1、1 多重耐药的不动杆菌感染控制与进展多重耐药的不动杆菌感染控制与进展 徐英春 北京协和医院 全球关注的多重耐药菌株全球关注的多重耐药菌株PRSPMRSA ESBLs株株 MDR的非发酵糖菌的非发酵糖菌绿脓杆菌绿脓杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 EuropeE.coli/ESBL phenotype 8%Klebsiella/ESBL phenotype 24%Jones,RN.Personal Communications,October 2019(2019-2019 results)United StatesE.coli/ESBL phenotype 5%Kle
2、bsiella/ESBL phenotype 15%Asia PacificE.coli/ESBL phenotype 51%Klebsiella/ESBL 49%Latin AmericaE.coli/ESBL phenotype 16%Klebsiella/ESBL 47%ESBLs在世界范围内流行情况(2019-2019)广州广州(CTX-M3,9)杭州杭州(CTX-M-3,9,14,22,24 SHV-11,12,2)上海上海(CTX-M3)北京北京(CTX-M-3,9,11,14 SHV-2,3,14)武汉武汉(CTX-M3)成都成都(CTX-M3)天津天津(CTX-M3)新疆新疆(
3、CTX-M3,9)沈阳沈阳(CTX-M3)中国中国CTX-M 型的型的ESBL 爆发流行爆发流行近5年国内医学文献报道05041120广广州州CTX-M3,9SHV-2杭杭州州CTX-M-3,9,14,22,24SHV-11,12,2上上海海(CTX-M3)北北京京(CTX-M-3,9,11,14 SHV-2,3,14)武武汉汉(CTX-M3)成成都都(CTX-M3)天天津津(CTX-M3)新新疆疆CTX-M-3,9，SHV-12沈沈阳阳(CTX-M3)中中国国ESBLs 流流行行的的主主要要基基因因型型是是什什么么？综述近5年国内医学文献报道5The CTX-M global spread(
4、2019)Cantn&Coque.Curr Opin Microbiol 9:466,2019;Livermore et al.,JAC 59:165,2019治疗产ESBLs菌株 可能有效的药物头霉素类：头孢美唑等加酶抑制类：头孢哌酮-舒巴坦等碳青霉烯类：亚胺培南等 预防传播肺克，大肠肺克，大肠ESBL肠杆菌属肠杆菌属 AmpC碳青霉烯类是可靠的武器碳青霉烯类是可靠的武器 碳青霉烯类耐药的碳青霉烯类耐药的不动杆菌、铜绿假单胞菌上升不动杆菌、铜绿假单胞菌上升大量使用大量使用铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌A组：头孢他啶,庆大霉素,妥布霉素,哌拉西林B组：阿米卡星,氨曲南,头孢吡肟,环丙,左氧,亚胺培南
5、,美罗培南,哌拉西林-他唑巴坦,替卡西林U组：罗米沙星或氧氟沙星,诺氟沙星Clinical and Laboratory Standard Institution，2019，M100-s18，Vol 28 ,No.1 绿脓杆菌的耐药性变迁Xu Yingchun,PUMCHNPRS：19942019 部分主要可分析菌数部分主要可分析菌数 细菌细菌/年份年份949596989900010203040506总计总计铜绿 1432613313112833874104084564063683924156大肠 1011563003192603363604034154304945104084肺克681641
6、502652293092563633393053503433141鲍曼403080681452112923143073873463512571阴沟471201032162212082061722061561401101905嗜麦芽1519750339510680987610475830变形27663847455326292792136424沙雷133041431926312211332733329枸橼酸292337403264425137362524440 483851117713591267168917291842189618381875187417880注：这里只列出主要菌株，因此总数少于
