1、抗心绞痛药抗心绞痛药Drugs Used for The Treatment of Angina Pectoris概概 述述冠状动脉供血不足冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时的引起的心肌急剧的、暂时的缺血缺血与缺氧与缺氧综合征，综合征，临床表现临床表现:阵发性的阵发性的胸骨后压榨性疼痛胸骨后压榨性疼痛并向左上肢放并向左上肢放散。散。劳累型心绞痛劳累型心绞痛：稳定型心绞痛、初发型心绞痛、：稳定型心绞痛、初发型心绞痛、恶化型心绞痛恶化型心绞痛自发型心绞痛自发型心绞痛：卧位型心绞痛、变异型心绞痛、：卧位型心绞痛、变异型心绞痛、中间综合征、梗死后心绞痛中间综合征、梗死后心绞痛混合型心绞痛混合型心绞
2、痛运动运动情绪激动情绪激动食物食物寒冷寒冷易感因素易感因素缓解因素缓解因素休息休息舌下含服硝酸甘油舌下含服硝酸甘油常见病因：动脉粥样硬化常见病因：动脉粥样硬化胸骨后疼痛，不超过胸骨后疼痛，不超过15min15minBACK MAIN EXIT INDEX NEXTStanding1 min.3 min.7 min.9 min.在发作间，在发作间，ECGECG完全正常完全正常频率增加、疼痛严重程度及持续时间延长频率增加、疼痛严重程度及持续时间延长10-20%10-20%病人发生心肌梗死病人发生心肌梗死冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变，使局部心肌血流量明显冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变，使局
3、部心肌血流量明显下降，如斑块内出血，斑块纤维帽出现裂隙、血小板聚集下降，如斑块内出血，斑块纤维帽出现裂隙、血小板聚集/刺激冠刺激冠状动脉痉挛。状动脉痉挛。休息状态下由于冠状动脉痉挛所致休息状态下由于冠状动脉痉挛所致BACK MAIN EXIT INDEX NEXT心绞痛的病生理特点心绞痛的病生理特点心肌暂时性缺血缺氧，代谢产物乳酸、组胺、钾离心肌暂时性缺血缺氧，代谢产物乳酸、组胺、钾离子等刺激交感神经传入中枢引发疼痛。子等刺激交感神经传入中枢引发疼痛。心绞痛是由于心脏血和氧的供需失平衡所致。归纳心绞痛是由于心脏血和氧的供需失平衡所致。归纳为两方面：为两方面：冠脉供血不足冠脉供血不足心肌耗氧量心
4、肌耗氧量室室内内压压室室内内容容积积心肌供氧与需氧的关系心肌供氧与需氧的关系冠脉血流冠脉血流 心肌收缩力心肌收缩力 心心 率率 心室壁张力心室壁张力 Arrhythmias心肌缺血心肌缺血胸胸 痛痛 LV DysfunctionO2 demandO2 supply灌灌注注压压血血流流量量侧侧支支循循环环抗心绞痛药物作用抗心绞痛药物作用1.1.增加冠状动脉供血：增加冠状动脉供血：解除冠脉痉挛或促进侧解除冠脉痉挛或促进侧枝循环的形成枝循环的形成2.2.降低心肌需氧量：降低心肌需氧量：减弱心室壁肌张力；降低减弱心室壁肌张力；降低心肌收缩强度；减慢心率心肌收缩强度；减慢心率3.3.抗血小板粘附、聚集，
5、抑制血栓形成抗血小板粘附、聚集，抑制血栓形成 抗心绞痛药物分类抗心绞痛药物分类硝酸酯类硝酸酯类 Nitrates 受体阻断药受体阻断药 -blockers钙拮抗剂钙拮抗剂 calcium channel blockers抗血栓、抗血小板药抗血栓、抗血小板药硝酸酯类硝酸酯类 Nitrates硝酸甘油（硝酸甘油（Nitroglycerin，NTG）硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate，ISDN,消心痛）消心痛）硝酸戊四硝酯硝酸戊四硝酯（pentaerythritol tetranitrate）单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯（isosorbide mononitrate，
