卡因、普鲁卡因和罗哌卡因等。6.辅助药物：包括镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌松药等
26、。骨骼肌肉疼痛处理流程骨骼肌肉疼痛处理流程11-13(图 1)主要包括：(1)评估病史、体格检查等；(2)制定疼痛处理方案；(3)分析疼痛、镇痛 效果和药物不良反应；(4)必要时修改疼痛处理方案；(5)健康宣教及反复评估。骨科围手术期疼痛处理骨科围手术期疼痛包括原发疾病和手术操作引起的疼痛，或两者兼而有之。(一)围手术期镇痛的目的：(1)减轻术后疼痛，提高患者的生活质量；(2)提高患者对手术质量的整体评价；(3)使患者更早地开展康复训练；(4)降低术后并发症。(二)骨科围手术期疼痛处理：有效的围手术期疼痛处理 14-19(图 2)应包括术前、术中及术后三个阶段，术中镇痛由麻醉科医生承担，在本建议中不再赘述。1.术前镇痛：部分患者由于原发疾病需要术前镇痛治疗，考虑到药物对出血的影响（如阿司匹林），应换用其他药物或停止使用。2.术后镇痛：术后疼痛强度高，炎症反应重；不同手术的疼痛强度及疼痛持续时间有较大差异，与手术部位及手术类型相关(表 2)。术后即可进食者可采用口服药物镇痛，术后禁食者可选择静脉点滴等其他给药方式。
