1、1第一节第一节 概述概述2心绞痛心绞痛(angina pectoris)是冠状动脉供血不足引是冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时起的心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧综合症。的缺血与缺氧综合症。临床症状为胸骨后及心临床症状为胸骨后及心前区阵发性绞痛或闷痛前区阵发性绞痛或闷痛，常放射至左肩或左上，常放射至左肩或左上肢，持续数秒至数分钟肢，持续数秒至数分钟。最常见原因是动脉粥最常见原因是动脉粥样硬化。样硬化。3由冠状动脉粥样硬化引起供血不足所致心肌缺血由冠状动脉粥样硬化引起供血不足所致心肌缺血,统称统称 -冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病冠心病)短时和严重的冠状动脉供血不足所
2、致急性缺血短时和严重的冠状动脉供血不足所致急性缺血 -心绞痛心绞痛持续和严重的冠状动脉供血不足所致急性缺血持续和严重的冠状动脉供血不足所致急性缺血 -心肌梗死心肌梗死4冠心病的病因冠心病的病因冠状动脉：冠状动脉：-粥样硬化、狭窄或部分闭塞、引起供血障碍。粥样硬化、狭窄或部分闭塞、引起供血障碍。血液：血液：-凝血功能增强，血栓形成；动脉粥样硬化斑块凝血功能增强，血栓形成；动脉粥样硬化斑块破裂，局部形成血栓突然阻塞冠状动脉所致。破裂，局部形成血栓突然阻塞冠状动脉所致。567心绞痛的分型心绞痛的分型1.劳累性心绞痛劳累性心绞痛(angina pectoris of effort)：主要由劳：主要由劳
3、 累、情绪激动或其他增加心肌耗氧量的因素所诱累、情绪激动或其他增加心肌耗氧量的因素所诱 发，休息或舌下含服硝酸甘油可缓解。发，休息或舌下含服硝酸甘油可缓解。2.自发性心绞痛自发性心绞痛（angina pectoris at rest）：心绞痛发）：心绞痛发 作与心肌耗氧量无明显关系，多发生于安静状态，作与心肌耗氧量无明显关系，多发生于安静状态，症状重，持续时间长，且不易被硝酸甘油缓解。症状重，持续时间长，且不易被硝酸甘油缓解。3.混合性心绞痛混合性心绞痛（mixed pattern of angina）：劳）：劳 累性和自发性心绞痛混合出现，在心肌需氧量增加累性和自发性心绞痛混合出现，在心肌需
4、氧量增加 或者无明显增加时都可发生。或者无明显增加时都可发生。8心绞痛的分型心绞痛的分型1.1.稳定型心绞痛稳定型心绞痛:是指劳累性心绞痛病程稳定一是指劳累性心绞痛病程稳定一 个月以上而病情稳定不变者个月以上而病情稳定不变者2.2.不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛:包括初发型心绞痛、恶化型包括初发型心绞痛、恶化型 心绞痛及自发性心绞痛心绞痛及自发性心绞痛3.3.变异型心绞痛变异型心绞痛:常在夜间或休息时发作，主要常在夜间或休息时发作，主要 由冠状动脉痉挛引起。由冠状动脉痉挛引起。910抗心绞痛药作用机制抗心绞痛药作用机制舒张动、静脉血管舒张动、静脉血管,降低心脏前后负荷降低心脏前后负荷,心率心率
5、耗氧。耗氧。舒张冠状动脉，解除冠脉痉挛舒张冠状动脉，解除冠脉痉挛,增加侧支循环增加侧支循环 冠脉供血冠脉供血供氧。供氧。抗血小板，抗血栓形成抗血小板，抗血栓形成 。11心绞痛的治疗心绞痛的治疗1.1.饮食治疗饮食治疗2.2.药物治疗药物治疗3.3.介入治疗介入治疗4.4.手术治疗手术治疗121314主动脉主动脉-冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术151617抗心绞痛药物分类抗心绞痛药物分类1.硝酸酯类：硝酸酯类：硝酸甘油（硝酸甘油（nitroglycerin）2.-受体阻断药：受体阻断药：普萘洛尔（普萘洛尔（propranolol）3.钙通道阻滞药：钙通道阻滞药：硝苯地平（硝苯地平（nife