6、ISMN）硝酸甘油（硝酸甘油（Nitroglycerin）【药理作用药理作用】松弛平滑肌的作用，以松弛血管平滑肌最明显。松弛平滑肌的作用，以松弛血管平滑肌最明显。静脉动脉，较大的冠状动脉有明显舒张作用，静脉动脉，较大的冠状动脉有明显舒张作用，扩张肺血管扩张肺血管毛细血管括约肌较弱毛细血管括约肌较弱1.1.降低心肌耗氧降低心肌耗氧（1）扩张静脉，降低前负荷）扩张静脉，降低前负荷:较大的静脉扩张较大的静脉扩张（最明（最明显）显）使血液贮存在静脉中使血液贮存在静脉中回心血量减少回心血量减少前负前负荷下降荷下降 室壁张力、室壁张力、LVEDP下降下降心肌耗氧量心肌耗氧量（2）舒张动脉，降低后负荷：）舒
7、张动脉，降低后负荷：动脉扩张动脉扩张左室射血阻左室射血阻力减少力减少后负荷后负荷 心脏作功减少心脏作功减少心肌耗氧量心肌耗氧量（3）对心脏区域性耗氧量的影响：在没有明显增加冠）对心脏区域性耗氧量的影响：在没有明显增加冠脉流量的情况下，选择性增加心内膜下层脉流量的情况下，选择性增加心内膜下层PO2 血压下降血压下降反射性心率增加，心肌收缩力增加反射性心率增加，心肌收缩力增加心肌耗氧增加心肌耗氧增加2.2.改善心肌血液重分布，有利于改善心肌血液重分布，有利于缺血区缺血区血液灌注血液灌注 选择性扩张冠脉大的输选择性扩张冠脉大的输送血管，增加缺血区血送血管，增加缺血区血流量流量 降低左室充盈压，增加降
8、低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左室心内膜供血，改善左室顺应性顺应性 刺激侧支循环或使已有刺激侧支循环或使已有的侧支循环开放，增加的侧支循环开放，增加缺血区血液灌注缺血区血液灌注作用机制作用机制硝酸酯类硝酸酯类谷胱苷肽转移酶谷胱苷肽转移酶NO-SH亚硝基硫醇亚硝基硫醇+鸟苷酸环化酶（鸟苷酸环化酶（Fe2+）cGMP+cGMP依赖依赖性蛋白激酶性蛋白激酶Ca2+肌球蛋白轻链肌球蛋白轻链去磷酸化去磷酸化血管平滑肌松弛血管平滑肌松弛【体内过程体内过程】不宜口服，明显首关效应（不宜口服，明显首关效应（F:8%）舌下含化舌下含化易吸收（易吸收（F:80%），且避免首关效），且避免首关效应。应。12分钟
9、起效，持续分钟起效，持续2030分钟。分钟。也可经也可经皮肤吸收皮肤吸收（2%硝酸甘油软膏或贴膜硝酸甘油软膏或贴膜剂）。剂）。在肝内经谷胱苷肽在肝内经谷胱苷肽-有机硝酸酯还原酶代谢，有机硝酸酯还原酶代谢，生成二硝酸代谢物，一硝酸代谢物生成二硝酸代谢物，一硝酸代谢物【临床应用临床应用】1.1.治疗心绞痛：治疗心绞痛：适用于各类心绞痛适用于各类心绞痛 既可用于缓解急性发作，又能作为预防用药，也可既可用于缓解急性发作，又能作为预防用药，也可用作诊断性治疗用作诊断性治疗 急性发作：舌下含服或气雾吸入急性发作：舌下含服或气雾吸入 发作频繁：静脉滴注发作频繁：静脉滴注 预防：皮肤给药，口服缓释片、口颊片预
10、防：皮肤给药，口服缓释片、口颊片（注意体位、血压）（注意体位、血压）2.2.治疗急性心肌梗死治疗急性心肌梗死早期短时间小剂量静脉注射硝酸甘油早期短时间小剂量静脉注射硝酸甘油减轻耗氧量，减轻缺血损伤，改善与缺血性心肌损减轻耗氧量，减轻缺血损伤，改善与缺血性心肌损伤和梗死面积有关的侧枝循环，减少梗死面积。伤和梗死面积有关的侧枝循环，减少梗死面积。抗血小板聚集和粘附作用抗血小板聚集和粘附作用3.3.治疗心功能不全治疗心功能不全4.4.急性呼吸衰竭及肺动脉高压急性呼吸衰竭及肺动脉高压【不良反应不良反应】多为多为扩张血管扩张血管所引起，如面颊皮肤发红、反射性心所引起，如面颊皮肤发红、反射性心率加快、搏动
