1、凝血机制监测与止血药物凝血机制监测与止血药物凝血机制监测监测止血药药物应应用12凝血抗凝 血管壁 血小板 凝血系统统 纤纤溶系统统正常出凝血状态 TEXT血管壁TEXTTEXTTEXTTEXT血小板凝血系统纤溶系统血管损伤损伤血小板激活（粘附 聚集 释释放）血管收缩缩血管内内皮下组织组织凝血系统统激活血小板止血栓纤维纤维蛋白网网形成初期止血二期止血血管壁的作用血管壁的作用血管受损血管受损 血管收缩血管收缩 止血止血 血液粘稠血液粘稠 止血止血 内皮细胞内皮细胞 PLTPLT黏附聚集黏附聚集 止血止血 TXATXA2 2 5-HT5-HT 释放释放暴露内皮下胶原暴露内皮下胶原 激活激活 内源性凝
2、血内源性凝血 止血止血 TFTF释出释出 外源性凝血外源性凝血 止血止血神经反射内皮素 血管紧张素vWF TEXT血管壁TEXTTEXTTEXTTEXT血小板凝血系统纤溶系统血小板的作用血小板的作用 血管受损血管受损 vWF vWF 血小板黏附血小板黏附 PLT PLT聚集聚集()()Fg Fg PLT PLT释放释放(5-HT ADP)(5-HT ADP)血管血管 加速加速(）加速加速a a 使纤维蛋白使纤维蛋白 收缩收缩 聚集聚集 形成形成 网收缩网收缩 一期止血缺陷皮肤、粘膜出血为皮肤、粘膜出血为主，内脏出血少见主，内脏出血少见压迫止血有效，压迫止血有效，止血后不易复发止血后不易复发创伤
3、后即刻出血，创伤后即刻出血，持续时间较长持续时间较长 输血或输血制品输血或输血制品效果差效果差一期止血一期止血缺陷特征缺陷特征常用筛选试验筛选试验CRP毛细血管抵抗力试验毛细血管抵抗力试验血小板计数血小板计数出血时间出血时间血块收缩试验血块收缩试验PLTBTCRT血管壁TEXTTEXTTEXTTEXT血小板凝血系统纤溶系统正常凝血过程（瀑布学说）凝血酶原凝血酶原(II)(II)凝血酶凝血酶(IIa)(IIa)纤维蛋白原纤维蛋白原(I)(I)可溶性纤维蛋白可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白稳固性纤维蛋白 内内源性途源性途径径 胶原等带负电荷表面 外源性途外源性途径径 组织损伤释放组织因子（）参参加因
4、子加因子：凝血酶原凝血酶原复复合物生成合物生成阶阶段段凝血酶生成凝血酶生成阶阶段段 纤维纤维蛋白生成蛋白生成阶阶段段血管破裂血管破裂胶胶原暴露原暴露XIIXIIXXVIIIVIIVIIIIIICa2+XIIaXIaIXaXaXCa2+Ca2+IIaIa交交联纤维联纤维蛋白蛋白 内内源性源性凝血途凝血途径径 外源性外源性凝血途凝血途径径XIIIXIIIa正常凝血过程（简化）121211119 89 83 73 710 510 52 21 1正常凝血过程（简化）纤维蛋白原 凝血酶原 组织因子 钙离子 易变因子 不存在 稳定因子 抗血友病因子 Christmas因子 Stuart-Power因子 血
5、浆凝血活酶前加速素 Hegeman因子XIII 纤维蛋白稳定因子PK 激肽释放酶原HMWK 高分子量激肽原l目前公认的凝血因子共目前公认的凝血因子共1414个，个，按罗马字命名的有按罗马字命名的有1212个，以个，以及高分子量激肽原及高分子量激肽原(HMWK)(HMWK)，激肽释放酶原激肽释放酶原(PK)(PK)l大多数由肝脏产生，其中大多数由肝脏产生，其中IIII、VIIVII、IXIX、X X合成依赖于合成依赖于VitkVitk，称称VitkVitk依赖因子依赖因子l除除TFTF外，都存在于血浆；外，都存在于血浆；l除除FIVFIV（Ca2+Ca2+）外，均为蛋白）外，均为蛋白质。质。l正