6、dipine）维拉帕米（维拉帕米（verepamil）地尔硫卓（地尔硫卓（diltiazem）18一、硝酸酯类一、硝酸酯类硝酸甘油硝酸甘油硝酸异山梨酯（消心痛）硝酸异山梨酯（消心痛）硝酸戊四醇酯硝酸戊四醇酯191864年合成，为炸药成分，年合成，为炸药成分，1879年年Murrel首次报道硝酸甘油可用于心绞痛的治疗。首次报道硝酸甘油可用于心绞痛的治疗。诺诺贝贝尔尔2021硝酸甘油（硝酸甘油（nitroglycerin）【体内过程】【体内过程】口服因受口服因受“首关效应首关效应”的影响，生物利用的影响，生物利用度仅度仅 8%8%，故临床不能口服用药。，故临床不能口服用药。舌下含服舌下含服 因其脂
7、溶性高，极易由口腔粘因其脂溶性高，极易由口腔粘膜膜 吸收，血药浓度很快达峰，生物利用度达吸收，血药浓度很快达峰，生物利用度达 80%80%，1 12min2min生效，作用维持生效，作用维持202030min30min。22该药因脂溶性强，也可经皮肤吸收，慢且持久。该药因脂溶性强，也可经皮肤吸收，慢且持久。主要在肝脏代谢，代谢物由肾脏排出，主要在肝脏代谢，代谢物由肾脏排出，血浆血浆t1/2t1/2为为2 24min4min。23硝酸甘油的常用剂型硝酸甘油的常用剂型 舌下片舌下片：0.3-0.6mg/次，次，2mg/d，1-2min生效。生效。气雾剂气雾剂：0.4mg/次，吸入给药，次，吸入给药
8、，30s生效。生效。贴膜剂贴膜剂：临睡前贴于前胸，每次一贴，维持：临睡前贴于前胸，每次一贴，维持24h。软膏剂软膏剂：2%，上臂、腹臂、前胸、直径，上臂、腹臂、前胸、直径1-2cm。静脉滴注静脉滴注：从：从5-10g/min开始，逐渐增量。开始，逐渐增量。24【药理作用】【药理作用】基本作用是松弛各种平滑肌，但对不同组织基本作用是松弛各种平滑肌，但对不同组织器官的选择性有差别器官的选择性有差别,以对以对血管平滑肌血管平滑肌的作用最的作用最为明显，能舒张全身静脉和动脉，尤其是静脉。为明显，能舒张全身静脉和动脉，尤其是静脉。对胃肠道、胆道、支气管和泌尿道等平滑肌对胃肠道、胆道、支气管和泌尿道等平滑
9、肌的松弛作用弱，没有治疗价值。的松弛作用弱，没有治疗价值。25262.2.扩张冠状动脉，增加缺血区血流量扩张冠状动脉，增加缺血区血流量选择性扩张较大的心外膜血管和输送血管选择性扩张较大的心外膜血管和输送血管 而对阻力血管的舒张作用较弱；而对阻力血管的舒张作用较弱；开放侧支循环；开放侧支循环；增加缺血区血供。增加缺血区血供。27283.3.降低左心室充盈压，增加心内膜供血降低左心室充盈压，增加心内膜供血心绞痛时心绞痛时心室壁张力和心室内压明显增高，心内膜层血管心室壁张力和心室内压明显增高，心内膜层血管受压明显而致心内膜下严重缺血。受压明显而致心内膜下严重缺血。用硝酸甘油用硝酸甘油舒张容量血管，舒
10、张容量血管，回心血量，回心血量，心室内压；扩张心室内压；扩张动脉，动脉，室壁张力，室壁张力，室内压对心内膜下层血管室内压对心内膜下层血管的压迫，促使血流从心外膜更多地流向易缺血的的压迫，促使血流从心外膜更多地流向易缺血的心内膜，增加心肌缺血区灌注量。心内膜，增加心肌缺血区灌注量。2930抗心绞痛机制抗心绞痛机制 降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量扩张冠状动脉，增加缺血区血流量扩张冠状动脉，增加缺血区血流量降低左心室充盈压，增加心内膜供血降低左心室充盈压，增加心内膜供血31硝酸甘油硝酸甘油【作用机制】【作用机制】一氧化氮一氧化氮NO供体，供体，NO激活激活GC增加增加 细胞内细胞内cGMP的含量，减少