11、性头痛、率加快、搏动性头痛、体位性低血压体位性低血压及及晕厥晕厥等。等。剂量过大剂量过大可使血压过度下降，冠脉灌注压过低，并可使血压过度下降，冠脉灌注压过低，并可反射性兴奋交感神经，加快心率，加强心肌收缩可反射性兴奋交感神经，加快心率，加强心肌收缩力，力，加重心绞痛加重心绞痛。超剂量超剂量可引起可引起高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症大剂量连续服用大剂量连续服用2 23 3周可出现周可出现耐受性耐受性，停药后可恢，停药后可恢复，可能与巯基耗竭、自由基增多、反射性交感亢复，可能与巯基耗竭、自由基增多、反射性交感亢进有关进有关硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯作用较弱，起效较慢
12、，作用维持时间较长。作用较弱，起效较慢，作用维持时间较长。主要口服用于心绞痛的主要口服用于心绞痛的预防预防和心肌梗死后心和心肌梗死后心衰的衰的长期治疗长期治疗。肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药普萘洛尔普萘洛尔 propranolol【抗心绞痛作用抗心绞痛作用】1.降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量-受体阻断受体阻断心率心率、心肌收缩力、心肌收缩力 心肌心肌耗氧量耗氧量缺点：缺点：心肌收缩力减弱，使射血时间延长，心肌收缩力减弱，使射血时间延长，心排血不完全心排血不完全，心室容积扩大，增加耗氧，心室容积扩大，增加耗氧量量【抗心绞痛作用抗心绞痛作用】2.改善心肌缺血区血液供应改善心肌缺血区血液供应 降
13、低心肌耗氧量，使非缺血区血管阻力增降低心肌耗氧量，使非缺血区血管阻力增高高促使血液流向缺血区促使血液流向缺血区缺血区缺血区供血供血 心率心率 心舒张期相对延长心舒张期相对延长有利于血液有利于血液从心外膜血管流向易缺血的从心外膜血管流向易缺血的心内膜区心内膜区缺缺血区血区供血供血增加缺血区增加缺血区侧支循环侧支循环3.改善心肌代谢：改善心肌代谢：n抑制脂肪水解酶，使抑制脂肪水解酶，使FFA 心肌耗氧量心肌耗氧量n增加心肌缺血区对葡萄糖的摄取和改善葡萄糖的利增加心肌缺血区对葡萄糖的摄取和改善葡萄糖的利用，加强糖代谢，使心肌耗氧量下降用，加强糖代谢，使心肌耗氧量下降4.促进氧合血红蛋白解离，促进氧合
14、血红蛋白解离，使全身组织的供氧使全身组织的供氧 5.改善冠脉循环：改善冠脉循环：抑制由抑制由ADP、肾上腺素、胶原和凝血肾上腺素、胶原和凝血酶诱导的血小板聚集作用酶诱导的血小板聚集作用【抗心绞痛作用抗心绞痛作用】【临床应用临床应用】1.硝酸酯类不敏感或疗效差的硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛稳定型心绞痛，可使发，可使发作次数减少（对伴有心律失常及高血压者尤为适宜）作次数减少（对伴有心律失常及高血压者尤为适宜）无禁忌证的不稳定型心绞痛无禁忌证的不稳定型心绞痛：变异性心绞痛不宜应用变异性心绞痛不宜应用2.用于用于心肌梗塞心肌梗塞，能减小梗塞范围，降低死亡率，能减小梗塞范围，降低死亡率普萘洛尔与
