1、常见药物过敏反应及处理急诊科徐艳碘过敏试验 临床上常用碘化物造影剂作肾脏、胆囊、膀胱、支气管、心血管、脑血管造影。含碘类造影剂注入体内都有可能产生过敏反应，症状严重程度不一，重症且可致命。在造影前12天须先作过敏试验，阴性者，方可作碘造影检查。碘过敏试验有助于预防或减少造影剂反应的产生。1常用方法 皮内注射 静脉注射 2结果判断 3并发症防治 4碘造影剂 皮内注射 取碘造影剂0.1ml做皮内注射，10-20分钟后观察反应。静脉注射 取造影剂1ml加等渗盐水至2ml静脉注射，10-30分钟后观察反应。在静脉注射造影剂前，必须先行皮内注射法，然后再行静脉注射法，如为阴性，方可进行碘剂造影。结果判断
2、 结果判断 1、皮内注射：局部有红、肿、硬块，直径超过1cm为阳性。2、静脉注射试验：观察有无反应，如血压、脉搏、呼吸、面色等情况有改变为阳性。少数病人过敏试验阴性，但在造影时发生过敏反应，故造影时需备急救药物。并发症防治 应该注意造影剂过敏实验结果只具有参考价值，阳性结果并不预示一定发生过敏反应，也不能预示发生反应的严重程度。阴性结果也存在发生严重反应（包括致死反应）的可能性。过敏试验本身也可导致严重过敏反应。碘过敏反应，可在用药后立即发生也可经数小时后发生，出现血管神经性水肿，上呼吸道粘膜刺激症状，甚至喉水肿引起窒息。应用抗过敏药物及时对患者进行输液，症状可以得到缓解。此外碘中毒时，口内出
3、现金属味，喉部灼烧感，皮炎，咳嗽等，应立即停药，服用大量牛奶或淀粉浆可缓解中毒症状。甚至可以用1%硫代硫酸钠液洗胃。严重反应着重于严密观察、及早发现并及时处理和加强现场抢救设施。要求在造影检查室内配备各种处理和抢救造影反应的药品和器械，包括氧气和心肺复苏器械、并随时可用，在病人注射造影剂后应有掌握造影反应和处理技能的医护人员在场作严密观察。对反应的处理要根据不同症状和轻重程度而决定。一般轻者不需处理，但要密切观察其发展，有时轻度恶心、呕吐等症状可以是严重反应的先兆。中度反应如：晕眩、严重呕吐、发冷、全身广泛性荨麻疹、面部或喉头水肿、支气管痉挛、气急胸痛、腹痛、头痛和肢体抽搐等反应对症处理。重度
4、反应如严重虚脱、知觉丧失、肺水肿、心脏停博或心室颤动、严重心律失常和心肌梗塞等必须立即进行抢救。治疗以对症为主，给予抗过敏、激素、解痉升压等药物及输氧，维持生命器官功能。不同的造影剂不良反应互异，关键在能及早识别，处理及时。4碘造影剂 主要有：优维显（碘普罗胺）、欧乃派克（碘海醇）、泛影葡胺、泛影酸钠、碘化油等。2000年版临床用药须知中注意事项：少数病人对碘发生过敏反应。用本品做支气管造影、子宫输卵管造影和肌肉注射者，应先做口服碘过敏试验。瘘管、窦道造影等，碘化油不在体内贮留，可免做过敏试验。2000年版临床用药须知中或药品说明书中明确要求用前作碘过敏试验，对于优维显（碘普罗胺）和碘海醇在2
5、000年版临床用药须知和药品说明书中都没有明确要求作碘过敏试青霉素过敏试验与过敏反应的处理 青霉素过敏试验与过敏反应的处理：青霉素杀菌力强、毒性低人群中3%6%对青霉素过敏以皮肤过敏反应和血清样反应较多见，过敏性休克少见，任何年龄、任何剂型和剂量，任何给药途径均可发生过敏反应。青霉素主要用于敏感的革兰阳性球菌，阴性球菌和螺旋体感染。青霉素的毒性较低，最常见的不良反应是过敏反应，其发生率在各种抗生素中最高。为3%6%。多发生于多次接受青霉素治疗者，偶见初次用药的患者。各种类型的变态反应(、型)都可以出现，但以皮肤过敏反应和血清反应较为多见。前者主要表现为荨麻疹，严重者会发生剥落性皮炎；后者一般与