11、内钙释放的含量，减少内钙释放 及外钙内流；使及外钙内流；使MLCK去磷酸化而去磷酸化而 松弛血管平滑肌。松弛血管平滑肌。3233【临床应用】【临床应用】1.1.心绞痛心绞痛 舌下含服用于各型心绞痛发作，稳定型舌下含服用于各型心绞痛发作，稳定型 心绞痛（首选）。也可预防发作，与心绞痛（首选）。也可预防发作，与受体阻断药受体阻断药 合用能提高疗效。合用能提高疗效。2.2.急性心肌梗塞急性心肌梗塞及早小剂量、短时间静脉注射及早小剂量、短时间静脉注射 给药。给药。3.3.心功能不全心功能不全降低心脏前、后负荷。要配合强心降低心脏前、后负荷。要配合强心 苷和利尿药。苷和利尿药。34【不良反应及耐受性】【
12、不良反应及耐受性】1.1.血管舒张反应血管舒张反应 搏动性头痛、面红、眼内压升高、体位性低血搏动性头痛、面红、眼内压升高、体位性低血 压和晕厥、反射性心率加快（压和晕厥、反射性心率加快（加重病情加重病情）注注:不能立位给药不能立位给药;不宜卧位给药不宜卧位给药;宜坐位或半卧位给药宜坐位或半卧位给药;352.2.高铁血红蛋白症高铁血红蛋白症硝酸酯类是氧化剂，超大剂量时硝酸酯类是氧化剂，超大剂量时可将可将HbHb中中的的 Fe Fe2+2+氧化成氧化成FeFe3+3+(Fe(Fe2+2+FeFe3+3+)高铁高铁HbHb携带携带 O O2 2的能力的能力病人出现紫绀、呕吐；病人出现紫绀、呕吐；必要
13、时给予亚甲蓝静脉注射，可以将高铁血必要时给予亚甲蓝静脉注射，可以将高铁血红红 蛋白还原成血红蛋白。蛋白还原成血红蛋白。【不良反应及耐受性】【不良反应及耐受性】363.3.快速耐受性快速耐受性连续用药连续用药1-21-2周左右可产生，但停周左右可产生，但停 药药1-21-2周后耐受性可消失。周后耐受性可消失。机制：可能与体内机制：可能与体内-SH-SH耗竭有关。耗竭有关。预防预防:采用小剂量间歇给药，采用小剂量间歇给药，补充补充-SH-SH 供体供体,如如:N-:N-乙酰半胱氨酸或蛋氨酸乙酰半胱氨酸或蛋氨酸.联合应用联合应用ACEIACEI及利尿药及利尿药【不良反应及耐受性】【不良反应及耐受性】
14、374.4.其他其他:硝酸甘油须避光、密闭保存，一般保存时硝酸甘油须避光、密闭保存，一般保存时间间 3-6 3-6个月个月.如在含服时舌下无烧灼感，头不发如在含服时舌下无烧灼感，头不发 胀，可能药物已失效，应予更换。胀，可能药物已失效，应予更换。【不良反应及耐受性】【不良反应及耐受性】38口诀口诀 舌下含服取坐位，既能预防也应急。舌下含服取坐位，既能预防也应急。剂量过大有征兆，头痛心悸血压低。剂量过大有征兆，头痛心悸血压低。三片无效有问题，急性心梗要考虑。三片无效有问题，急性心梗要考虑。随身携带防不测，药物失效及时随身携带防不测，药物失效及时替。替。39硝酸异山梨酯（消心痛）硝酸异山梨酯（消心
15、痛）与硝酸甘油机制和作用相似，但作用与硝酸甘油机制和作用相似，但作用较弱、较较弱、较慢、较持久。慢、较持久。其代谢产物仍具有扩张血管和抗心绞痛作用。其代谢产物仍具有扩张血管和抗心绞痛作用。个体差异大，。个体差异大，。主要口服用于主要口服用于心绞痛的预防心绞痛的预防和心肌梗塞后心衰和心肌梗塞后心衰的长期治疗。的长期治疗。40二二 受体阻断药受体阻断药可选用：普萘洛尔、噻吗洛尔、美托洛尔、可选用：普萘洛尔、噻吗洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔、吲哚洛尔、阿替洛尔醋丁洛尔、吲哚洛尔、阿替洛尔本类药通过阻断本类药通过阻断受体，降低交感受体，降低交感N N兴奋引起兴奋引起的心收缩力的心收缩力，心率，心率，耗氧，