7、可分析菌株数不动杆菌的危险因素Acinetobacter ventilator-associated pneumonia(AVAP)住过神经外科颅脑外科吸入肺炎先前用药：亚胺培南，氟喹诺酮类（OR,14，95%CI,4.191;P .0001）；亚胺培南耐药 (OR,4;CI,1.12 9.8;P 32 R他啶他啶256 R吡肟吡肟256 R哌拉哌拉/三唑三唑128 R哌酮哌酮/sul128 R阿米卡星阿米卡星64 R 环丙环丙16RPFGE：P clone北京协和医院耐药监测鲍曼不动杆菌流行期间污染环境 吸引器具导管 床栏杆加湿器 枕头尿杯 通风设备静脉营养 输液泵药瓶 绷带手机 洗手盆领带
8、 病人桌子 不锈钢手推车 坐垫 淋浴器Pierre EF et al.CID,2019;42:6929Paterson DL，et al.CID；2019;43:S438 24239株鲍曼不动杆菌的敏感性Antibiotic name%R%SMIC50MIC90Geom.MeanMIC RangePiperacillin/Tazobactam59.829.7128 256 40.946.125-512Cefoperazone/Sulbactam27.245.23264 16.048.064-512Ceftazidime62.829.764 256 45.849.125-512Cefepime6
9、6.923.432 256 31.735.008-512Imipenem36592643.192.032-256Meropenem37.256.12642.944.004-512Ciprofloxacin6434.716645.668.002-64Levofloxacin50.630.18162.794.064-64Moxifloxacin69.9284162.288.002-64Amikacin57.341.4 256 256 45.584.125-512Minocycline20.959.44162.38.125-64Tigecycline 120.873.016-8Trimethopri
10、m/Sulfamethoxa.67.932.164128 13.005.064-128Polymixin B3.896.20.510.713.25-12825北京协和医院耐药监测-CARES项目 26哌酮舒 哌拉 他定 吡肟 亚胺 美罗 环丙左氧 加替丁卡 多粘 米诺 27Data were collected from the MYSTIC（mystic-data.org）2829北京协和医院耐药监测30Carbapenemases in Acinetobacter spp.in AsiaWoodford N,2019,IJAAP克隆和D克隆菌株外排基因相对表达量克隆克隆组别组别菌株菌株ad
11、eBadeB表达量表达量adeMadeM表达量表达量P114A11.09 25.56 P11BJ230.6919.22 P11F10.6336.69 P11PU730.808.15 P21BJ520.3918.19 P21BJ550.594.68 P31BJ90.569.36 D11ZJ360.00 0.43 D11ZJ580.00 0.10 D11ZJ490.00 0.33北京协和医院：王贺 徐英春菌株组别插入序列多重PCROXA-51表达量（相对倍数）adeB表达量（相对倍数）adeM表达量（相对倍数）药物MIC值ISF-OXA51ROXA-51OXA-23亚胺培南 美罗培南PU88A+-
12、52.54 5.80 0.11 664PU98A+-95.68 4.49 0.28 1264PU102A+-51.45 14.54 0.53 864PU119A+-26.65 4.37 0.77 1264FZ84A+-156.99 0.5111.72 816NJ59A+-26.23 0.540.43 88PU52A+-170.31 1.631.98 424DL56C-+-0.020.030.060.250.25QD59C-+-0.030.110.10.250.125RJ53C-+-0.030.060.020.250.25GZ54C-+-0.0800.020.250.25JL63C-+-0.03
