1、一例多发性骨髓瘤的药学监护汇报人：谢丹妮汇报人：谢丹妮带教药师：付曼曼、张潇带教药师：付曼曼、张潇带教医生：孟广晗带教医生：孟广晗主要内容主要内容疾病简介疾病简介1病例分析病例分析2小结小结3MMMM是浆细胞恶性增殖性疾病，骨髓中克隆性浆是浆细胞恶性增殖性疾病，骨髓中克隆性浆细胞异常增生，并分泌单克隆免疫球蛋白或其细胞异常增生，并分泌单克隆免疫球蛋白或其片段（片段（M M 蛋白），蛋白），使正常免疫球蛋白受到抑制，使正常免疫球蛋白受到抑制，导致相关器官或组织损伤导致相关器官或组织损伤，并产生，并产生多发性溶骨多发性溶骨病变病变。特点：特点：男女比例为男女比例为1.61.6：1 1，大多患者年龄
2、，大多患者年龄4040岁，占全部岁，占全部 恶性肿瘤的恶性肿瘤的1 1，占血液系统肿瘤的，占血液系统肿瘤的1010。疾病简介疾病简介 MM起病徐缓，早期无明显症状，容易被误诊 贫血贫血骨骼骨骼病变病变高钙高钙血症血症感染感染骨痛骨痛肾功能肾功能损害损害基本信息基本信息王某，男，75岁，体表面积1.75M2主诉主诉间断胸痛9个月现病史现病史 患者2013年7月份无明显诱因出现胸壁疼痛，呈游走性，持续数分钟。遂就诊于辽阳中心医院，行胸椎磁共振平扫：胸7、10、11、腰1椎体形态信号改变，考虑骨折。10月14日就诊于我科，骨髓流式细胞仪免疫分型结果：异常细胞约占有核细胞的20.3%，表达，表达CD3
3、8、CD138、ckappa，不表达不表达CD19、CD56；免疫球蛋白IgG、IgA、IgM均低；免疫固定电泳正常。骨髓穿刺穿刺结果：浆细胞明显增多60%，幼浆细胞6.4%，诊断：多发性骨髓瘤。先后先后3次给予次给予VDT+环磷酰胺方案化疗，化疗后骨痛明显缓解，环磷酰胺方案化疗，化疗后骨痛明显缓解，本次（本次（2014年年4月月11日）为第四次化疗再次入院。日）为第四次化疗再次入院。病例分析入院诊断入院诊断多发性骨髓瘤III期A组；冠心病（30余年）。药物作用药物名称剂量给药方式营养心肌左卡尼汀注射液1g，1/日NS100mL，静滴保护肝脏多烯磷脂酰胆碱注射液697.5mg，1/日GS100
4、mL，静滴 碱化尿液碳酸氢钠片1g口服，3/日抗血小板阿司匹林肠溶片50mg口服，1/日扩冠单硝酸异山梨酯缓释片30mg口服，1/日提高免疫力胎盘多肽注射液8mL，1/日NS 250mL，静滴营养神经腺苷钴胺片1mg口服，3/日促进钙吸收骨化三醇胶丸0.25ug口服，1/日初始用药晚餐前晚餐前30-6030-60分钟服用分钟服用18-2418-24点是人体新血小板生成的点是人体新血小板生成的主要时段，晚间活动较少，血流主要时段，晚间活动较少，血流减慢，血小板易聚集减慢，血小板易聚集早起马上服用早起马上服用心肌梗死多发生在心肌梗死多发生在6-126-12点点本品午前使用可明显扩冠本品午前使用可明
5、显扩冠,而而且且6-126-12点对患者心电图点对患者心电图STST段段具有最有利的影响具有最有利的影响患者系冠心病患者，建议低盐溶液，可以适当用糖来配。患者系冠心病患者，建议低盐溶液，可以适当用糖来配。用药时间药物名称剂量给药方式1、4、8、11硼替佐米1.75mg，1/日NS1.75mL，肌注1-4、9-12地塞米松磷酸钠10mg，1/日NS100mL，静滴1-12沙利度胺片100mg，1/晚晚口服（VDTVDT方案方案 4 4月月1515日开始日开始）化疗方案化疗方案的选择硼替佐米为新型硼替佐米为新型蛋白酶体抑制剂蛋白酶体抑制剂类抗肿瘤药物类抗肿瘤药物,其抗其抗肿瘤作用主要通过抑制泛素肿
6、瘤作用主要通过抑制泛素-蛋白酶体途径蛋白酶体途径,从而阻从而阻断细胞内多种调控细胞凋亡及信号转导蛋白质的降解断细胞内多种调控细胞凋亡及信号转导蛋白质的降解,最终导致细胞死亡。最终导致细胞死亡。硼替佐米监护要点监护要点 （1 1）易引起感觉）易引起感觉周围神经病变周围神经病变，尤其是与沙利度胺合用时，嘱患者注意，尤其是与沙利度胺合用时，嘱患者注意四肢保暖，不用冷水或热水洗脸洗脚，防止烫伤，每晚用温水泡脚，局部四肢保暖，不用冷水或热水洗脸洗脚，防止烫伤，每晚用温水泡脚，局部按摩，补充腺苷钴胺等按摩，补充腺苷钴胺等B B族维生素营养神经；族维生素营养神经；（2 2）易引起）易引起粒系细胞、血小板减少