16、耗氧等。等。411.1.降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量心绞痛时心绞痛时交感活性增强，心肌局部和血中儿茶酚胺含量交感活性增强，心肌局部和血中儿茶酚胺含量，更大程度激动，更大程度激动受体，心肌收缩力受体，心肌收缩力，心，心率率、血管收缩，使左心室后负荷、血管收缩，使左心室后负荷，耗氧量，耗氧量心率加快，心室舒张时间相对缩短，使冠脉血心率加快，心室舒张时间相对缩短，使冠脉血流量减少，加重心肌缺氧。流量减少，加重心肌缺氧。【药理作用】【药理作用】42用药后用药后阻断心肌阻断心肌受体，心率受体，心率，心肌收缩力，心肌收缩力，耗氧，耗氧量量。抑制心肌收缩力抑制心肌收缩力心室容积心室容积射血时间射血时间耗氧量
17、耗氧量综合综合来看，来看，心肌耗氧是减少心肌耗氧是减少432.2.改善缺血区供血改善缺血区供血 阻断阻断受体，心率受体，心率，舒张期，舒张期，冠脉灌，冠脉灌注时间注时间，有利于血液从心外膜血管流向易缺，有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜。血的心内膜。用药后心肌耗氧量用药后心肌耗氧量，非缺血区血管阻力，非缺血区血管阻力相对增高，促使血液向缺血区已舒张的阻力血相对增高，促使血液向缺血区已舒张的阻力血管流动，管流动，缺血区的供血。缺血区的供血。增加侧支循环，增加缺血区血液灌注。增加侧支循环，增加缺血区血液灌注。443.3.改善心肌代谢改善心肌代谢阻断阻断受体，抑制脂肪分解酶活性，减少心肌受体，
18、抑制脂肪分解酶活性，减少心肌 游离脂肪酸含量；游离脂肪酸含量；促进氧自血红蛋白上解离下来而增加全身组织促进氧自血红蛋白上解离下来而增加全身组织 包括心肌的供氧。包括心肌的供氧。45 适用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型适用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型 心绞痛患者，疗效肯定心绞痛患者，疗效肯定,对伴有高血压或心律对伴有高血压或心律 失常患者尤为适用。失常患者尤为适用。变异型心绞痛不宜应用变异型心绞痛不宜应用 治疗心梗（慎用）。治疗心梗（慎用）。【临床应用】【临床应用】46【应用注意】【应用注意】普萘洛尔个体差异较大，宜从小剂量开普萘洛尔个体差异较大，宜从小剂量开 始逐渐增加剂量；始逐渐增
19、加剂量；停药时应逐渐减量停药时应逐渐减量,突然停药可致心绞痛突然停药可致心绞痛 加剧和诱发心肌梗死加剧和诱发心肌梗死.对心功能不全、支气管哮喘及心动过缓者对心功能不全、支气管哮喘及心动过缓者 不宜应用。长期使用可使血脂升高，血脂异常不宜应用。长期使用可使血脂升高，血脂异常 患者禁用。患者禁用。47受体阻断药与硝酸酯类合用受体阻断药与硝酸酯类合用 优点：优点：协同降低耗氧量，提高疗效协同降低耗氧量，提高疗效协同作用。协同作用。受体阻断药对抗硝酸酯类的反射性心率加快、受体阻断药对抗硝酸酯类的反射性心率加快、心肌收缩力增强心肌收缩力增强硝酸酯类缩小硝酸酯类缩小受体阻断药引起的心室容积增受体阻断药引起
