1、抗心律失常药物治疗进展抗心律失常药物总体评价抗心律失常药物总体评价 抗心律失常药物基本不能降低总体死亡率,不能根治心律失常 抗心律失常药物治疗整体关注度下降 快速性心律失常急性发作期的药物治疗仍然重要 药物治疗重点在房颤及恶性室性心律失常方面心律失常药物治疗要考虑的问题：哪一种心律失常？是否存在诱发因素？是否伴有器质性心脏病、是否存在心肌缺血或心功能不全？基础传导功能状态？既往转复情况？抗心律失常药物治疗 宽QRS心动过速 室性心动过速 室颤或无脉搏室性心动过速 房颤/房扑宽宽QRSQRS心动过速鉴别诊断心动过速鉴别诊断室房分离室房分离QRSQRS波群一致性波群一致性电轴极度右偏电轴极度右偏A
2、VRAVR单导联鉴别诊断流程单导联鉴别诊断流程AVRAVR单导联鉴别诊断流程单导联鉴别诊断流程ViVi心室初始除极；心室初始除极；VtVt心室终末除极心室终末除极室上速伴束支阻滞：室上速伴束支阻滞：Vi/Vt1Vi/Vt1室速室速VtVt值大：值大：Vi/Vt1Vi/Vt2.2g指南建议胺碘酮在心肺复苏中应用2010AHA、ERS心肺复苏指南2008中国胺碘酮应用指南300mg稀释，快速静注，需要可再给150mg,静注强调累积剂量强调累积剂量胺碘酮应用相关问题 脂溶性高、分布容积大-需要一定的累积剂量 即刻终止室速作用弱，主要用于预防复发 有效剂量、起效时间存在个体差异 用药早期复发多由于蓄积
3、剂量不够 杨艳敏杨艳敏,朱俊朱俊,宋有城等宋有城等 静脉胺碘酮在危及生命的室性心律失常中静脉胺碘酮在危及生命的室性心律失常中的应用的应用 中国心脏起搏与心电生理杂志中国心脏起搏与心电生理杂志 2001.10.25;15(5):298-300胺碘酮抗心律失常应用指南胺碘酮抗心律失常应用指南2008胺碘酮应用相关问题合理剂量：疗效与不良反应均与剂量相关：-威胁生命心律失常-追求药物的有效性 -非威胁生命心律失常关注药物的安全性 不拘泥于公式化用药,个体化剂量的调整 有效控制心律失常又不出现明显不良反应的剂量是合理剂量 室性心律失常较房性心律失常剂量大 急性期应用较大负荷量，缩短起效时间 长期维持应
4、用较小剂量，避免不良反应 胺碘酮的不良反应 急性期不良反应-低血压-静脉炎-肝损害-缓慢性心律失常如何减少静脉胺碘酮不良反应 减少快速静脉推注负荷量-延长静脉推注负荷量时间-增加每分钟的维持剂量 减少血管刺激-外周静脉套管针或中心静脉-稀释输注浓度 如何避免低血压-减慢推注速度、适当扩容、血管活性药 避免低钾、严重心动过缓、联合应用延长QT药物阻滞剂室性心律失常中的作用u 总体上除阻滞剂之外的抗心律失常药物均不能作为控制室性心律失常和预防猝死主要治疗方法u 无论是否合并心衰的各种心脏病，阻滞剂均可抑制室性心律失常，减少猝死 和总死亡率u 阻滞剂具有双重身份-改善心肌重构-心脏基质；有效抗心律失
5、常作用-逆转抗心律失常药物的药理作用ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of SCD胺碘酮与 阻滞剂-两者均重要-交互加量-非发作期增加 阻滞剂量-发作期增加胺碘酮剂量阻滞剂阻滞剂中流砥柱中流砥柱胺碘酮胺碘酮-冲锋陷阵冲锋陷阵 血流动力学稳定的宽QRS心动过速 室性心动过速 室颤或无脉搏室性心动过速 房颤/房扑抗心律失常药物治疗抗心律失常药物治疗房颤总体处理原则 室率控制-基本措施 节律控制-选择性措施 抗栓治疗-必要措施急性期转律的
6、抗凝处理 无论房颤持续时间，转律均需抗凝（肝素或低分子肝素）48h房颤，转复前3周抗凝，转复后，如无危险因素4周抗凝，有危险因素长期抗凝2010ESC房颤指南房颤指南 RCT 目的：比较地尔硫卓、地高辛、胺碘酮控制急性期室率作用 方法：150例急性房颤,室率120次/分；随机按照1：1：1分至三个组Chung-Wah Siu,et al.Intravenous diltiazem is superior to intravenous amiodarone or digoxin for achieving ventricular rate control in patients with acu
