1、 心绞痛类型：心绞痛类型：稳定型心绞痛不稳定型心绞痛:初发型、恶化型及自发型心舒张期长短（心率）心舒张期长短（心率）供供O2需需O2冠状冠状A灌注压（主动脉压）灌注压（主动脉压）心肌收缩力心肌收缩力冠冠A口径（阻力相关）口径（阻力相关）心率心率 心室内压心室内压心室壁张力心室壁张力 心室容积心室容积侧支循环侧支循环每分钟射血时间每分钟射血时间血管外压力（心肌收缩血管外压力（心肌收缩程度）程度）缺血性心脏病：缺血性心脏病：供供O2/需需O2供供O2 需需O2冠冠A粥样硬化粥样硬化 心肌收缩力心肌收缩力，心室壁，心室壁 张力张力冠冠A痉挛痉挛 心率心率冠冠A血栓形成血栓形成 （运动、情绪改变）（运
2、动、情绪改变）临床上常以临床上常以“动脉收缩压动脉收缩压心率心率”粗估粗估 心肌耗氧量心肌耗氧量1.1.增加心肌增加心肌供供O O2 2 -舒张冠舒张冠A，解除冠，解除冠A痉挛痉挛 -促进缺血区血管生长及侧支循环形成促进缺血区血管生长及侧支循环形成 -心脏前后负荷心脏前后负荷心室舒张末期压力心室舒张末期压力心内膜下心内膜下 区区血流血流 -心率心率冠冠A血流灌注时间血流灌注时间 扩张血管扩张血管,减轻心脏负荷减轻心脏负荷 小静脉扩张小静脉扩张回心血量回心血量 心脏前负荷心脏前负荷 小动脉扩张小动脉扩张外周阻力外周阻力心脏后负荷心脏后负荷心室壁张力心室壁张力抑制心肌收缩力抑制心肌收缩力,减慢心率
3、减慢心率 4.抑制血小板聚集和抗血栓形成抑制血小板聚集和抗血栓形成药物治疗心绞痛的目的：药物治疗心绞痛的目的：1控制症状，控制症状，心肌损害心肌损害 2预防发作预防发作1.硝酸酯及亚硝酸酯类：硝酸酯及亚硝酸酯类：硝酸甘油等硝酸甘油等;2.受体阻断药：受体阻断药：普萘洛尔等普萘洛尔等;3.钙拮抗剂：钙拮抗剂：硝苯吡啶、硫氮卓酮、维拉帕米等硝苯吡啶、硫氮卓酮、维拉帕米等;4.抗血小板和抗血栓形成药抗血小板和抗血栓形成药:阿司匹林等阿司匹林等;5.其它药物其它药物硝酸甘油硝酸甘油(Nitroglycerin)直接松弛各种平滑肌直接松弛各种平滑肌,松弛血管平滑肌最显松弛血管平滑肌最显著著，所松弛的节段
4、与剂量有关，所松弛的节段与剂量有关;对其它平滑肌对其它平滑肌的作用短暂。的作用短暂。舒张静脉较动脉强舒张静脉较动脉强，舒张大中，舒张大中动脉较小动脉明显。动脉较小动脉明显。对心脏无明显作用对心脏无明显作用剂量（剂量（g/kg.min-1）舒张的血管舒张的血管0.5V(容量血管容量血管)与大的冠与大的冠A5.0外周外周 阻力血管，静脉阻力血管，静脉淤血，小动脉阻力淤血，小动脉阻力20.0心肌阻力血管心肌阻力血管低剂量则显著抑制血小板的聚集低剂量则显著抑制血小板的聚集 CGMP松弛血管机制（松弛血管机制（1977）：在血管内皮细胞和平滑肌细胞生成）：在血管内皮细胞和平滑肌细胞生成NO舒张血管舒张血
