1、 患者，男，患者，男，16岁，发作性抽搐岁，发作性抽搐8年。发作前自觉腹部痛，年。发作前自觉腹部痛，有肠气上升感觉，几秒钟后大叫一声，突然意识丧失，跌倒在有肠气上升感觉，几秒钟后大叫一声，突然意识丧失，跌倒在地，全身肌肉强直收缩，头向后仰，口张开后闭合，咬舌，口地，全身肌肉强直收缩，头向后仰，口张开后闭合，咬舌，口吐白沫、双眼上翻吐白沫、双眼上翻20秒，全身肌肉阵挛，上肢屈曲，两手握举秒，全身肌肉阵挛，上肢屈曲，两手握举，双下肢伸直强直。经，双下肢伸直强直。经3min清醒，瞳孔由大变为正常，昏睡，清醒，瞳孔由大变为正常，昏睡，醒后无记忆发病情况。该患者醒后无记忆发病情况。该患者8岁时由树上跌下
2、，岁时由树上跌下，2个月后出现个月后出现发作性抽搐。每年发作数次频繁，无规律，受刺激时诱发。体发作性抽搐。每年发作数次频繁，无规律，受刺激时诱发。体格检查：心率格检查：心率86次次/分，血压分，血压100/70mmHg，神经系统检，神经系统检查阴性，查阴性，EEG中度异常，中度异常，CT正常。正常。2021/4/272 5岁男孩，两岁时被诊断为癫痫，岁男孩，两岁时被诊断为癫痫，3年来一直服用抗癫痫年来一直服用抗癫痫药物，这期间虽偶有癫痫小发作，但症状都能很快得到控制药物，这期间虽偶有癫痫小发作，但症状都能很快得到控制。数天前，药物吃完未能及时取药。停药后第。数天前，药物吃完未能及时取药。停药后
3、第8天一大早，患天一大早，患儿突然出现紧咬牙关、双眼上翻、四肢抖动、口吐白沫的惊儿突然出现紧咬牙关、双眼上翻、四肢抖动、口吐白沫的惊厥症状，在送往医院路上，频繁抽动达厥症状，在送往医院路上，频繁抽动达20多次，最后一次抽多次，最后一次抽动持续一个多小时不能缓解；在动持续一个多小时不能缓解；在ICU病房监护室内抢救治疗了病房监护室内抢救治疗了3天，病情才得到控制。天，病情才得到控制。1、对于癫痫大发作和癫痫持续状态，可选用哪些药、对于癫痫大发作和癫痫持续状态，可选用哪些药物治疗？物治疗？2、如何根据癫痫发作类型选药？、如何根据癫痫发作类型选药？3、应用抗癫痫药的原则是什么？、应用抗癫痫药的原则是
4、什么？2021/4/273一、癫痫流行病学一、癫痫流行病学二、癫痫发病原因二、癫痫发病原因三、癫痫发病机制三、癫痫发病机制&临床特征临床特征四、癫痫发作类型四、癫痫发作类型&临床表现临床表现五、治疗目标五、治疗目标&治疗方法治疗方法六、抗癫痫药的作用机制六、抗癫痫药的作用机制七、常用的抗癫痫药七、常用的抗癫痫药八、抗癫痫药的应用原则八、抗癫痫药的应用原则NEXT2021/4/274【定义】【定义】是一组慢性、反复发作性、脑神经元异常放电所致是一组慢性、反复发作性、脑神经元异常放电所致的短暂脑功能失调综合征。的短暂脑功能失调综合征。【流行病学】【流行病学】年发病率年发病率5070/10万，患病率
5、约万，患病率约5我国约有我国约有600万癫痫患者，每年新发病万癫痫患者，每年新发病65-70万万约约25%为难治性癫痫，我国为难治性癫痫，我国150万万2021/4/2751、原发性、原发性（idopathic）癫痫癫痫&癫痫综合征癫痫综合征:（特发性（特发性/隐源性癫痫）隐源性癫痫）2、症状性、症状性（symptomatic）癫痫癫痫&癫痫综合征癫痫综合征:各种各种CNS病变所致，如脑先天病病变所致，如脑先天病/颅脑外伤颅脑外伤/炎症炎症/脑肿瘤脑肿瘤/寄生虫病等。寄生虫病等。3、状态关联性癫痫发作、状态关联性癫痫发作（situation related epileptic seizure）