6、用药后714天出现，临床表现与血清病相似，有发热、关节肿痛、皮肤发痒、荨麻疹、全省淋巴结肿大及腹痛等症状。上述反应多不严重，停药或应用H1受体阻断药可恢复。属型变态反应的过敏性休克虽然少见，但其发生、发展迅猛，可因抢救不及时而死于严重的呼吸困难和循环衰竭。青霉素本身不具有免疫原性，其制剂中所含的高分子聚合物及其降解产物（如青霉素烯酸、青霉噻唑酸等）作为半抗原进入人体后，可与蛋白质、多糖多肽结合而成为全抗原，引起过敏反应。此外，半合成青霉素（如阿莫西林、氨苄西林、羧苄西林等）与青霉素之间有交叉过敏反应，用药前同样要做皮试过敏试验。（一）青霉素过敏试验法 青霉素过敏试验通常以0.1ml（含青霉素2
7、050U）的试验液皮内注射，根据皮球变化及患者全身情况来判断试验结果，过敏试验阴性方可青霉素治疗。目的 通过青霉素过敏试验，确定患者是否对青霉素过敏，以作为临床应用青霉素治疗的依据。操作前准备 1.评估患者并解释(1)评估患者：用药史、过敏史及家族过敏史，如有青霉素过敏史者应停止该项试验。有其他药物过敏史或变态反应疾病史者慎用。病情、治疗情况、用药情况。如曾使用青霉素，停药1天后再次使用；或在使用过程中改用不同生产批号的制剂时，需重做。心理状态、意识状态，对青霉素过敏试验的认识程度、合作态度。（2）向患者解释过敏试验的目的、方法、注意事项及配合要点。2患者准备 患者了解过敏试验的目的、方法、注
8、意事项及配合要点。患者空腹时不宜进行皮试，因个别患者于空腹时注射药物，会发生有眩晕、恶心等反应，易于过敏反应相混肴。3.护士自身准备 衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。4.用物准备（1）基础治疗盘、1ml注射器、25ml注射器、4.55号、6号针头，青霉素药液、生理盐水。（2）抢救用物：0.1%盐酸肾上腺素，急救小车（备常用抢救药物），氧气，吸痰器等。5.环境准备 注射环境安静、整洁、光线适宜。【操作步骤】1.试验液的配制 以每ml含青霉素200500U的皮内试验液为标准（表12-4），注入剂量为20-50U（0.1ml）。表12-4 青霉素皮试试验液的配置（以青霉素钠80万U为例）青霉素钠
9、加0.9%氯化钠 每ml药液青 要点与说明 溶液（ml）霉素钠含量 （U/ml ）80万U 4ml 20万 用5ml注射器，67号针头、0.1ml上液 0.9 2 万 以下用1ml注射器，67号针头0.1ml上液 0.9 2000 每次配制时均需将溶液摇匀0.1ml上液 0.9 200 配制完毕换接4.5号针头妥善放置 1.试验方法 确定患者无青霉素过敏史，于患者前臂掌侧下端皮内注射青霉素皮试溶液0.1ml（含青霉素20或50U），20分钟后观察、判断并记录试验结果。1.试验结果判断（表12-5）表12-5 青霉素皮试试验结果的判断 结果 部皮丘反应 全身情况 阴性 无改变，周围无红肿，无红晕
