1、2022-10-311孕期用药与优生2022-10-312简介 为了优生优肓，在妊娠期合理用药已日益受到重视。妊娠期如何选择药物，已成为临床医师关注问题。孕期用药要特别注意的是，几乎所有药物都能通过胎盘，因此，孕期用药等于母婴同时治疗，由于胎儿处生长发肓期，其生理特点有异于成人，如果用药不当，对胎儿新生儿造成不良影响，包括致死、致畸，胎儿脏器损伤，或功能障碍。然而，有些孕妇一概拒用任何药物，这也是不妥当的，孕期有疾病不仅影响孕妇本身健康，也可直接或间接影响胎儿。所以、临床医生要按病情需要，病情严重程度和妊娠月份，慎重地选择对胎儿没有影响或影响极少的药物，才能使孕妇安全渡过妊娠期和分娩期。202
2、2-10-313一、致畸因子对胚胎发育的作用1、可致胎儿畸形的因素见表1 多因素或原因不明 65%-75%遗传基因 染色体基因缺欠 20-25%子宫内感染巨细胞病毒、梅毒、风疹、毒浆体原 病等 3%-5%母体疾病 糖尿病、嗜酒、惊厥等 4%药物 1%从表中可见，尽管药物所致畸形所占比重不大，但在65%75%原因表明的出生缺陷中，也不排除药物在某些特定条件下与其它因素相互作用所致。2022-10-3142、药物对胚胎发育不良影响的主要因素 1）用药时的胎龄 胎儿各器官对药物的敏感性在妊娠的不同时期有很大差别。胚胎期（妊娠8周之内）各个器官都在迅速发育，大多数细胞处于分裂过程，对毒性物质的影响极为
3、脆弱。药物毒性或病毒感染往往破坏刚生成不久的细胞，使开始生长的器官发育停滞而致畸形。器官形成期渡过之后无需恐惧严重畸形；妊娠12周后，仅能影响生长发育过程，使全身发育迟慢（包括脑神经方面的发育）。（表2及表3）2022-10-315 2）药物的性质 主要考虑药物的药理作用和毒性，以及物理化学特性。脂溶性药物易通过胎盘，离子化程度愈高愈不容易通过胎盘，分子量愈小愈容易经胎盘转运到胎儿。2022-10-3163）药物的剂量 药物的剂量与胎儿发育关系密切，小量药物有时也能对胎儿机体损害，但多为暂时的，而大量对胎儿有害药物可致胚胎死亡。用药的持续时间延长和重复使用，都会加重对胎儿的损害。2022-10
4、-317各种畸形发生时间与胎龄关系：表2胎龄 第3周 第4周 第5周 第6周 第7周 第8周 畸 型 心异位 脐膨出 气管食瘘 腿短小 先天心脏病 先天心脏病 脐膨出 缺肢畸形 半脊椎 腕或踝脱臼 室间隔缺损 短头 缺肢畸形 气管食管瘘 白内障 兔唇、无下颌 肺动脉狭窄 短手指 并腿畸形 半脊椎 腿短小 白内障 指脱臼 鼻骨发骨不全 顔面裂 先天心脏病 腭裂、小下颌 腕或踝脱臼 主动脉异常 短头 2022-10-318胎儿器官生成时间及药物不良影响示意图：表3 器官形成 时间胚胎形成着床受精 0 7 15天 42 60 90天 120 150天 出生1-6周50 女性生殖器 150 45 男性
5、生殖器官 90 37 性腺46 24 四肢 3624 眼 4018心脏 40 18 脑38妊娠时间 2022-10-319发育阶段 药物影响 不良反应 胚 囊形 成器官生成 胎 儿 生 成 新生儿生存 适应阶段 胚 囊 病 变 胚 胎 病 变 胎儿病变新生儿病变 胎 死流 产严 重 畸 形 畸 型 功能异常 生 存 适 应 障 碍2022-10-31104、）母亲胎儿个体基本遗传结构 遗传结构的不同可以影响药物对个别母亲、胎盘到胎儿的量不同。2022-10-3111 5）其他化学物质的影响 当药物和其他化学物质共同作用于发育中的胎儿，可以是同向地使毒性作用增加，也可以是逆向地使其作用减低。20
6、22-10-3112二、孕期用药基本原则 1、用药必须有明确指征，避免不必要的用药。2、应在医生指导下用药，不要擅自使用药品。3、在早孕期若仅为解除一般性临床症状或病情，甚轻；容体推迟治疗者，则尽量推迟到妊娠中晚期再治疗。分娩时用药，应考虑到对新生儿影响。4、可参照美国食品和药物管理局（FDA）拟定的，药物在妊娠期应用的分类系统，在不影响诊疗效果的情况下，选择对诊疗影响最小的药物。2022-10-3113 5、新药和老药同样有效时应选用老药，因新药多未经充分验证，故对新药使用必须谨慎。6、有些药物虽可对胎儿有影响，但可治疗危及孕妇健康或生命的疾病，则应于充分权衡利弊后使用，应根据病情随时调整用