6、常情况下，所有因子都处正常情况下，所有因子都处于无活性状态于无活性状态凝血因子121211119 89 83 73 710 510 52 21 14 44 44 4正常凝血过程（简化）新概念的凝血认为两者凝血过程是沿着同一个过程进行的起始相 扩增相 传播相 因子是关键的始动因子内外源两者之间相互交叉凝血机制新概念1 1 血管内皮细胞血管内皮细胞粘膜下组织（粘膜下组织（TFTF因子）暴露因子）暴露 B2B2B BB2B2C CB2B2MM2 TF2 TF因子和因子和aa或或结合，后者转结合，后者转化为化为a a 3 TF-a3 TF-a复合物复合物激活激活 、因子因子4 a4 a与与aa在细在细
7、胞表面结合胞表面结合 新新概概念凝血念凝血过过程：程：1 1、起始相起始相5 a-a5 a-a复合物复合物将少量凝血酶原将少量凝血酶原转化为凝血酶转化为凝血酶B2B2B BB2B2C CB2B2MM6 6 小量凝血酶激小量凝血酶激活活FF、血小板和血小板和因子因子 7.7.激活的血小板结激活的血小板结合合FaFa、aa、aa新新概概念凝血念凝血过过程：程：2 2、扩增、扩增相相8 Fa/Fa8 Fa/Fa复复合物在激活的血合物在激活的血小板表面激活小板表面激活FFB2B2B BB2B2C CB2B2MM9 Fa/Fa9 Fa/Fa将将大量的凝血酶原大量的凝血酶原转化为凝血酶转化为凝血酶10“1
8、0“凝血暴发凝血暴发”；后者导致稳定纤后者导致稳定纤维蛋白块的形成维蛋白块的形成新新概概念凝血念凝血过过程：程：3 3、传播、传播相相 二期止血缺陷深部组织和关节、肌深部组织和关节、肌肉或内脏出血为主肉或内脏出血为主压迫止血效果欠佳压迫止血效果欠佳创口延迟性出血难创口延迟性出血难止，持续时间较长止，持续时间较长输血制品有效，输血制品有效，但易复发但易复发二期止血二期止血缺陷特征缺陷特征常用筛选试验筛选试验APTT活化部分凝血酶活化部分凝血酶时间时间纤维纤维蛋白原含量蛋白原含量凝血酶原凝血酶原时间时间凝血酶凝血酶时间时间FgPTTTAPTTAPTT是反映是反映内源性内源性凝血途径中凝血途径中VI
9、IIVIII、IXIX、XIXI、XIIXII因子水平的实验，因子水平的实验，APTT只反映因子水平，并不反映凝血因子是否活化。l白陶土（接触因子激活剂）l部分凝血活酶（脑磷脂）lCa2+凝固时间血浆APTT临床意义APTT 延长缩短、和和因子缺乏因子缺乏APTT、V、X缺乏继发纤溶、凝血因子抑制物血液呈高凝状态DIC早期血栓性疾病APTT的临床意义的临床意义凝血酶原时间凝血酶原时间PTPT 反映外源性凝血途径中反映外源性凝血途径中、II、V、VII、X因子水平的实验。因子水平的实验。凝固时间血浆组织凝血活酶（含TF）Ca2+PT临床意义PT 延长缩短I I、IIII、V V、VIIVII、X
10、 X因子因子缺乏缺乏PTDIC后期凝血因子消耗口服抗凝药DIC早起高凝状态血栓性疾病口服避孕药PT的临床意义的临床意义凝血酶时间凝血酶时间TT反映共同途径是否存在抗凝或纤溶亢进反映共同途径是否存在抗凝或纤溶亢进血浆血浆凝固时间标准凝血酶参考范围：16-18秒，以超过正常对照3秒以上为有病理意义TTTT延长延长血浆纤维蛋白原水平血浆纤维蛋白原水平低下，如低低下，如低(无无)纤维蛋纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血症等。白原血症，异常纤维蛋白原血症等。(FIB(FIB减减少时少时TTTT延长延长)，异常抗凝物质增多。，异常抗凝物质增多。TTTT缩短缩短较罕见，异常纤维蛋白血症、巨球蛋白血症较罕见，异