15、硝酸酯类联合使用的优缺点普萘洛尔与硝酸酯类联合使用的优缺点两药两药协同作用使耗氧减少协同作用使耗氧减少两药可互相两药可互相弥补不足弥补不足 -硝酸甘油本身引起的反射性心率加快和心肌收硝酸甘油本身引起的反射性心率加快和心肌收缩力增加，可被普萘洛尔防止。缩力增加，可被普萘洛尔防止。-普萘洛尔引起的心室容积扩大，心射血时间延长，普萘洛尔引起的心室容积扩大，心射血时间延长，可被硝酸甘油缩小可被硝酸甘油缩小可使各个药物可使各个药物用量减少，不良反应减轻用量减少，不良反应减轻联合用药注意：联合用药注意：两药均可使两药均可使血压下降血压下降，如血压下，如血压下降过多，冠脉灌流会减少，这样对心绞痛不利。降过多
16、，冠脉灌流会减少，这样对心绞痛不利。硝酸酯类与普萘洛尔合用治疗心绞硝酸酯类与普萘洛尔合用治疗心绞痛的效应痛的效应作用作用硝酸酯类硝酸酯类受体受体阻断药阻断药硝酸酯硝酸酯+受体阻受体阻断药断药动脉压动脉压心率心率（反射性）反射性）心肌收缩力心肌收缩力（反射性）反射性）抑制抑制/不变不变射血时间射血时间缩短缩短延长延长不变不变舒张期灌流时间舒张期灌流时间缩短缩短延长延长延长延长左室舒张末压左室舒张末压不变不变/降低降低心脏容积心脏容积不变不变/缩小缩小钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 硝苯地平硝苯地平 nifedipine 维拉帕米维拉帕米 verapamil 地尔硫卓地尔硫卓 diltiazem 哌克昔
17、林哌克昔林 perhexiline 普尼拉明普尼拉明 prenylamine.【抗心绞痛作用抗心绞痛作用】1 1降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量(1)(1)扩张血管，减轻心脏负荷：尤其是扩张血管，减轻心脏负荷：尤其是小动脉小动脉，(2)(2)抑制心肌收缩力，减慢心率抑制心肌收缩力，减慢心率2.2.扩张冠状血管：扩张冠状血管：(1)(1)舒舒张冠脉中张冠脉中较大的输送血管及小阻力血管较大的输送血管及小阻力血管。(2)(2)增加增加侧支循环侧支循环，改善缺血区的供血和供氧。，改善缺血区的供血和供氧。【抗心绞痛作用抗心绞痛作用】3 3保护缺血的心肌细胞保护缺血的心肌细胞:减轻缺血心肌细胞的减轻缺血心肌细
18、胞的钙超负荷钙超负荷 4 4抑制血小板聚集抑制血小板聚集:阻止钙内流阻止钙内流,降低血小板内降低血小板内钙浓度钙浓度,抑制血小板聚集抑制血小板聚集【临床应用临床应用】1.1.治疗冠状动脉痉挛所致的变异型心绞痛，也可用于稳治疗冠状动脉痉挛所致的变异型心绞痛，也可用于稳定型和不稳定型心绞痛定型和不稳定型心绞痛 2.2.治疗伴有哮喘和阻塞性肺疾病的心绞痛治疗伴有哮喘和阻塞性肺疾病的心绞痛3.3.治疗伴有外周血管痉挛性疾病的心绞痛治疗伴有外周血管痉挛性疾病的心绞痛 钙拮抗剂抗心绞痛作用钙拮抗剂抗心绞痛作用n硝苯地平（心痛定、硝苯地平（心痛定、Nifedipine）对变异型心绞痛最有效。与对变异型心绞痛
19、最有效。与受体阻断药合用，疗受体阻断药合用，疗效相加效相加n维拉帕米（异搏定维拉帕米（异搏定,erapamil,soptin）对变异型心绞痛因其扩冠作用较弱，单用疗效较对变异型心绞痛因其扩冠作用较弱，单用疗效较差。与差。与受体阻断剂合用时，注意对心脏、血管的受体阻断剂合用时，注意对心脏、血管的抑制作用明显抑制作用明显n地尔硫卓（地尔硫卓（diltiazem）各型心绞痛均可应用各型心绞痛均可应用钙拮抗剂与钙拮抗剂与 受体拮抗剂合用受体拮抗剂合用n降低心肌耗氧量起协同作用降低心肌耗氧量起协同作用n 受体拮抗剂可消除钙拮抗剂引起的反射性心受体拮抗剂可消除钙拮抗剂引起的反射性心动过速动过速n钙拮抗剂可抵消钙拮抗剂可抵消 受体拮抗剂收缩血管作用受体拮抗剂收缩血管作用
