1、1w 冠脉血流w 冠脉内径w 冠脉灌注压w 血红蛋白含量w 舒张期长短2分型 w 稳定性w 不稳定性（急性冠脉综合征之一）w 变异性5稳定亚型（chatterjee）w 1.走过心绞痛（walking through angina）w 2.混合性心绞痛（变换閾值 variable threshold）w 3.夜间心绞痛（nocturnal angina）有两种情况（卧位心绞痛，冠脉张力升高）w 4.餐后心绞痛（postprandial angina）w 5.X综合征（cardiac syndrome）多见于心肌肥厚及冠脉微循环异常，不属于冠心病范畴 6 缺血总负荷 n 缺血总负荷：有症状和无症
2、状缺血的总和缺血总负荷：有症状和无症状缺血的总和 48 h Holter:ST段下降 0.1 mV;持续时间 1分钟;间隔时间 1分钟n 缺血总负荷中四分之三的发作无症状。缺血总负荷中四分之三的发作无症状。n 在稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛和在稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛和MIMI后，无痛性缺血具有后，无痛性缺血具有不良后果。不良后果。7w symptomatic+silentw ischemic episodesw sum of the products of the duration and intensity of all ischemic episodes8抗血小板药物w A s p
3、i r i n 的 剂 量？75mg325mg/dw 潘生丁疗效不肯定，少量，大量？9硝酸酯类w 急性期应用 效果判定根据w 耐药消除与用药剂量、时间成正比。w 联合用药10硝酸酯类w EDRF(NO)鸟苷酸环化酶激活 cGMP浓度升高 血管扩张、抑制血小板聚集w 动粥、DM、HBP EDRF 冠脉血管张力增加、痉挛、血小板聚集和血栓形成w 硝酸酯类一方面直接扩张血管，另一方面与细胞内巯基共同作用产生NO11w 小剂量扩张静脉为主，大剂量也扩张动脉w 扩张静脉，回流量减少，LV舒张末期容量和压力均降低，LV壁张力降低w 扩张动脉，外周阻力降低，LV后负荷降低心肌耗氧量下降心肌耗氧量下降w 缓解
4、冠状动脉痉挛12临床应用w 发作期：舌下含化、喷雾、静滴w 间歇期：口服或贴膜w 德脉宁、长效异乐定、长效心痛治、国产5-单硝(鲁南欣康、丽株欣乐等)w 副作用：头痛13阻滞剂（1）w 药物选择 （1）1选择性（2）非选择性（3）内在拟交感 活性 w 老年人剂量小于中年人。w 我国剂量小于国外用量，可出现首剂综合征。w 心率保持5565次/分，一般活动后小于90次/分w 血压保持在95-100/70-80mmHg 14阻滞剂（2）w 肝功能差，用经肾排泄制剂，非脂溶性药物如Atenololw 肾功能差 用经肝排泄制剂 脂溶性药物如美托洛尔w 中枢神经系统反应 多见于脂溶性如普萘洛尔、美托洛尔w
5、 双向排泄Bisoprolol 15阻滞剂（3）w 高 度 受 体 选 择 性 对 血 脂 的 影 响 （UPKDS）对气道阻力、对末梢血管疾患、对糖代谢没有影响w 受体阻滞剂过量治疗16阻滞剂（4）w 对不稳定心绞痛过分强调痉挛因素而不用或受体阻滞剂用量过小，以下情况为夜间心绞痛，晨23时或起床前，餐后心绞痛部分可由冠脉张力增高，常是混合性同时病变较重。w 不宜过量如血压过低、心率过缓影响心排血量，不利心肌灌注或减少导致心绞痛加重。17阻滞剂（5）w 心绞痛发作时出现心率增快，血压升高，S3，新出现的BSM喀喇音，多为缺血严重，可考虑静脉注射受体阻滞剂，出现S3为收缩功能不全。w 出现束支传
6、导阻滞，受体阻滞剂能用否？18阻滞剂（6）w 出现房室传导阻滞,紧密观察受体阻滞剂可减量，不宜骤停，可加大硝酸酯类药w COPD能否用？192049%w 49%72%安慰剂阿替洛尔原有心率增快原有心率增快21Beta阻滞剂不良反应和用药注意事项w 撤药综合症：心绞痛加重w 首剂综合症w 可诱发或加重哮喘、HF、AVB等w TG升高、HDL降低、尿酸升高w 抑郁，ED、失眠w 与服用降糖药的病人合用出现低血糖不易恢复w 与洋地黄合用HR减慢、AV传导延迟相加w 与胺碘酮同时应用可引起心脏停跳，与维拉帕米和Diltiazem合用有心动过缓或停跳的可能22钙拮抗剂抗心绞痛的作用机制w 阻滞钙通道的钙