5、管硝酸甘油硝酸甘油谷胱甘肽转移酶等含谷胱甘肽转移酶等含SH酶酶NO或或SNO（亚硝巯基）亚硝巯基）+鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶 +PGs 降钙素基因相关肽降钙素基因相关肽 Ca2+内流内流 Ca2+外流外流 激活蛋白激酶激活蛋白激酶 ATP敏感的钾通道敏感的钾通道 血管平滑肌胞内血管平滑肌胞内Ca2+血管舒张血管舒张 舒张舒张V回心血量回心血量心室舒张末期压力心室舒张末期压力 心室心室 心室容积心室容积 壁张壁张抗心绞痛机制：抗心绞痛机制：1心肌耗心肌耗O2：心室射血时间心室射血时间 力力舒张阻力血管舒张阻力血管外周总阻力外周总阻力BP（较大剂量）较大剂量）2增加冠脉血流量增加冠脉血流量,心肌供
6、血供心肌供血供O2（1）舒张冠舒张冠A输送血管输送血管(心外膜血管心外膜血管),狭窄的冠脉血管和侧枝血管狭窄的冠脉血管和侧枝血管,对冠脉阻力对冠脉阻力血管舒张作用弱血管舒张作用弱,心肌耗心肌耗O2继发非缺血继发非缺血区血管阻力区血管阻力，且缺血区阻力血管因缺氧，且缺血区阻力血管因缺氧代谢物腺苷和乳酸增多舒张代谢物腺苷和乳酸增多舒张,迫使血流从迫使血流从非缺血区流到缺血区非缺血区流到缺血区;（2）心前负荷心前负荷心室舒张末期压力心室舒张末期压力舒张心外膜血管和侧支血管舒张心外膜血管和侧支血管,利于血从心利于血从心外膜下区流向心内膜下区外膜下区流向心内膜下区,增加缺血区血增加缺血区血流量流量 3.
7、保护缺血心肌保护缺血心肌 其释放其释放NO和促进降钙素基因相关肽和促进降钙素基因相关肽(CGRP)和和PGI2/PGE的生成与释放，这些的生成与释放，这些物质对心肌细胞具有直接的保护作用物质对心肌细胞具有直接的保护作用 注意：注意：血管舒张血管舒张BP反射性兴奋心脏反射性兴奋心脏心心收缩力收缩力、心率心率耗耗O2部份抵消其有益作部份抵消其有益作用用.pharmacokinetics：口服具有明显的首过效应口服具有明显的首过效应(主要在肝脏消除主要在肝脏消除),其生物利用度仅其生物利用度仅8%，不宜口服给药；，不宜口服给药；舌下含服起效快舌下含服起效快(1-2min)，但作用持续短但作用持续短(
8、2030min),常作急救用。常作急救用。Clinical uses 1治疗与预防各型心绞痛发作：治疗与预防各型心绞痛发作：速效、高效、方便、经济速效、高效、方便、经济,能迅速缓解疼痛，增加能迅速缓解疼痛，增加运动耐量，改善心电图缺血性改变，运动耐量，改善心电图缺血性改变，运动时心律失常运动时心律失常的发生的发生.一般舌下含一般舌下含0.30.6mg或喷雾剂每次或喷雾剂每次0.4mg，必要必要时时min再给一次再给一次.预防：贴剂或其他长效硝酸酯类预防：贴剂或其他长效硝酸酯类4.临床应用时注意的问题：临床应用时注意的问题：(1)置密闭棕色瓶，保存有效期置密闭棕色瓶，保存有效期6个月个月 (2)
9、失效：失效：a.无疗效无疗效 b.无头胀感无头胀感 c.舌下无麻剌感或烧灼感舌下无麻剌感或烧灼感 (3)发作前数分钟用药效果最好发作前数分钟用药效果最好 (4)患者取半卧位效果更佳，但可能头晕患者取半卧位效果更佳，但可能头晕 (5)出现诱因应预防给药出现诱因应预防给药局局 部部全全 身身面、颈皮肤潮红面、颈皮肤潮红BP反射性反射性HR，心收，心收缩力缩力，耗氧，耗氧，诱发心绞痛或加重发作诱发心绞痛或加重发作搏动性头痛（？）搏动性头痛（？）颅内压颅内压，头胀，头胀体位性体位性BP晕厥晕厥眼内压眼内压长期大剂量可致高铁血红蛋白血症长期大剂量可致高铁血红蛋白血症快速耐受性：快速耐受性：持续给药持续给