6、：发作与特殊状态有关，一般不诊断为癫痫发作与特殊状态有关，一般不诊断为癫痫。2021/4/276【】脑内异常神经元集合体突发性、同步化、脑内异常神经元集合体突发性、同步化、高频高频放电，放电，并向周围正常脑组织扩散。并向周围正常脑组织扩散。【】反复发作的突发性的、短暂的运动、感觉、意识、反复发作的突发性的、短暂的运动、感觉、意识、精神等功能异常。精神等功能异常。典型特征：典型特征：慢性疾病、反复发作慢性疾病、反复发作 突然发生、突然终止突然发生、突然终止 症状多样、刻板重复症状多样、刻板重复2021/4/277痫性活动传播痫性活动传播原发灶的原发灶的“点燃点燃”抑制性神经元抑制性神经元兴奋兴奋
7、痫性活动痫性活动停止停止抑制性突触抑制性突触活动活动兴奋性突触兴奋性突触活动活动神经元神经元同步放电同步放电2021/4/278现在认为：现在认为：中枢递质中枢递质GluGlu与与GABAGABA失衡失衡以及以及有关离子通道有关离子通道的调节失衡的调节失衡与癫痫发病密切相关。与癫痫发病密切相关。觉醒时觉醒时GluGlu，GABAGABA；睡眠时则相反。；睡眠时则相反。脑室内注射脑室内注射GluGlu可致惊厥，而癫痫病人皮层可致惊厥，而癫痫病人皮层GABAGABA，所以，所以GluGlu与与GABAGABA可能参与了癫痫放电的可能参与了癫痫放电的调节。调节。以上失衡，造成神经元复极化不完全，易以
8、上失衡，造成神经元复极化不完全，易于发生动作电位的突然发生。于发生动作电位的突然发生。2021/4/2791、全身性发作、全身性发作l 强直强直-阵挛性发作（大发作）阵挛性发作（大发作）l 肌阵挛性发作（肌阵挛性发作（1s）l 失神性发作（小发作）失神性发作（小发作）30s 典型失神发作、典型失神发作、不典型失神发作、复杂失神发作不典型失神发作、复杂失神发作l 单纯局限性发作（单纯局限性发作（20-60s）l 复杂局限性发作（精神运动性发作）复杂局限性发作（精神运动性发作）2、部分性发作（局限性发作）、部分性发作（局限性发作）2021/4/27102021/4/27112021/4/27122
9、021/4/27132021/4/27142021/4/27152021/4/27162021/4/2717【治疗目标】【治疗目标】完全控制发作，提高生活质量，回归社会完全控制发作，提高生活质量，回归社会【治疗方法】【治疗方法】1、对因治疗：治疗原发病，去除病因、对因治疗：治疗原发病，去除病因2、药物治疗：长期口服抗癫痫药、药物治疗：长期口服抗癫痫药控制发作控制发作3、手术治疗：难治性癫痫有手术适应症者、手术治疗：难治性癫痫有手术适应症者2021/4/2718l作用方式：作用方式：1.作用于病灶神经元，抑制异常放电；作用于病灶神经元，抑制异常放电；2.作用于病灶周围正常脑组织作用于病灶周围正常
10、脑组织,阻止异常放电扩散。阻止异常放电扩散。l作用基础：作用基础：1.阻滞阻滞Na、K、Ca通道通道,抑制神经元的持续重复放电，抑制神经元的持续重复放电，如苯妥英钠。如苯妥英钠。2.增强脑内增强脑内GABA介导的突触抑制效应，如介导的突触抑制效应，如BZ类。类。2021/4/2719l 苯妥英钠苯妥英钠(phenytoin sodium)l 卡马西平卡马西平(carbamazepine)l 苯巴比妥苯巴比妥(phenobarbital,luminal)l 丙戊酸钠丙戊酸钠(sodium valproate)l 苯二氮卓类苯二氮卓类(benzodiazepines)l 乙琥胺乙琥胺(primid
11、one）氟桂利嗪）氟桂利嗪(flunarizine)l 拉莫三嗪拉莫三嗪(lamotrigine)托吡酯托吡酯(topiramate)l 扑米酮扑米酮(primidone)2021/4/27201、抗癫痫：、抗癫痫：大发作、局限性发作大发作、局限性发作（首选）；（首选）；对小发作、肌阵挛发作无效，或加重小发作。对小发作、肌阵挛发作无效，或加重小发作。2、抗外周神经痛：、抗外周神经痛：三叉、舌咽、坐骨神经痛。三叉、舌咽、坐骨神经痛。3、抗心律失常：、抗心律失常：强心苷中毒性快速型心律失常。强心苷中毒性快速型心律失常。2021/4/2721作用方式：作用方式：阻止异常放电阻止异常放电向外周脑组织向