10、 无自觉症状、无不适表现 阳性 皮丘隆起增大，出现红晕，直径 可有头晕、心慌。恶心。甚至发生过敏性休克 大于1cm，周围有伪足伴局部痒感【注意事项】1.青霉素过敏试验前详细问患者的用药史、药物过敏史及家族过敏史。2.凡初次用药、停药1天后再用，以及在应用中更换请没死批号时，均须按常规做过敏试验。3.皮试试验液必须现用现配，浓度与剂量必须准确。4.严密观察患者 首次注射后须观察30分钟，注意局部和全身反应，倾听患者主诉，并做好急救准备工作。5.皮试结果阳性者不可使用青霉素，并在体温单、病历、医嘱单、床头卡醒目注明，注射薄上注销，同时将结果告知患者及家属。6.如对皮试结果又怀疑，应在对侧前臂皮内注
11、射生理盐水0.1ml，以作对照，确认青霉素皮试结果为阴性方可用药。使用青霉素治疗过程中要继续严密观察反应。（二）青霉素过敏性休克及其处理1.发生机理 青霉素过敏性休克（anaphylactic shock）属型变态反应，发生率为510万，特点是反应迅速、强烈、消退亦快。目前对其发生机制的解释是：青霉素本身不具有抗原性，其降解产物青霉噻唑酸和青霉烯酸为半抗原，进入机体后与蛋白质或多肽分子结合而发挥完全抗原的作用，有些个体在此作用下能产生相当量的IgE类抗体。IgE能与肥大细胞和嗜碱性粒细胞结合。当再次接触相同的变应原时，变应原与上述细胞表面的IgE特异性地结合，所形成的变应原IgE复合物能激活肥
12、大细胞和嗜碱性粒细胞，使之脱颗粒。从排出的颗粒中及细胞内释出的一系列生物活性介质，如组胺、激肽、白三烯等，引起毛细血管扩张、血管壁通透性增加、平滑肌收缩和腺样体分泌增多。临床上可表现为荨麻疹、哮喘、喉头水肿；严重时可引起窒息、血压下降或过敏性休克。至于初次注射青霉素引起的过敏性休克，则很可能与患者在以往生活中，通过其他方式接触过与青霉素有关的变应原成分有关。2.临床表现 青霉素过敏性休克多在注射后5-20分钟内，甚至可在数秒内发生，即可发生于皮内试验过程中，也可发生于初次肌内注射或静脉注射时（皮内试验结果阴性）；还有极少数患者发生于连续用药过程中。其临床表现主要包括如下几个方面：（1）呼吸道阻
13、塞症状：由于喉头水肿、支气管痉挛、肺水肿引起胸闷、气促、哮喘与呼吸困难，伴濒死感。（2）循环衰竭症状：由于周围血管扩张导致有效循环量不足，而表现为面色灰白，出冷汗，发绀，脉搏细弱，血压下降。（3）中枢神经系统症状：因脑组织缺氧，可表现为面部及四肢麻木，意识丧失，抽搐或大小表失禁等。（4）其他过敏反应表现：可有荨麻疹，恶心、呕吐、腹痛与腹泻等。3.急救措施 由于青霉素过敏性休克发生迅猛，务必要做好预防及急救准备并在使用过程中密切观察患者反应，一旦出现过敏性休克应立即采取以下措施组织抢救。（1）立即停药，协助患者平卧，报告医生，就地抢救。（2）立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素1ml，小儿剂量酌减。