10、药2448h即可产生耐受性，短时停药即即可产生耐受性，短时停药即可恢复。每天停药间隙期不小于可恢复。每天停药间隙期不小于8h。短效制剂一般少出。短效制剂一般少出现耐受性，如舌下给药现耐受性，如舌下给药23次次/天天2周，疗效不周，疗效不。与硝酸甘油诱导氧化应激反应有关，硝酸甘油诱导与硝酸甘油诱导氧化应激反应有关，硝酸甘油诱导氧自由基生成，后者可降低线粒体醛脱氢酶，减少氧自由基生成，后者可降低线粒体醛脱氢酶，减少NO生成，增加生成，增加PDE活性，促进活性，促进cGMP转化，从而减少转化，从而减少CGRP释放，导致舒血管作用减弱。释放，导致舒血管作用减弱。脑颅外伤、脑出血、严重贫血、低脑颅外伤、
11、脑出血、严重贫血、低BP、低血容量、低血容量、过敏（禁）；眼内压过敏（禁）；眼内压（慎）（慎）硝酸异山梨醇酯（消心痛）硝酸异山梨醇酯（消心痛）（Isosorbide Dinitrate）起效较慢，较弱，作用较持久，含服起效较慢，较弱，作用较持久，含服持续持续23h，口服，口服36h。防治心绞痛。防治心绞痛。5-单硝酸异山梨醇酯单硝酸异山梨醇酯（Isosorbide-5-mononitrate）前者的主要活性代谢产物。疗效与硝前者的主要活性代谢产物。疗效与硝酸异山梨醇酯相似酸异山梨醇酯相似 戊四硝酯戊四硝酯 预防预防普萘洛尔普萘洛尔 (Propranolol)药理作用药理作用降低心肌耗氧量：降低
12、心肌耗氧量：通过阻滞通过阻滞受体，减慢心率，受体，减慢心率，减弱收缩力，减少减弱收缩力，减少心肌耗氧量。降低后负荷（抑制心肌耗氧量。降低后负荷（抑制肾素释放，阻断肾素释放，阻断NA能神经突触前膜的能神经突触前膜的2受体，抑受体，抑制其正反馈作用而减少制其正反馈作用而减少NA的释放）。的释放）。改善心肌代谢：改善心肌代谢：改善缺血区对葡萄糖的摄取，保改善缺血区对葡萄糖的摄取，保护线粒体的结构和功能，维持护线粒体的结构和功能，维持ATP和能量供应；减和能量供应；减少游离脂肪酸的生成；促进氧和血红蛋白的分离。少游离脂肪酸的生成；促进氧和血红蛋白的分离。改善缺血区心肌供血：改善缺血区心肌供血：HR减慢
13、，舒张期延长，减慢，舒张期延长，同时心肌耗氧量降低，使非缺血区阻力增大，迫使同时心肌耗氧量降低，使非缺血区阻力增大，迫使血液流向非缺血区。血液流向非缺血区。主要用于稳定和不稳定性心绞痛的治疗，主要用于稳定和不稳定性心绞痛的治疗，对心肌梗死患者也有治疗作用。对心肌梗死患者也有治疗作用。但禁用于变异性心绞痛但禁用于变异性心绞痛(?)。1.耗氧量降低有协同作用耗氧量降低有协同作用2.互相弥补不足互相弥补不足 心率心率 心室容积心室容积 冠脉阻力冠脉阻力 Nitroglycerin Propranolol 心脏收缩力心脏收缩力/射血时间射血时间/舒张期灌注时间均呈相反变化舒张期灌注时间均呈相反变化3.