12、外周脑组织扩散扩散。作用基础：作用基础：1、膜稳定作用膜稳定作用:与阻滞与阻滞Na+、Ca2+通道、抑制通道、抑制钙调素激酶的活性钙调素激酶的活性 有关。有关。2、抑制突触传递的强直后增强（、抑制突触传递的强直后增强（posttetanic potentiation,PTP）。）。2021/4/27221、po吸收缓慢而不规则；强碱性，不宜吸收缓慢而不规则；强碱性，不宜im；不；不同制剂同制剂F显著不同，个体差异大；显著不同，个体差异大；2、为肝药酶诱导剂，能加速多种药物代谢，如、为肝药酶诱导剂，能加速多种药物代谢，如皮质激素、奎尼丁、左旋多巴、环孢素、茶皮质激素、奎尼丁、左旋多巴、环孢素、茶
13、碱、口服抗凝药碱、口服抗凝药 等。等。2021/4/27231、局部刺激：、局部刺激：胃肠反应；静脉炎。胃肠反应；静脉炎。2、急性毒性：、急性毒性：小脑前庭功能失调、心血管抑制。小脑前庭功能失调、心血管抑制。3、慢性毒性：、慢性毒性：1)牙龈增生牙龈增生 2)外周神经炎外周神经炎 3)精神异常精神异常 4)巨幼巨幼RC贫血贫血(甲酰四氢叶酸甲酰四氢叶酸+B12)5)低血钙、佝偻病、软骨症低血钙、佝偻病、软骨症(补补VitD)4、过敏反应、致畸反应、停药反应、过敏反应、致畸反应、停药反应 等。等。2021/4/27241、抑制异常放电向外周神经元扩散；、抑制异常放电向外周神经元扩散；2、广谱、广
14、谱抗癫痫，是抗癫痫，是大发作、单纯性局限性发大发作、单纯性局限性发作作的的首选药首选药之一；之一；也有抗复合性局限性发作和也有抗复合性局限性发作和小发作作用。小发作作用。3、抗外周神经痛疗效、抗外周神经痛疗效优于优于苯妥英钠。苯妥英钠。4、抗躁狂抑郁、抗心律失常、抗利尿作用。、抗躁狂抑郁、抗心律失常、抗利尿作用。5、严重不良反应：、严重不良反应：骨髓抑制骨髓抑制（少见）。（少见）。2021/4/27251、抑制病灶异常放电，并阻止异常放电扩散；抑制病灶异常放电，并阻止异常放电扩散；2、对大多数惊厥动物模型及癫痫发作有效，缺对大多数惊厥动物模型及癫痫发作有效，缺乏选择性，主用于癫痫大发作及持续状
15、态；乏选择性，主用于癫痫大发作及持续状态；3、中枢抑制作用明显，不作为首选药。、中枢抑制作用明显，不作为首选药。4、戊巴比妥钠静注可治疗癫痫持续状态。、戊巴比妥钠静注可治疗癫痫持续状态。2021/4/27261、广谱、广谱抗癫痫，抗癫痫，对各型发作均有效。对各型发作均有效。2、对大发作疗效苯妥英钠、苯巴比妥；、对大发作疗效苯妥英钠、苯巴比妥；对精神运动性发作疗效卡马西平；对精神运动性发作疗效卡马西平；对小发作疗效乙琥胺。对小发作疗效乙琥胺。3、肝毒性大、肝毒性大严重致肝衰竭、死亡，对小发作严重致肝衰竭、死亡，对小发作首选乙琥胺。首选乙琥胺。4、大发作合并小发作的首选药。、大发作合并小发作的首选
16、药。2021/4/27271、广谱抗癫痫，对大发作疗效显著。、广谱抗癫痫，对大发作疗效显著。2、与苯巴比妥相比无特殊优点，且价贵，只、与苯巴比妥相比无特殊优点，且价贵，只用于用于其他药物不能控制的癫痫其他药物不能控制的癫痫。3、中枢抑制明显中枢抑制明显，但大剂量不引起麻醉。，但大剂量不引起麻醉。2021/4/2728 地西泮地西泮(diazepam)：氯硝西泮氯硝西泮(clonazepam)：硝西泮硝西泮(nitrazepam)：癫痫持续状态首选药（癫痫持续状态首选药（iv）。）。广谱抗癫痫，对小发作、肌阵挛性发作最佳广谱抗癫痫，对小发作、肌阵挛性发作最佳。主用于小发作、肌阵挛发作、婴儿痉挛。