20、的心室容积增 大、射血时间延长。大、射血时间延长。缺点：缺点：过度降压，减少冠脉血流，对心绞痛不利。过度降压，减少冠脉血流，对心绞痛不利。4849三三 钙通道阻滞药钙通道阻滞药硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓、氨氯地平硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓、氨氯地平抗心绞痛作用及机制抗心绞痛作用及机制1.1.降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：通过阻滞钙通道，抑制通过阻滞钙通道，抑制CaCa2+2+内流，心肌收缩力内流，心肌收缩力 ，耗氧量，耗氧量 通过阻滞慢反应细胞窦房结的通过阻滞慢反应细胞窦房结的4 4 相相CaCa2+2+内流内流 自律性自律性心率心率使心肌耗氧量使心肌耗氧量502.2.舒张冠状血管：舒张
21、冠状血管：扩张输送血管及小阻力血管，对处于痉扩张输送血管及小阻力血管，对处于痉挛挛 状态的血管有显著解除痉挛的作用，从而状态的血管有显著解除痉挛的作用，从而 增加缺血区的血液灌注。增加缺血区的血液灌注。增加侧枝循环，改善缺血区的供血和供增加侧枝循环，改善缺血区的供血和供氧。氧。513.3.保护缺血心肌细胞：保护缺血心肌细胞：心肌缺血时心肌缺血时:可增加细胞膜对可增加细胞膜对CaCa2+2+的通透性的通透性,增加外钙内流或增加外钙内流或 干扰细胞内干扰细胞内CaCa2+2+向细胞外转运向细胞外转运使胞内使胞内CaCa2+2+积聚积聚,特别是线粒体内特别是线粒体内CaCa2+2+超负荷超负荷从而失
22、去氧化磷酸从而失去氧化磷酸 化的能力化的能力促使细胞死亡促使细胞死亡;钙通道阻滞药钙通道阻滞药:通过阻滞细胞外通过阻滞细胞外CaCa2+2+内流内流减轻缺血心肌细胞减轻缺血心肌细胞 的的CaCa2+2+超负荷超负荷从而保护心肌细胞，避免坏死。从而保护心肌细胞，避免坏死。524.4.抑制血小板聚集：抑制血小板聚集：不稳定型心绞痛与血小板不稳定型心绞痛与血小板 粘附和聚集、冠状动脉血流减少有关，粘附和聚集、冠状动脉血流减少有关，CaCa2+2+通道阻滞药阻滞通道阻滞药阻滞CaCa2+2+内流，降低血小板内内流，降低血小板内 Ca Ca2+2+浓度，抑制血小板聚集。浓度，抑制血小板聚集。53变异型心
23、绞痛首选。变异型心绞痛首选。钙通道阻滞药有松弛支气管平滑肌作用，更适合心钙通道阻滞药有松弛支气管平滑肌作用，更适合心肌缺血伴支气管哮喘患者。肌缺血伴支气管哮喘患者。钙通道阻滞药抑制心肌作用较弱，特别是硝苯地平钙通道阻滞药抑制心肌作用较弱，特别是硝苯地平较少诱发心衰，较常用。较少诱发心衰，较常用。心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病患者禁用心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病患者禁用受体阻受体阻断药，钙通道阻滞药适用。断药，钙通道阻滞药适用。合用合用受体阻断药，增强疗效，减少不良反应；受体阻断药，增强疗效，减少不良反应；【临床应用】【临床应用】54受体阻断药与硝苯地平合用受体阻断药与硝苯地平合用优点：优点：协同降低耗氧量，提高疗效协同降低耗氧量，提高疗效协同作用协同作用受体阻断药可对抗钙通道阻滞药引起的反射性受体阻断药可对抗钙通道阻滞药引起的反射性 心动过速心动过速硝苯地平可抵消硝苯地平可抵消受体阻断药的收缩血管作用受体阻断药的收缩血管作用二者合用对心绞痛伴高血压及运动时心率加快二者合用对心绞痛伴高血压及运动时心率加快 者最适宜者最适宜.55
