1、第一节第一节 概述概述慢性心功能不全慢性心功能不全 chronic(congestive)heart failure，CHF 心脏收缩和舒张功能障碍，动心脏收缩和舒张功能障碍，动 脉系统供血不足，静脉系统脉系统供血不足，静脉系统 （肺循环和体循环）淤血（肺循环和体循环）淤血动脉系统供血不足：心输出量动脉系统供血不足：心输出量(CO)(CO)倦怠、乏力 肺充血肺充血 呼吸困难呼吸困难 肝淤血肝淤血 上腹饱胀、黄疸上腹饱胀、黄疸 消化道淤血消化道淤血 食欲食欲 、恶心、呕吐恶心、呕吐 肾脏淤血肾脏淤血 蛋白尿、肾功能减退蛋白尿、肾功能减退静脉系统淤血静脉系统淤血心衰心衰 心输出量心输出量 交感神经
2、兴奋交感神经兴奋 心率加快心率加快 肾素分泌肾素分泌 RAAS激活 血管收缩、NA、醛固酮、醛固酮1 1、心脏的收缩性、心脏的收缩性2 2、后负荷、后负荷3 3、前负荷、前负荷加强心肌收缩性：加强心肌收缩性：洋地黄类强心苷洋地黄类强心苷(20-50年代年代)和非强心苷类和非强心苷类(70-80年代年代)降低心脏负荷：降低心脏负荷：血管扩张药，尤其是血管扩张药，尤其是RAAS抑制药抑制药(80年代以来年代以来)，-R阻断药阻断药控制水钠潴留控制水钠潴留：利尿药：利尿药(50-70年代年代)正性肌力药：正性肌力药：强心苷：强心苷：地高辛地高辛,西地兰西地兰,毒毒K(毒毛花苷毒毛花苷K)；受体阻断药
3、：受体阻断药：美托、卡维洛尔；美托、卡维洛尔；其它：非强心苷类正性肌力药其它：非强心苷类正性肌力药(米力农）米力农）非正性肌力药：非正性肌力药：RAAS抑制药：抑制药：ACEI(卡托、依那普利等卡托、依那普利等)、AT1受体拮抗药受体拮抗药(氯氯沙坦沙坦)、醛固酮拮抗药醛固酮拮抗药(螺内酯螺内酯)；利尿药：利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯；氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯；扩血管药扩血管药:硝酸酯类硝酸酯类,肼屈嗪肼屈嗪,哌唑嗪哌唑嗪(易耐药易耐药)；定义：定义：是一类选择性作用于心肌，是一类选择性作用于心肌，增强心肌收缩力的苷类化合物，又增强心肌收缩力的苷类化合物，又称洋地黄类药物（称洋地黄类药物（
4、Digitalis）。来源与化学来源与化学糖部分糖部分苷元部分苷元部分(C3 -构型羟基构型羟基C14 -构型羟基构型羟基C17 -构型内酯环构型内酯环)地高辛化学结构地高辛化学结构内酯环内酯环甾核甾核(葡萄糖、稀有糖，葡萄糖、稀有糖，3糖作用最强糖作用最强)分类分类名称名称给药方法给药方法慢效慢效 洋地黄毒苷洋地黄毒苷（digoxin）口服口服中效中效地高辛地高辛(digoxin)口服口服快效快效去乙酰毛花苷去乙酰毛花苷(西地兰西地兰,cedilanid)静注或肌注静注或肌注毒毛花苷毒毛花苷K(毒毒K,strophanthin K)静注静注正性肌力作用正性肌力作用 (机制机制)最大张力最大张
5、力收缩速率收缩速率心肌选择性心肌选择性每博做功每博做功心输出量心输出量负性频率作用负性频率作用兴奋迷走兴奋迷走神经神经心率心率充血性心力衰竭充血性心力衰竭强心苷强心苷(Na+-K+交换模式交换模式)强心苷正性肌力作用的机制强心苷正性肌力作用的机制心肌收心肌收缩增强缩增强治疗量治疗量:反射性兴奋迷走神经活性，促进反射性兴奋迷走神经活性，促进K+外流、外流、抑制抑制 Ca 2+内流内流中毒量中毒量:高度抑制高度抑制Na+-K+-ATPase，细胞内失，细胞内失K+自律性自律性传导性传导性有效不应期有效不应期 房颤，阵发性室上性心动过速房颤，阵发性室上性心动过速快速型心律失常，其中快速型心律失常，其
6、中室室性早博性早博最多见最多见自律性自律性有效不应期有效不应期传导性传导性房室传导阻滞房室传导阻滞慢性心功能不全慢性心功能不全地高辛是唯一被美国地高辛是唯一被美国FDA确认不增加心衰确认不增加心衰患者死亡率的正性肌力药患者死亡率的正性肌力药已降为已降为CHF的辅助用药的辅助用药某些某些心律失常心律失常房颤房颤房扑房扑阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速伴高血压、瓣膜病、先天性心脏病伴高血压、瓣膜病、先天性心脏病疗疗效好效好 严重二尖瓣狭窄及缩窄心包炎严重二尖瓣狭窄及缩窄心包炎无效无效 贫血、甲亢、贫血、甲亢、VitB1VitB1缺乏、肺心病、缺乏、肺心病、心肌炎诱发心肌炎诱发 CHFCHF