7、te uncomplicated atrial fibrillation.Crit Care Med 2009,37(7):2174-2179地尔硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比较地尔硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比较Chung-Wah Siu,et al.Crit Care Med 2009,37(7):2174-2179胺碘酮急性期室率控制静脉胺碘酮室率控制通常需要1小时左右在心衰、AMI伴房颤的急性期室率控制中可首选常用方法：静脉负荷5mg/kg，1小时给入，静脉维持50mg/h-2010ESC房颤指南房颤指南洋地黄制剂控制室率 洋地黄起效时间60min，达峰时间6h 洋地黄对阵发性房颤心室
8、率控制作用有限，控制运动状态心室率效果不好 洋地黄不作为快速房颤控制室率的一线药物 洋地黄仅用于心衰或左室功能不全以及那些活动很少、没必要控制活动时心室率的患者2012ESC房颤治疗指南更新 对于轻微或无器质性心脏病患者，可静脉应用氟卡尼、普罗帕酮、伊布利特或维那卡兰（vernakalant）进行药物转复；阵发性或持续性房颤患者可以使用决奈达隆进行节律控制，但对于永久性房颤或中重度心衰患者禁用决奈达隆；导管消融的地位进一步升高。有症状的阵发房颤患者，经药物治疗后复发者，推荐进行导管消融治疗；阵发性房颤患者，若更愿意接受导管消融而非抗心律失常药物治疗时，可将导管消融作为一线治疗；ESC2012E
9、SC2012房颤治疗指南房颤治疗指南房颤快速复律的新药-维纳卡兰 维纳卡兰是一种选择性心房离子通道混合性钠钾通道阻滞剂，该药起效迅速，50的患者用药90分钟内能快速复律，复律中位时间8-14分钟，无严重室性心律失常并发症，禁忌症：低血压（收缩压100mmHg）；明显心衰（NYHA心功能III-IV级）；近期急性冠脉综合症（440ms）。LVEF35的患者应避免使用维纳卡兰 批准用于AF7天和心脏外科手术后AF3天的房颤快速复律。伊布利特v新型的III类抗心律失常药，抑制复极时K+(IKr)外向电流，促进平台期缓慢Na内流v伊布利特能有效转复房颤、房扑，优于其他的抗心律失常药物，而且对房扑的转复
10、率高于房颤。对电复律失败的患者，应用伊布利特后再次复律成功率可达95决奈达隆（dronedarone）是一种新的类抗心律失常药，其结构与胺碘酮相似，但不含碘。Athena等临床试验结果发现，对阵发性房颤，决奈达隆可降低首次心血管住院率和心血管死亡率，其抗房颤的作用弱于胺碘酮。该药曾被认为是一种可以改善房颤远期预后，具有良好应用前景的抗心律失常药物 因药物不良反应而提前终止的Pallas试验发现，对永久性房颤，决奈达隆增加心血管死亡率及脑卒中和心力衰竭住院的风险，2012ESC指南指出中重度心衰患者不能使用，轻度心衰患者若有其他合适的选择，则应避免使用 房颤的抗栓/抗凝管理房颤的抗栓/抗凝管理
11、随着CHADS2评分的增高，房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高。若无禁忌证，所有CHADS2评分2分的房颤患者均应进行长期口服抗凝药治疗。若房颤患者CHADS2评分为1分，可应用阿司匹林（100mg300mg,qd）治疗，部分患者也可考虑应用口服抗凝药治疗。CHADS2评分为0分时一般无需抗凝治疗。新型口服抗凝剂 新型抗凝药物可特异性阻断凝血瀑布中某一关键性的环节，在保证抗凝疗效的同时显著降低出血风险。，其代表药物包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯以及直接Xa因子抑制剂利伐沙班与阿哌沙班。达比加群酯 直接凝血酶抑制剂达比加群酯作用于凝血酶（即IIa因子）发挥抗凝疗效。达比加群酯为前体药物，其
12、活性形式是达比加群。达比加群酯治疗过程中无需常规监测凝血功能，但对于高龄（75岁）、肾功能减退、体质虚弱以及存在其他出血高危因素者需减小剂量并加强监测，以免引起严重出血事件利伐沙班 利伐沙班对游离型和结合型Xa因子以及凝血酶原酶复合物均有强效的抑制作用，因而具有显著的抗凝疗效 现有证据表明利伐沙班在预防非瓣膜性房颤患者血栓栓塞事件方面的疗效不劣于、甚至优于华法林，且具有更好的安全性。阿哌沙班 阿哌沙班是另一种直接Xa因子抑制剂。（AVERROES研究）表明，对于不适于华法林治疗的患者，应用阿哌沙班能够较阿司匹林更为有效的预防卒中与全身血栓栓塞事件，且不增加严重出血的风险。在现阶段，新型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜性房颤患者。