7、粒系细胞、血小板减少，定期复查血常规，并注意观察，定期复查血常规，并注意观察皮肤是否有出血点及疲劳乏力等贫血症状，及时给予对症治疗。皮肤是否有出血点及疲劳乏力等贫血症状，及时给予对症治疗。硼替佐米可多靶位攻击浆细胞微环境，使细胞凋亡、抑制血管生可多靶位攻击浆细胞微环境，使细胞凋亡、抑制血管生成和细胞因子环路，并产生其他抑制作用，也可通过成和细胞因子环路，并产生其他抑制作用，也可通过稳定溶酶体膜，抑制中性粒细胞趋化性，产生抗炎作稳定溶酶体膜，抑制中性粒细胞趋化性，产生抗炎作用。用。沙利度胺通过以下通过以下5 5种机制对种机制对MMMM细胞直接或间接起作用：细胞直接或间接起作用：(1)(1)MMM
8、M患者的骨髓微环境内血管生成增加是与血管上皮生长因子患者的骨髓微环境内血管生成增加是与血管上皮生长因子(VEGF)(VEGF)有关。沙利度胺有有关。沙利度胺有抗血管新生抗血管新生的作用，减少瘤细胞的血液供应和增的作用，减少瘤细胞的血液供应和增殖殖MMMM患者随着病程的推进骨髓内新生成血管会增多。患者随着病程的推进骨髓内新生成血管会增多。(2)(2)直接作用于直接作用于骨髓瘤细胞和骨髓瘤细胞和(或或)基质细胞，抑制其生长基质细胞，抑制其生长,促进细胞凋亡促进细胞凋亡(3)(3)调节调节细胞表面黏附因子细胞表面黏附因子及影响其相互作用而改变瘤细胞的及影响其相互作用而改变瘤细胞的 生存最终起到了抗血
9、管生成的作用。生存最终起到了抗血管生成的作用。(4)(4)能影响能影响瘤细胞的分泌瘤细胞的分泌，并改变其生物活性。，并改变其生物活性。(5)(5)作用于作用于T T淋巴细胞淋巴细胞发挥免疫调节作用发挥免疫调节作用,沙利度胺能够沙利度胺能够 通过刺激细胞毒性通过刺激细胞毒性T T细胞而增加细胞免疫。细胞而增加细胞免疫。沙利度胺作用机制沙利度胺作用机制监护要点监护要点（1 1）嘱患者晚上服用，避免白天出现）嘱患者晚上服用，避免白天出现倦怠、嗜睡、眩晕倦怠、嗜睡、眩晕的不良反应，影响的不良反应，影响 正常活动；正常活动；（2 2）因易发生）因易发生血栓血栓，尤其是与硼替佐米合用后，更加重血栓发生的风
10、险，尤其是与硼替佐米合用后，更加重血栓发生的风险，应同时服用抗血小板的药物，如阿司匹林，预防血栓形成。应同时服用抗血小板的药物，如阿司匹林，预防血栓形成。（3 3）与硼替佐米合用时，会加重发生周围神经病变的可能。）与硼替佐米合用时，会加重发生周围神经病变的可能。病情：化疗第病情：化疗第5 5天，患者自述胸骨疼痛。天，患者自述胸骨疼痛。止痛：盐酸布桂嗪注射液止痛：盐酸布桂嗪注射液100mg100mg 肌肉注射肌肉注射促骨质修复：促骨质修复：唑来膦酸注射液唑来膦酸注射液 4mg+NS100mL 1/4mg+NS100mL 1/月月病情变化及用药调整双磷酸盐类作用机制：双磷酸盐类作用机制：通过抑制破
11、骨细胞，影响骨骼代谢和钙的稳态调节从而逆通过抑制破骨细胞，影响骨骼代谢和钙的稳态调节从而逆转骨溶解病变的进展，具有很强的抗骨痛治疗作用，长期应转骨溶解病变的进展，具有很强的抗骨痛治疗作用，长期应用可促骨质修复同时减少骨并发症的发生。用可促骨质修复同时减少骨并发症的发生。监护要点监护要点 注意监测血钙、血磷、血镁浓度及肾功变化，嘱患者注意监测血钙、血磷、血镁浓度及肾功变化，嘱患者保持良好的口腔卫生习惯，避免发生下颌骨坏死。保持良好的口腔卫生习惯，避免发生下颌骨坏死。名称名称起效时间起效时间维持时维持时间间镇痛镇痛作用作用成瘾及耐受性成瘾及耐受性抑制肠抑制肠蠕动蠕动盐酸布桂嗪盐酸布桂嗪注射液注射液10min10min2h2h4h4h1/31/3不易成瘾不易成瘾不同程度耐受不同程度耐受无无麻醉药品麻醉药品吗啡注射液吗啡注射液静脉注射静脉注射即刻，即刻，肌内注射肌内注射1-5min1-5min4h4h6h6h1 13 35 5天耐受性天耐受性1 1周以上可成瘾周以上可成瘾有有麻醉药品麻醉药品盐酸曲马多盐酸曲马多缓释片缓释片30min30min12h12h1/1/60006000无耐受性无耐受性有有精神药品精神药品血液科常用镇痛药物小结小结1.多发性骨髓瘤的临床表现2.沙利度胺的不良反应及预防3.血液科常用镇痛药物比较小结Thank You!