14、症状如不缓解，可每隔半小时皮下或静脉注射该药0.5 ml，直至脱离危险期。盐酸肾上腺素是抢救过敏性休克的首选药物，具有收缩血管、增加外周阻力、提升血压、兴奋心肌、增加心排出量以及松弛支气管平滑肌等作用。（3）给予氧气吸入，改善缺氧症状。呼吸受抑制时，应立即进行口对口人工呼吸，并肌内注射尼可刹米、洛贝林等呼吸兴奋药。有条件者可插入气管导管，借助人工呼吸机辅助或控制呼吸。喉头水肿导致窒息时，应尽快施行气管切开。3.急救措施 （4）根据医嘱静脉注射地塞米松510mg或将琥珀酸钠氢化可的松200400mg加入5%10%葡萄糖溶液500ml内静脉滴注；应用抗组胺类药物，如肌内注射盐酸异丙嗪2550mg或
15、苯海拉明40mg。（5）静脉滴注10%葡萄糖溶液扩充血容量。如血压仍不回升，可按医嘱加入多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注。（6）若发生呼吸心跳聚停，立即进行复苏抢救。如施行体外按压，气管内插管或人工呼吸灯急救措施。（7）密切观察病情，记录患者生命体征、神志和尿量等病情变化；不断评价治疗与护理的效果，为进一步处置提供依据。破伤风抗毒素（TAT）皮试夜配置 破伤风抗毒素（TAT）1500U/支，取上液0.1ml+生理盐水至1ml；（150U/ml）取上液0.1ml作皮试；（即15U）20分钟观察结果，如为阴性可一次性注射，如为阳性者，则行脱敏疗法。阴性：局部无红肿、无异常反应。阳性：皮丘红肿，硬结直径
16、大于1.5cm，红晕范围直径超过4cm，有时出现伪足或有痒感，全身过敏性反应同青霉素过敏反应大致相同。脱敏疗法方法 第一次：取TAT0.1ml+生理盐水至1ml肌肉注射；第二次：取TAT0.2ml+生理盐水至1ml肌肉注射；第三次：取TAT0.3ml+生理盐水至1ml肌肉注射；第四次：取余液+生理盐水至1ml肌肉注射。每隔20分钟注射一次，在脱敏过程中密切观察病人的反应。如病人有气促、面色苍白、紫绀、荨麻疹及头晕、心跳等不适时，应即停止注射并从速处理并报告医生。头孢菌素严重不良反应预防 孢菌素类抗素因其具有抗菌谱广、抗菌作用强、耐青霉素酶、临床疗效高、毒性低，过敏反应较青霉素少等优点 在临床上
17、应用十分广泛，然而应用的不规范化与不合理性致使其不良反应（甚至严重不良反应）增多，增加了用药的不安全性、医疗纠纷和事故发生的可能性。文献对头孢菌素类抗生素的严重不良反应时有报道，本文复习文献，结合临床实践体会，对头孢菌素类抗生素的的过敏反应、戒酒硫样反应和肾损害及其预防作一简要叙述，并希望在与同道的探讨中，能有更多的认和收获。1 过敏反应 头孢菌素的过敏反应与青霉素相似，主要表现为皮疹、荨麻疹、哮喘、药物热、血清病样反应、血管神经性水肿、过敏性休克等。头孢菌素和青霉素间呈现不完全的交叉过敏反应，对青霉素过敏者中约有10%30%对头孢菌素过敏，而对头孢菌素过敏者绝大多数对青霉素过敏，有个别患者对
18、青霉素不过敏而对头孢菌素过敏 过敏反应发生快的在用药后数分钟，慢的在用药后数十分钟，也可发生在用药数次后。对青霉素的使用，有用药前要作皮试的统一规定，而对使用头孢菌用前是否要作皮试，目前尚无统一规定。目前，相当部分医院用青霉素皮试代替头孢菌素过敏反应的测试，有的甚至不作皮试直接使用，致使过敏反应发生的病例增多 头孢类抗生素致过敏性休克 21例临床分析，最快的在静脉用药后1分钟发生，最长的为次日再次静脉用药后10分钟发生；其中9例未作任何皮试，7例青霉素皮试阳性或已用青霉素过敏，头孢类抗生素皮试阴性，4例青霉素皮试阴性（或已用青霉素），1例头孢类抗生素皮试阴性，经抢救17例痊愈，4例死亡。严培华