11、常纤维蛋白血症、巨球蛋白血症可缩短。无特别临床意义可缩短。无特别临床意义用链激酶，尿激酶作溶栓治疗时，可用用链激酶，尿激酶作溶栓治疗时，可用TTTT作作为监护指标，以控制在正常值的为监护指标，以控制在正常值的2-52-5倍为宜倍为宜。TT临床意义临床意义血浆纤维蛋白原测定血浆纤维蛋白原测定 Fg减少：减少：1 1先天性纤维蛋白原缺先天性纤维蛋白原缺乏症，原发性乏症，原发性FgFg减少、原减少、原发纤溶发纤溶2 2DICDIC晚期（消耗过多）晚期（消耗过多）3 3严重肝病严重肝病增高：增高：1 1高凝状态：血栓性疾高凝状态：血栓性疾病，急性炎症、手术创病，急性炎症、手术创伤、恶性肿瘤等伤、恶性肿
12、瘤等 2 2生理性：部分正常生理性：部分正常老人，妊娠晚期老人，妊娠晚期参考值：参考值：2-4g/L 2-4g/L TEXT血管壁TEXTTEXTTEXTTEXT血小板凝血系统纤溶系统 纤溶过程纤纤溶酶纤溶酶原激活物纤溶酶原抑制物凝血因子其他蛋白纤维纤维蛋白+-纤纤溶酶原降解降解降解 纤溶酶原激活物t-PASKu-PAUK纤纤溶酶原激活物组织组织型型纤纤溶酶原激活物溶酶原激活物尿激酶型尿激酶型纤纤溶酶原激活物溶酶原激活物链链激酶激酶尿激酶尿激酶葡萄球菌激酶葡萄球菌激酶内内源性源性外源性外源性e-MarketingE-CRMe-MarketplaceSCM氨氨甲甲环环酸酸抑抑肽肽酶酶氨氨基己酸基
13、己酸氨氨甲甲苯苯酸酸纤纤溶酶原 纤溶酶原抑制物（PAI）纤溶酶的作用血浆蛋白补体纤溶酶原纤溶酶原激活物GPbGPb/a各种质蛋白质纤维蛋白原纤维蛋白、纤维蛋白原和纤维蛋白各种凝血因子（、）血浆蛋白和补体多种肽链:纤溶酶原、纤溶酶原激活物GPb、GPb/a纤维连接蛋白、凝血酶 敏感蛋白等基质蛋白纤纤溶酶降解FDPFDPD-DD-D 纤溶亢进的特征皮肤大片状瘀斑或伴皮肤大片状瘀斑或伴有内脏出血有内脏出血 以渗血为特征，难以渗血为特征，难于止血，尤其损伤于止血，尤其损伤部位部位血凝块易溶解，对血凝块易溶解，对抗纤溶药有效抗纤溶药有效 多为获得性（由组多为获得性（由组织创伤或手术、挤织创伤或手术、挤压
14、造成的）压造成的）纤纤溶亢进进优优球蛋白溶解球蛋白溶解时间时间（ELTELT）D-D-二聚体二聚体测测定定（DDDD）纤维纤维蛋白（原）蛋白（原）降解降解产产物物测测定（定（FDPsFDPs）常用筛选试验纤纤溶亢进进纤维蛋白降解产物（FDP）参考范围：参考范围：5mg/L 5mg/LFDPFDP标志纤溶亢进，但不能鉴别标志纤溶亢进，但不能鉴别原发性和继发性纤溶亢进原发性和继发性纤溶亢进可作为血栓形成的观察指标可作为血栓形成的观察指标 D-二聚体测定D-D-二聚体二聚体300g/L50，为固态血栓形成的速度。该值减小见于低纤维蛋白原和血小板减少MA=最大振幅，5070mm；反映纤维蛋白血栓的绝对