7、离子内流，使血管扩张，心肌收缩力降低。w 解除冠脉痉挛，扩张侧枝循环w 降低细胞内的钙浓度，改善缺血心肌的顺应性，改善心内膜下心肌血液灌注w 对抗心肌细胞内的钙超载，保护缺血再灌注造成的心肌损伤23钙通道阻滞剂(1)w 不作为治疗稳定性或不稳定性心绞痛的单一药物，除非是阻滞剂有应用禁忌症时，或是以冠脉痉挛为主时。w 地尔硫卓与维拉帕米一般不与阻滞剂联合应用。混合性，需合用时，可与双氢吡啶类药物氨氯地平，有时亦可在应用阻滞剂基础上加用小量15mg地尔硫卓tid或4id，避免两药相加的明显心肌抑制的作用。24钙通道阻滞剂(2)w 静脉地尔硫卓(无明显心功能不全者)可作为治疗较顽固的不稳定心绞痛，首
8、剂1012mg 10分钟内给予，后以1-4mg/分钟静点。w 变异性心绞痛宜用钙拮抗剂，但不宜用增快心率的短效钙拮抗剂，长期应用可用缓释或控释片。25钙通道阻滞剂（3）w 根据心率及并发症（糖尿病和周围血管病可选硝苯地平）w 短效硝苯地平不利于心肌缺血反可加重，有死亡率增加的报导。26钙拮抗剂临床应用注意事项w 窦缓、轻度AVB不宜用维拉帕米及Diltiazem，而心率加快不宜用短效二氢吡啶类w 合并AF及室上速首选维拉帕米、其次Diltiazemw 合并DM不宜用硝苯地平27伴发疾病或临床状态药物选择高血压受体阻滞剂必要时联合用药钙拮抗剂（非首选）哮喘或慢性阻塞性肺疾患钙拮抗剂：维拉帕米IV
9、或III级心绞痛等待PTCA或CABG干预三联（硝酸酯类、受体阻滞剂、钙拮抗剂）劳力心绞痛特殊情况下的药物选择劳力心绞痛特殊情况下的药物选择 128心力衰竭或EF30硝酸酯类氨氯地平左室功能不全*中度：EF 30%-40%*重度：EF2030 硝酸酯类受体阻滞剂氨氯地平硝酸酯类小剂量受体阻滞剂 趋向窦缓硝苯地平缓释剂或氨氯地平硝酸酯类或醋丁洛尔硝酸酯类劳力心绞痛特殊情况下的药物选择劳力心绞痛特殊情况下的药物选择 229*无明显心力衰竭；*禁用地尔硫卓及维拉帕米糖尿病 轻度 脆性、胰岛素依赖 选择性1受体阻滞剂硝酸酯类钙拮抗剂 肥厚型心肌病受体阻滞剂或维拉帕米二尖瓣脱垂受体阻滞剂可卡因：心肌缺血
10、静点硝酸甘油钙拮抗剂劳力心绞痛特殊情况下的药物选择劳力心绞痛特殊情况下的药物选择 330其他扩冠药w 潘生丁：窃流w 吗多明(medsidomine):能自发提供NO cAMP 血管扩张 w 尼可地尔（Nicorandil):有烟酰胺和硝酸酯 特点 强扩冠w 曲美他嗪31 心绞痛不稳定心绞痛稳定心绞痛 变异性心绞痛Aspirin舌下硝酸甘油抗心肌缺血药 Aspirin 325mg嚼服后每日75160mg,Aspirin and Cloligrel,Heparin（APTT 1.52倍于正常值）抗心肌缺血药高危介入治疗低危药物治疗钙拮抗剂 硝酸酯类 Aspirin大量可加重心绞痛32w 抽烟 绝
11、对戒烟w 肥胖 120理想体重w 久坐工作生活 每天3060分钟的中强 度活动，如行走、骑 车，每周34次。33LDL,CHO,TG,HDL的的ATP III的分类的分类 100 100-129 130-159 160-189 190理想接近理想临界升高极高 200 200-239 240理想临界升高 150 150-199 200-499正常临界升高 20%)100100130(120-129;药物选择)2个以上的危个以上的危险因素险因素（10年风险年风险20%）13013010年风险10%-20%：13010年风险10%:1600-1个危险因个危险因素素160160190(160-189:
12、临床判断降LDL药物)35抗血小板抗血小板:阿司匹林可预防阿司匹林可预防UA至至MI的进展且降的进展且降低心血管死亡率低心血管死亡率抵克力得及氯匹格雷不仅可以降低抵克力得及氯匹格雷不仅可以降低PTCA再狭窄且可降低心血管死亡率，再狭窄且可降低心血管死亡率，尤其在阿司匹林禁忌时可用尤其在阿司匹林禁忌时可用治疗治疗36抗心绞痛治疗抗心绞痛治疗 硝酸酯类硝酸酯类 -阻滞剂阻滞剂 钙拮抗剂钙拮抗剂 其他：钾通道激动剂、曲美其他：钾通道激动剂、曲美他嗪他嗪治疗治疗37治疗治疗w肝素肝素w 普通肝素是有效的，尤其是与阿司匹林普通肝素是有效的，尤其是与阿司匹林联用时联用时w LMWHs 即将取代普通肝素即将取代普通肝素38治疗治疗他汀类他汀类w 在二级预防中应用他汀类可以降低冠脉发在二级预防中应用他汀类可以降低冠脉发病率和死亡率及全因死亡率病率和死亡率及全因死亡率 39二级预防二级预防lA(阿司匹林阿司匹林+抗血栓抗血栓+ACEI)lB(beta-阻滞剂阻滞剂+血压血压)lC(胆固醇胆固醇+戒烟戒烟)lD(糖尿病糖尿病+饮食饮食)lE(运动运动+教育教育)40