19、报道先锋霉素引起过敏性休克30余例 5，有的发生在用药后数分钟，有的发生在用药后数十分钟，有的发生在用药数次后，有的用青霉素无过敏性休克发生而用先锋霉素则发生过敏性休克。万成福报道 6头孢曲松钠致过敏性休克2例，2例均无药物过敏史，头孢曲松钠皮试均阴性，1例发生在静脉用药10分钟后，另1例发生在静脉用药30分钟后。郑秋红报道头孢曲松钠 致严重过敏性休克死亡1例 7，过敏性休克发生于次日在家中再次静脉滴头孢曲松钠后1分钟，既往曾多次用头孢曲松钠未过敏，用药前从未作皮试。张玉想报道头孢噻肟钠引起过敏性休克致多脏器功能障碍综合征1例 8，患者既往无药物过敏史，其过敏性休克发生于静脉滴注头孢噻肟钠后5
20、分钟。殷显德报道所在医院19982005年7年间因静脉滴注头孢哌酮钠出现过敏反应21例，用药前皮试均阴性，多数患者过敏反应生于静脉滴注药物560分钟后，其中2例在48小时后才出现过敏反应 9据上所述，在临床用药中，医务人员对头孢菌素类抗生素的过敏反应必须引起高度重视和警惕，重视预防，尽可能减少不该发生的过敏反应和由此而引发的医疗事故或纠纷。为此，笔者体会应从以下几个方面进行预防：详细询问药物过敏史及过敏性疾病史，对头孢菌素类药物过敏者禁用，有其他药物过敏史或过敏性疾病史者慎用；用药前应常规作所需用的头孢菌素作皮试，不能用青霉素或其他头孢菌素皮试代替，并准备好充分的抢救药品和物品；避免在家中或医
21、疗机构以外的场所输注头孢菌素类抗生素，以免不能及时发现 避免在家中或医疗机构以外的场所输注头孢菌素类抗生素，以免不能及时发现和抢救 过敏性休克；头孢菌素皮试阴性或连续多次使用头孢菌素者仍不能疏忽大意,用药后要仔细勤于观察，注射用药后留观时间不能过短，一旦发生过敏反应要立即停药，并给予相应处理，发生过敏性休克要争分夺秒就地就近进行有效抢救。2 戒酒硫样反应 服用双硫仑以后的一定时间内饮酒，会发生面部潮红、头痛、恶心呕吐、心悸、呼吸困难等反应，严重者会导致呼吸抑制、心肌梗死、急性心力衰竭、甚至惊厥及死亡，称之为戒酒硫样反应或双硫仑（或双硫醒）样反应10、11。应用头孢菌素时饮酒可产生此种反应，其机
22、制是含硫甲基四氮唑基团的头孢菌素可抑制乙醛脱氢酶，使饮酒者体内乙醛蓄积而呈醉酒状12、13。原宇宙报道应用头孢菌素前后饮酒致“双硫仑样”反应72例14其中应用头孢哌酮钠42例，头孢羟氨苄25例，头孢唑啉钠5例；其饮酒情况为：白酒43例，啤酒19例，葡萄酒4例，白啤混合6例，酒量从一、二口至2斤不等；饮酒至发病时间最短10min，最长为48小时。殷显德报道应用头孢哌酮钠致双硫伦反应26例，其中20例在用药后48小时内饮酒或啤酒20min发病，6例在用药前24小时饮酒或啤酒,于静脉滴注头孢哌酮钠3060min发病15。张东报道抗生素致戒酒硫样反应18例，所有患者平素均有饮酒史，无酒精过敏史，发病前