15、强度。它直接反映纤维蛋白和血小板的最大动力性质。血小板的质或量异常都会影响MA。A60=MA后波幅后60min，测量血栓的溶解或退缩。CLI（血栓溶解指数）=A60/MA*100%，反应由于血栓溶解导致血凝块完整性的消失。不同凝血状态下的图形TEG正常抗凝剂或血友病血小板抑制剂纤溶亢进高凝状态DIC1DIC2凝血机制监测监测止血药药物应应用12止血药的分类：依据作用位点血管收血管收缩缩血小板聚集血小板聚集启动启动凝血凝血出血减慢血小板血栓二期止血栓血管血管 血小板血小板 凝血凝血 纤纤溶溶抑制抑制纤纤溶溶止血栓溶解减慢常用止血药分类止血药物作用于血管壁作用于血小板作用于凝血过程抗纤维蛋白溶解中
16、成药局部止血药1、作用于血管的药物7070%静滴静注止血敏止血敏肌注酚酚磺乙磺乙胺胺（止血敏（止血敏)：预预防和治防和治疗疗外科手外科手术术出血、血小板出血、血小板减减少性紫癜引起的出血少性紫癜引起的出血降低毛降低毛细细血管通透性血管通透性减减少血液渗出少血液渗出促血小板促血小板释释放活性物放活性物质质增加血小板的增加血小板的数数量量肺肝肝肺心病肺心病冠心病冠心病子宫高血高血压压赖氨加压素去氨加压素人工合成加压素心衰心衰肺血管食道胃底催产产素加压压素子宫平滑肌垂体后叶素：垂体后叶素：预预由猪、羊、牛等由猪、羊、牛等动动物的物的脑脑垂体中提取，含催垂体中提取，含催产产素素和抗利尿激素（加和抗利尿
17、激素（加压压素）素）1、作用于血管的药物2.作用于血小板的药物PLT血小板血小板 血小板血小板PLTPLT血小板血小板PLTPLTPLTPLTPLTPLTPLTPLTPLTPLTPLTPLTPLTPLTPLTPLTPLTPLTPLTPLTPLTPLTPLT10109/L 输输快速快速输输注注足量足量应应用用PLT50109/L 不输输血小板血小板 输血小板后的峰值决定其效果缓慢输入的效果较差酚磺乙胺（止血敏）血小板悬液糖皮质激素 3、作用于凝血过程的药物冷沉淀人纤维蛋白原Vit K凝血酶原复合物血凝酶FFP、合成 梗阻性黄疸 低于0.8-1.0 g/L者则输 高于1.5 g/L不必输 巴西矛头
18、蝮蛇巴曲酶 磷脂依赖性因子激活物（）一般首次给药1-2 g每2 g纤维蛋白原可提高0.5 g/L 含凝血因子、激活凝血酶原生成凝血酶 a Ca2+磷脂磷脂 a凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶 Ca2+磷脂磷脂 纤维蛋白原难溶性纤维蛋白aa矛头蝮蛇巴曲酶 FXA FXA磷脂磷脂在血管破在血管破损处损处形成形成红红色血栓色血栓达达到止血到止血8血凝酶（巴曲亭、立芷雪）作用纤维蛋白单体纤维蛋白单体脱A肽脱B肽可溶性纤维蛋白多聚体在正常的血管系统中由于没有磷脂的暴露，所以不会发挥作用，没有形成血栓的风险新鲜冰冻血浆（FFP）不单纯提高白蛋白 华法林抗凝治疗的紧急拮抗FFPFFP的的输输注指征注指征为为血血
19、浆浆中凝血因子不足中凝血因子不足不单纯补充血容量足够的剂量 APTT和PT延长时（1.5倍的对照值）创面广泛渗血 输入大量库存全血或红细胞后（出血量或输血量患者自身血容量）TEXT基因重基因重组组FaFat大大剂剂量量rFarFa直接激活因子直接激活因子并并可可产产生生“凝血暴凝血暴发发”有足够的纤维蛋白原有一定数量的血小板且血小板功能正常体温正常无酸中毒重组活化凝血因子（rFa）4、作用于纤溶过程的药物氨氨基己酸抑肽肽酶氨氨甲苯苯酸肾肾上腺上腺脑脑、肺、肺甲甲状状腺腺氨氨甲环环酸子子宫宫抗纤纤溶药药物抑肽酶SFDA禁用牛肺、腮腺胰腺提取抑制抑制胰胰蛋白酶蛋白酶抑制系抑制系统统炎症炎症SupplierSupplier抑抑肽肽酶酶拮抗纤溶酶保护血小板严重过敏反应 5、其他止血药物其他止血药吸收性明胶海绵氧化纤维素醛基纤维素纤维蛋白胶云南白药