7、量，及时停药，必要时进行血药监测。2022-10-3114三、妊娠期生理特点与药物作用关系。1、药物活化吸收，孕妇易恶心、呕吐、尤其在早孕期，药物消化吸收减少，孕期大量雌激素影响，胃酸、胃旦白酶分泌减少胃肠蠕动减慢，肠道本系统吸收药物减慢。2、药物分布，正常孕期，血浆容积增加50%，体重平均增长1020Kg，药物吸收后稀释度增加，如果没有其他药代动力学变化补偿，则药物需要量应高于非孕妇女。2022-10-3115 3、药物与蛋白结合，因孕期血浆容积增加，使血浆蛋白浓度减低，形成生理性血浆蛋白低下，同时很多蛋白被内分泌激素占据，使药物结合蛋白能力下降，淤离药物增多，使孕妇用药效力增高。4、肝的代
8、谢作用，孕期肝微粒体酶降解的药物可能减少，孕期高雌激素水平使胆汁在肝脏淤积，药物从肝胆廓清减慢。5、药物排出，孕期肾血流量增加25%50%，肾小球泸过率增加50%，因此，从肾排出药物增加。2022-10-3116四、胎儿药理 胎儿肝、脑相对较大，血流多，药物进入脐静脉后60-80%入肝脏，胎儿肝脏酶缺乏，使药物半衰期延长，胎儿肾排泄功能弱，且排出后再被吞咽，开成药物再循环，胎儿血脑屏障功能差，药物易进入CNS。2022-10-3117五、药物在胎盘中转运与代谢 药物在胎盘中转运的形式有5种，扩散作用（水、电解质、气体及分子量小于1000药物、葡萄糖）；主动转运（氨基酸、水溶性维生素、电介质K+
9、、Na+免疫、球蛋白）；胞饮作用（大分子蛋白质、病毒、抗体）经过膜孔（分子量100的药物）胎盘中无数活力酶具有降解和合成药物作用，所以有些药物通过胎盘后活性增加，有些活性下降。2022-10-3118 药物在胎盘中转运的影响因素：1、药物的脂溶性；2、分子的大小；3、药物离子化程度；4、药物与蛋白结合能力；5、胎盘血流量；6、妊娠不同阶段胎盘绒毛上皮与血管内皮细胞组成的生物膜厚薄。2022-10-3119六、妊娠期常用药的选择六、妊娠期常用药的选择（一）抗菌药物（二）降压药、及心血管药物（三）镇静及镇痛剂（四）利尿剂（五）解热镇痛药（六）抗癫痫药（七）抗甲状腺药（八）激素类药物（九）抗过敏药（
10、十）抗肿瘤药（十一）维生素类（十二）治疗哮喘（十三）降糖药（十四）抗凝药 2022-10-3120（一）抗菌药物 合理使用抗菌药物目的是有效地控制感染的同时，防止宿主体内菌群失衡，毒副作用和细耐对药性的产生。遵循分线管理原则（即将疗效好，副作用小，价格低药物为第一线药物，而毒副作用大，价格昂贵或抗菌谱广对人体微生态影响大的药物为二线药物）和抗菌药物预防应用原则：1、青霉素分类、头孢菌素类、林可霉素类、红霉素、磺胺类、乙胺醇、甲硝性、抗念珠菌类（克霉素、制霉菌素）在FDA中属于B类、孕期可用。2、四环素类：喹诺酮类、氨基糖甘类、氯雷素类、病毒性属C类，孕期不宜使用。2022-10-3121（二）
11、降压药、及心血管药物 妊娠期障压药主要用妊高征和妊娠合并性慢性高血压，目前认为轻度慢性高血压患者合并妊娠时不必常规应用降压药，若舒张压持续在110mmhg以上，可给以适当降压治疗。如出现蛋白尿，水肿等妊高征症状，应积极治疗。硫酸镁、肼苯达嗪（属B类），美托洛乐、心痛定（C类），甲基多巴（C类）孕期可用。2022-10-3122 硝普钠，利血平、卡托普利属D类，孕期不宜使用。治疗妊娠期心脏病药物多种，大多对胎儿安全，地高辛（C类）能迅速通过胎盘，应用一般治疗对胎儿无不良作用 2022-10-3123（三）镇静及镇痛剂 巴比妥类：氯丙嗪、异丙嗪属B类。杜冷丁、吗啡属B/D类（即一般剂是妊娠期应用胎
12、儿无碍，但在产前或产时对新生儿有轻度抑制，估计不能在4小时内结束分娩，则可用。中毒成瘾时大量应用对胎儿有害）。地两泮（安定）属D类，应慎用。2022-10-3124（四）利尿剂速尿，甘露醇属C类，在PIH时可用。2022-10-3125（五）解热镇痛药 消炎痛（B类）早孕时可用，晚孕34周后可造成胎儿动脉导管狭窄或关闭、芬必得，扶他林B类，孕期可用。阿斯匹林C类、孕期可用，长期大剂量应用有致畸报告，孕晚期注意对凝血功能影响。2022-10-3126（六）抗癫痫药 癫痫本身胎儿畸形发生率高，而妊娠期如用抗癫痫药，可能畸率更高，苯妥英钠、扑痫铜、丙戍酸胺均为D类，可致畸。2022-10-3127（