23、饮酒量均比正常时少，发病前正在使用抗生素或刚停药不到7天，使用抗生素的种类为：头孢哌酮9例，头孢唑啉3例，头孢甲肟1例，使用过头孢类抗生素（成分不详）2例，甲硝唑1例，呋喃唑酮1例，同时使用头孢哌酮和甲硝唑1例；诱发心绞痛3例，肝功检查8例中有4例患者丙氨转氨酶（ALT）和天门冬氨酸转氨酶（AST）轻度升高，5例有心电图ST-T缺血性改变 16。蕾茹报道应用头孢哌酮钠后致双硫醒样反应并心肌缺血2例171例男性27岁，应用头孢哌酮钠第1天晚饮用白酒50ml52%（V/V）后出现胸闷、心悸，未就诊，在家休息1小时后好转，第2天仍应用头孢哌酮钠，至第4天晚饮用啤酒800ml再次出现胸闷、心悸，并头晕
24、、出冷汗，急诊心电图检查显示心肌缺血样改变，经给氧、能量合剂、丹参注射液治疗2小时症状缓解,心电图正常；另1例男性，48岁,应用头孢哌酮钠，于第3天输液后饮用白酒100mi52%后出现心前区压榨样疼痛、心悸、气促、头晕、冷汗，急诊检查心电图示心肌广泛缺血样改变，经治疗2小时后症状完全改善，复查心电图正常。谢协忠报道静脉滴注头孢唑啉致戒酒硫样反应并死亡 1例18从上述文献资料显示：多种头孢菌素类抗生素及其他一些抗生素 均可致戒酒硫样反应,如诊治不及时，后果严重。因此，在临床上使 用头孢菌素类抗生素，及其他可致戒酒硫样反应的抗生素时，应从以 下几方面重视对戒酒硫样反应的预防：用药前要详细询问近日有
25、无饮酒史，如近日有饮酒或饮用含乙醇的饮料、应用含乙醇的药品者，暂不用此类抗生素；告诫和嘱咐患者在使用此类抗菌药物过程中或停药后7天内不得饮酒和饮用含乙醇饮料、应用含乙醇药品，避免使用乙醇进行皮肤消毒或擦拭降温；医务人员要熟悉抗生素致戒酒硫样反应的诊断和治疗，应用此类抗生素期间要注意观察随访，出现戒酒硫样反应及时诊断，给予有效治疗。对抗生素致戒酒硫样反应的诊断以下几个要点可作参考：发病前近期有口服或注射抗生素药物史，尤其是头孢类抗生素；发病前有少量饮酒史，或明显少于平时的饮酒量与严重的临床症状不相符合；典型临床表现为面色潮红，酒精过敏貌，情绪兴奋，可伴有头晕头痛、心悸、恶心呕吐、胸闷、气短乃至明
26、显呼吸困难，心前区不适；辅助检查：心电图有窦性心动过速，部分患者可有ST-T缺血性改变、肝功能改变。抗生素致戒酒硫样反应在发病机制上与急性酒精重度有类似之处，都存在乙醛浓度明显升 高，因此，临床急诊治疗上可考虑按照急性重度酒精中毒处理。3 肾脏损害绝大多数的头孢菌素类主要经肾排泄，尿液中浓度甚高，可引起肾损害，致血液尿素氮（BUN）、肌酐值升高、少尿等。与强效利尿剂或与氨基糖苷类抗生素合用，肾损害显著增强1920。梁越威报道小儿药源性血尿52例，其中36例为静脉滴注头孢拉啶所致，所用剂量在50180mg/kg/d，均为1日1次静脉滴注。郑祥林报道头孢拉定致血尿26例，血尿病例多有应用剂量偏大，且全日剂量1次静脉滴注，滴速过快 22 为预防头孢菌素的肾损害，在临床使用此类药物时应注意：用药前注意询问有无肾脏疾病史及药物性血尿史，对有此类病史患者应慎用头孢菌素类；用药剂量不宜过大，避免1日剂量1次快速静脉滴注；尽量避免与致肾损害药物（如氨基糖苷类抗生素）和强效利尿剂合用，若病情需要联合应用时，应适当减小剂量，以免加重肾损害；用药期间注意监测尿常规及肾功能，如出现肾损害表现应及时停药，并予相应处理。