14、降低血压作用相加，心室压力均降低血压作用相加，心室压力均,侧支血流都侧支血流都！注意事项注意事项变异型心绞痛不宜应用变异型心绞痛不宜应用宜从小剂量开始：个体差异大宜从小剂量开始：个体差异大停药有反跳停药有反跳久用可致血脂升高久用可致血脂升高 Nifedipine,硝苯地平（心痛定）硝苯地平（心痛定）Verapamil,维拉帕米（异搏定）维拉帕米（异搏定）Diltiazem 地尔硫卓地尔硫卓 perhexiline 哌克昔林哌克昔林 作用弱作用弱 稳定型稳定型 prenylamine 普尼拉明普尼拉明(心可定心可定)阻断阻断L-型电压依赖性型电压依赖性Ca2+通道引起下述效应：通道引起下述效应：
15、1舒张外周阻力血管舒张外周阻力血管心脏后负荷心脏后负荷心室心室壁张力壁张力 与心室射血时间（与心室射血时间（Nifedipine最强最强）心肌耗心肌耗O22抑制心脏收缩性、抑制心脏收缩性、心率心率心肌耗心肌耗O2 （Nifedipine无无此作用此作用）3舒张冠舒张冠A心肌供心肌供O2，增加侧支循环增加侧支循环;4.保护心肌作用：缺血时细胞内钙超负荷，线粒体肿保护心肌作用：缺血时细胞内钙超负荷，线粒体肿 胀失去氧化磷酸化的功能胀失去氧化磷酸化的功能,促氧自由基生成与细胞促氧自由基生成与细胞凋亡。阻止凋亡。阻止Ca2+内流，减缓内流，减缓Ca2+超载所致细胞损伤超载所致细胞损伤;5.抑制血小板聚
16、集：阻止抑制血小板聚集：阻止Ca2+内流，降低血小板内内流，降低血小板内 Ca2+浓度，抑制血小板聚集。浓度，抑制血小板聚集。1抗心绞痛：对各型心绞痛有效，对变异型心绞痛抗心绞痛：对各型心绞痛有效，对变异型心绞痛 疗效尤佳（首选）疗效尤佳（首选）2急性心肌梗塞：急性心肌梗塞：选用选用Diltiazem，可缩小梗塞范可缩小梗塞范 围，围，死亡率死亡率3.Nifedipine可致反射性心脏兴奋，治疗心绞痛时，可致反射性心脏兴奋，治疗心绞痛时，应与应与-受体阻断药受体阻断药合用合用,Verapamil与与-受体阻断受体阻断药药合用注意对心脏的抑制作用合用注意对心脏的抑制作用4.Amlodipine(
17、氨氯地平氨氯地平)对血管选择性高于对血管选择性高于Nifedipine,作用久作用久扩张全身血管扩张全身血管阻断阻断受体受体阻断钙通道阻断钙通道回心血量回心血量回心血量回心血量回心血量回心血量心室壁张力心室壁张力心室壁张力心室壁张力心室壁张力心室壁张力扩张冠脉扩张冠脉冠状阻力冠状阻力扩张冠脉扩张冠脉心率心率心率心率心率心率心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量Nitroglycerin 小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林，TXA2，tPA 血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白GPb/a受体阻断药受体阻断药替罗非班、埃替巴肽和单克隆抗体，阿昔单抗替罗非班、埃替巴肽和单克隆抗体，阿昔单抗双
18、密达莫（潘生丁）双密达莫（潘生丁）抑制磷酸二酯酶，激活腺苷抑制磷酸二酯酶，激活腺苷活性，增加胞内活性，增加胞内cAMP含量，增强含量，增强PGE2活性，活性，抑制血小板集聚。抑制血小板集聚。卡维地洛卡维地洛 1、2 和和阻断剂，有抗氧化作用，改善内阻断剂，有抗氧化作用，改善内皮功能皮功能尼可地尔尼可地尔 兼有钾通道开放剂和硝酸酯类药物特性兼有钾通道开放剂和硝酸酯类药物特性吗多明吗多明 与硝酸酯类相似与硝酸酯类相似Na/H+交换抑制剂交换抑制剂 缺血时，细胞内缺血时，细胞内H+增加，增加，Na/H+交换增加，进而交换增加，进而Na/Ca+交换增多，细胞内交换增多，细胞内Ca+增多，加剧心肌损伤。增多，加剧心肌损伤。阿米洛利阿米洛利ACEI原则上用一种药物控制心绞痛，但如效果欠佳原则上用一种药物控制心绞痛，但如效果欠佳者应合并用药者应合并用药由于不同类型药物的作用机制不同，合并用药由于不同类型药物的作用机制不同，合并用药可可疗效，互相抵消不良反应。疗效，互相抵消不良反应。