17、主用于小发作、肌阵挛发作、婴儿痉挛。2021/4/2729 乙琥胺乙琥胺(ethosuximide)：小发作小发作首选首选，对其他类型，对其他类型无效。疗效无效。疗效氯硝西泮，但副作用小。氯硝西泮，但副作用小。氟桂利嗪氟桂利嗪(flunarizine)：广谱抗癫痫，尤其对局限发作、大发作效好。广谱抗癫痫，尤其对局限发作、大发作效好。拉莫三嗪拉莫三嗪(lamotrigine)：广谱，疗效似卡马西平广谱，疗效似卡马西平,主用于局限发作大发作主用于局限发作大发作 托吡酯托吡酯(topiramate)：广谱，主用于局限发作、大发作、难治性癫痫。广谱，主用于局限发作、大发作、难治性癫痫。2021/4/2
18、7301、症状性癫痫应去除病因结合药物治疗。、症状性癫痫应去除病因结合药物治疗。2、根据发作类型选药。、根据发作类型选药。3、选择适当的治疗方案。、选择适当的治疗方案。4、注意毒副作用：定期查血象、肝功等。、注意毒副作用：定期查血象、肝功等。5、孕妇服用抗癫痫药畸胎和死胎几率较高。、孕妇服用抗癫痫药畸胎和死胎几率较高。用药方案用药方案/原则原则选药选药2021/4/2731大发作：大发作：苯妥英钠、卡马西平苯妥英钠、卡马西平小发作：小发作：首选首选乙琥胺乙琥胺，次选氯硝西泮、丙戊酸钠，次选氯硝西泮、丙戊酸钠大发作合并小发作：大发作合并小发作：丙戊酸钠丙戊酸钠单纯局限性：单纯局限性：苯妥英钠、卡
19、马西平苯妥英钠、卡马西平复杂局限性：复杂局限性：苯妥英钠、卡马西平苯妥英钠、卡马西平癫痫持续状态：癫痫持续状态：首选首选地西泮地西泮 iv2021/4/2732 1.对症选药对症选药 主要根据癫痫类型主要根据癫痫类型,药物的疗效和不良药物的疗效和不良 反应来决定。反应来决定。2.个体用药个体用药 抗癫痫药有效剂量个体差异大抗癫痫药有效剂量个体差异大,故剂量故剂量 应个体化，注意监测血药浓度。应个体化，注意监测血药浓度。3.剂量渐增剂量渐增 逐渐加量到满意效果，而无严重不良逐渐加量到满意效果，而无严重不良 反应，维持治疗。有时需合并用药反应，维持治疗。有时需合并用药。4.先加后撤先加后撤 不随便
20、更换药物，如需更换须采用过不随便更换药物，如需更换须采用过 度用药方法。度用药方法。5.久用慢停久用慢停 需长期用药需长期用药,症状消失症状消失2 2年后逐渐停年后逐渐停 药，停药时间需半年以上。药，停药时间需半年以上。6.定期检查定期检查 观察药效与不良反应。观察药效与不良反应。2021/4/27332021/4/27341、哪些药物可用于治疗惊厥？、哪些药物可用于治疗惊厥？2、叙述硫酸镁的药理作用、临床应用、用、叙述硫酸镁的药理作用、临床应用、用药注意。药注意。2021/4/2735l惊厥是各种原因引起的惊厥是各种原因引起的CNS过度兴奋的一种过度兴奋的一种症状，表现为全身骨骼肌不自主的强
21、烈收缩症状，表现为全身骨骼肌不自主的强烈收缩（强直（强直/阵挛）。多见于小儿高热、子痫、破阵挛）。多见于小儿高热、子痫、破伤风、癫痫大发作及中枢兴奋药中毒等。伤风、癫痫大发作及中枢兴奋药中毒等。抗惊厥药：抗惊厥药：苯二氮卓类、巴比妥类、苯二氮卓类、巴比妥类、水合氯醛、硫酸镁水合氯醛、硫酸镁2021/4/27361、抗惊厥、抗惊厥各种原因的惊厥，尤其子痫各种原因的惊厥，尤其子痫 2、降压、降压高血压危象、高血压脑病、妊高症高血压危象、高血压脑病、妊高症3、抑制平滑肌、抑制平滑肌（子宫、支气管、胆道）（子宫、支气管、胆道）防治早产、防治早产、支气管哮喘、胆绞痛。支气管哮喘、胆绞痛。机制机制:Mg2+拮抗拮抗Ca2+抑制骨骼肌、平滑肌、心肌抑制骨骼肌、平滑肌、心肌收缩；收缩；Mg2+抑制抑制CNS。2021/4/2737