13、七）抗甲状腺药 孕妇甲亢如须治疗，可于孕早期就使用抗甲状腺药（因甲亢可引起流产，早产、畸形）。丙硫氧嘧啶（PTU）和甲硫咪唑（他巴唑）属于D类，但PTU较后者不易通过胎盘，故适合孕妇。因为胎儿甲状腺，在孕11-12周才开始产生甲状腺素，所以孕早期使用不会导致胎儿甲状腺肿，PTU每日用量200mg,极少发生胎儿甲状腺肿大。粒细胞减少，是PTU最会严重不良反应，一旦出现应立即停止治疗（PTU少量入乳，哺乳期可继续使用）。2022-10-3128（八）激素类药物 1、肾上腺皮质激素2、性激素 2022-10-31291、肾上腺皮质激素 孕期应用皮质固醇激素治疗者，主要有三种情况（1）治疗各种内科并发
14、症，如SLE、ITP、肾病、支气管哮喘；（2）用于先兆早产或妊娠未足月但有医学指征需终止妊娠者，以促胎肺成熟；（3）其他应急原因。2022-10-3130 所有皮质类固醇都能通过胎盘，强的（杉B类）和氢化可的杉（C类）容易受胎盘内11-脱氢酶作用而灭活，对胎儿影响少，适用于SLE孕妇的治疗，11-脱氢酶对地米，和倍他米杉的灭活作用很弱，故两种药适用于促胎肺成熟，地米一疗程剂量6mg肌位2/日，共2d，倍他米松12mg qd,共2d。但孕妇长期，大量应用皮质类固醇，可能导致以下情况：（1）过期妊娠（2）IUGR（3）死胎发生率增高（4）使胎儿产生免疫抑制和高的感染率。2022-10-31312、
15、性激素 乙 烯雌 酚属X类药，E2及孕激素属D类。但在早孕阶段发生兆早产保胎时用黄体酮，不用人工合成的的要安宫黄体酌酮等孕激素类药。口服避孕药属X类，可使胎儿畸形，如口服避孕失败者，应终止妊娠RUC86属X类，也有致畸作用、终止早孕。2022-10-3132（九）抗过敏药 西米替丁、扑尔敏属B类，妊娠期可用。2022-10-3133（十）抗肿瘤药 卡铂、环磷酰胺、阿糖胞苷、阿霉素、氨甲喋呤、5FU均属D类，妊娠期禁用。2022-10-3134（十一）维生素类 维生素类药物在一定量之内是安全的,均属A类，但如过量，某些维生素可致畸，以vitA为例，每日量为4000u，如在于20000u则有可能致
16、畸（X类），维生素D过量，使胎儿及新生儿血钙过高，智力发育障碍。2022-10-3135（十二）治疗哮喘 孕妇合并哮喘，茶碱类（C类）氨基碱、间羟舒喘灵（B类）孕期可以应用。2022-10-3136（十三）降糖药 1、口服降糖药 2、胰岛素（B类）2022-10-3137 1、口服降糖药 D860（D类）可致畸。达美康（C类）拜糖平（B类）其作用是利激胰岛细胞促胰岛素的产生或释放。面GDM病人胰腺B细胞处于功能表衰竭状态，所以口服不能提高胰岛素水平。另一类双胍类（B类）可经胎盘与胎儿体内胆红素争夺蛋白结合点，奇使血中游离胆红素增加，造成新生儿黄疸，新生儿低血糖。所以孕期禁用口服降糖药。2022
17、-10-31382、胰岛素（B类）分子量大，不过胎盘，不会给胎儿造成不良影响。GDM孕妇胎儿畸形较正常孕妇高出2-4倍，且都发生在妊娠7-8周以前，若及时诊断，治疗GDM，妊娠早期血糖控制好，胎儿畸形可大为减少。2022-10-3139（十四）抗凝药 华法令和双香豆素D类，妊娠期禁用。肝素C类，分子量大，不通过胎盘，对胎儿无不良影响。2022-10-3140附：美国食品药物局（FDA）已公布了围产期使用的各种药品的危险度分级法：A级：在人类对照研究中，未能显示对早孕期胎儿有任何损害，在晚孕期也未见有任何胎儿受损的证据，但仍存在着远期胎儿受损的可能。B级；动物生殖实验未显示胎仔损害，但在人类中未作对照试验，或动物生殖实验除了降低受孕率外，无任何早孕期胎仔不良影响，也未见任何晚孕期胎仔受损，但未能在人类对照试验中被证实。2022-10-3141 C级：动物实验显示对胎仔有畸变，胚胎致死或其他损害，但在人类中无对照试验，或人类及动物实验均无资料报告。只有衡量利弊，必须应用时才能应用。D级：显示有人类胎儿受损的阳性证据；但在危及生命或其他严重情况下较安全的药物不能应用或未能奏效时始可考虑应用。X级：人类和动物实验或根据实际经验已显示胎儿畸形，以及使用时弊大于利。本级药物在受孕前或受孕期间属禁忌者。2022-10-3142谢谢！