7、较差较差胃肠道反应：胃肠道反应：(早期早期)兴奋延髓催吐中心兴奋延髓催吐中心神经系统反应：神经系统反应：视觉障碍为中毒的先兆表现视觉障碍为中毒的先兆表现心脏反应心脏反应：快速型心律失常快速型心律失常 房室传导阻滞房室传导阻滞 窦性心动过缓或窦性停博窦性心动过缓或窦性停博(抑制窦房结自律性抑制窦房结自律性)(对正常心脏毒性较低对正常心脏毒性较低)避免诱发的各种因素：避免诱发的各种因素：低血钾，低血镁高血钙，缺氧，肾衰等低血钾，低血镁高血钙，缺氧，肾衰等停药停药补钾并停用排钾利尿药补钾并停用排钾利尿药抗心律失常药：抗心律失常药：苯妥英钠或利多卡因苯妥英钠或利多卡因(快速型快速型)阿托品阿托品(缓慢
8、型缓慢型)全效量法全效量法 (传统给药法传统给药法)全效量全效量(洋地黄化洋地黄化)维持量：维持量：地高辛地高辛0.250.5mg/d缓给法：缓给法：34天内口服全效量天内口服全效量速给法：速给法：24h内内iv给足全效量给足全效量维持量法：维持量法：67天内口服全效量天内口服全效量(达稳态血浓度达稳态血浓度)。如。如 地高辛地高辛0.250.375mg/d，然后给维持量，然后给维持量。前者见效快，但毒性发生率高，后者相反前者见效快，但毒性发生率高，后者相反（不能无限推广）：（不能无限推广）：1-R阻断药：美托洛尔，比索洛尔阻断药：美托洛尔，比索洛尔 1-R阻断药阻断药-R阻断药：卡维地洛阻断
9、药：卡维地洛受体阻断药受体阻断药 CHF 交感神经活性增高交感神经活性增高 ,对正性肌力药反应对正性肌力药反应 性减弱。性减弱。（受体下调）受体下调）心肌耗氧量心肌耗氧量 RAAS活性活性 临临 床床 应应 用用负性肌力作用可能使负性肌力作用可能使CHFCHF恶化（恶化（19751975年前禁年前禁用）用）用途：用途：1.1.伴有高血压、心律失常、冠心病、心梗等伴有高血压、心律失常、冠心病、心梗等 2.2.常规治疗无效者常规治疗无效者三、血管紧张素三、血管紧张素I转换酶转换酶(ACE)抑制药和抑制药和血管紧张素血管紧张素II受受 体体(AT1)拮抗药拮抗药神经内分泌拮抗剂：神经内分泌拮抗剂：抑
10、制抑制RAS，使，使AngII减少，缓激肽减少，缓激肽水平增多；水平增多；改善血流动力学：改善血流动力学：降低血管阻力、室壁肌张力和舒张降低血管阻力、室壁肌张力和舒张末压，增加心输出量；末压，增加心输出量；抑制心肌肥厚及血管重构：抑制心肌肥厚及血管重构：抑制心肌细胞增生和纤维抑制心肌细胞增生和纤维化，提高心肌和血管的顺应性；化，提高心肌和血管的顺应性；是治疗是治疗CHF的首选药，能明显降低的首选药，能明显降低CHF死亡率；死亡率；用法：用法：常与常与-R拮抗剂合用拮抗剂合用,小量递增终生应用。小量递增终生应用。AT1拮抗药拮抗药(ARB):阻断阻断AngII的致心肌肥厚和的致心肌肥厚和心肌纤维
11、化。心肌纤维化。长期治疗长期治疗CHF不如不如ACEI，不能取代，不能取代多用于不耐受多用于不耐受ACEI的心衰患者的心衰患者对对-R拮抗剂有禁忌时，可拮抗剂有禁忌时，可ARBACEI，但不，但不主张主张ARB ACEI -R拮抗剂拮抗剂促进水促进水钠排泄钠排泄 减少体液量，消除或缓解充血水肿减少体液量，消除或缓解充血水肿降低心脏的前、后负荷降低心脏的前、后负荷药理作用：药理作用：临床应用：临床应用：高效利尿药用于急性心衰引高效利尿药用于急性心衰引起的肺水肿，中效利尿药用于慢性心衰引起起的肺水肿，中效利尿药用于慢性心衰引起的水肿。的水肿。钙拮抗药钙拮抗药：宜用慢、长效类如氨氯地平；宜用慢、长效
12、类如氨氯地平；非强心苷类正性肌力药非强心苷类正性肌力药:如米力农、维司力农等，如米力农、维司力农等，仅用于短期急性静脉给药仅用于短期急性静脉给药(如急性心衰如急性心衰)；扩血管药：扩血管药：硝酸酯类硝酸酯类(扩张容量血管，降低前负荷扩张容量血管，降低前负荷)；肼曲嗪肼曲嗪(扩张阻力血管，降低后负荷，因反射兴奋交扩张阻力血管，降低后负荷，因反射兴奋交感感N和和RAAS，一般不单独长期应用，一般不单独长期应用)；硝普钠硝普钠(降低降低前后负荷，仅用于短期急性静脉给药前后负荷，仅用于短期急性静脉给药)；哌唑嗪哌唑嗪(1-R阻断药，阻断药，降低前后负荷，降低前后负荷，易耐药，不宜长期应用易耐药，不宜长期应用)