13、0.020.030.250.2519606C-+-1.00 1111北京协和医院：王贺 徐英春 菌株组别插入序列多重PCROXA-51表达量（相对倍数）adeB表达量（相对倍数）adeM表达量（相对倍数）药物MIC值ISF-OXA51ROXA-51OXA-23亚胺培南 美罗培南4A1B-+18.96 1.09 25.56 32324A22B-+5.72 0.6812.13 3216BJ9B-+3.09 0.569.36 6464BJ55B-+0.54 0.594.68 3232SY05B-+0.12 1.316.40 6464ZJ36B-+0.85 0.00 0.43 3232SY01B-+6
14、.68 1.168.37 6464BJ23B-+4.87 0.6919.22 6464PU73B-+0.64 0.808.15 6432DL34B-+1.50 0.30 0.73 6432F1B-+12.35 0.6336.69 3232ZJ32B-+17.02 0.343.34 6432DL56C-+-0.020.030.060.250.25QD59C-+-0.030.110.10.250.125RJ53C-+-0.030.060.020.250.25GZ54C-+-0.0800.020.250.25JL63C-+-0.030.020.030.250.2519606C-+-1.00 1111
15、北京协和医院:王贺 徐英春 2019 34氨苄西林-舒巴坦：脑膜炎6/8有效舒巴坦：部分有效氟喹诺酮类+氨基糖苷类：部分多重耐药株有效抗假单胞药或抗假单胞3代头孢+氨基糖苷类 多粘菌素E美罗培南+舒巴坦粘菌素+亚胺培南+利福平替加环素*头孢哌酮-舒巴坦+米诺环素：有效率 68%*石岩，等。中国感染与化疗杂志，2019，7（1）：34 热病 2019 痰涂片的判定分类WBC鳞状上皮细胞 252525 10-253 2525 10-2525125分类中13类不做培养，要求重新留取标本；4、5类为合格标本；6类为气管穿刺液时，如未见白细胞，而鳞状上皮细胞10/低倍，亦应重新留取标本。36涂片组:快速
16、诊断北京协和医院耐药监测37北京协和医院耐药监测北京协和医院耐药监测4344 方法方法采样 建议用尼龙植绒拭子于病人肛门内部1-2厘米处转圈采样3次不方便采直肠拭子患者，可以采用粪便标本，一接种环量即可。对于灌肠患者，仍然可以采用直肠拭子，可多转几圈。对于人工肛门患者，可于瘘口采样。采样后将直肠拭子或一接种环粪便置于2ml无菌生理盐水。于旋涡振荡器上振荡30秒，以充分悬浮标本中细菌。常规监测：常规监测：直肠拭子直肠拭子(或粪便或粪便)方法方法接种方法两小时内取直肠拭或大便悬液2滴于产色培养基chromID ESBL上，用T或L形涂布棒转圈接种。直肠拭子直肠拭子(或粪便或粪便)1.结果判读结果判
17、读孵育24小时后判读结果。推荐从平板底部判读结果。典型菌落：大肠埃希菌：粉红至酒红色菌落 KESC（克雷伯菌属、肠球菌、沙雷菌属、柠檬酸杆菌）：蓝绿色或棕绿色 变形杆菌：浅棕或深棕色菌落 不动杆菌：浅棕色菌落 假单胞菌：深棕色菌落 直肠拭子直肠拭子(或粪便或粪便)ESBL-ID大肠埃希菌大肠埃希菌奇异变形杆菌奇异变形杆菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌以上图片仅供参考以上图片仅供参考ESBL-ID:铜绿假单胞 和 不动杆菌底部顶部以上图片仅供参考以上图片仅供参考结果报告 请报告每个病人的标本中是否含有以下多重耐药细菌（MDRO）：产ESBL的肠道菌 多重耐药的鲍曼不动杆菌 多重耐药的铜绿假单胞菌 其他
18、产ESBL的肠道菌52传染病专家传染病专家Optimal Patient Care感染控制专家流行病学家临床药学家临床药理学家外科感染专家临床微生物家有效地诊断和治疗有效地诊断和治疗 结论 提高感染性疾病的诊断能力和意识是合理使用抗菌药物的基础 抗菌药物应用单一化向多级化转变：对ESBL（+），头孢美唑，碳青霉稀类，酶抑制剂类 超广谱 重锤：窄谱有效也是重锤 涂片-寻找病原菌-药敏-治疗感染-不是定值5354shl 结论对多重耐药或泛耐药，加大院感控制的投入 筛查：临床送检鼻拭子、肛拭子筛查：临床送检鼻拭子、肛拭子 洗手洗手 隔离：使用单独的医用设备隔离：使用单独的医用设备 警示：警示：隔离间，贴隔离间，贴“MRSA标识标识”？告知：告知：MDR阳性患者阳性患者-转病房，提前告知？转病房，提前告知？分型：分子分型法快速确认流行株分型：分子分型法快速确认流行株 PFGE(脉冲场凝胶电泳脉冲场凝胶电泳)RAPD DiversiLab系统系统
