1、福建医大附属协和医院福建医大附属协和医院 福建省冠心病研究所福建省冠心病研究所 吴黎明吴黎明 高血压与冠脉硬化：高血压与冠脉硬化：新循证证据与新思索新循证证据与新思索一血压升高与冠脉硬化一血压升高与冠脉硬化 的人群间生的人群间生态学研究态学研究 高血压是冠心病主要的可逆高血压是冠心病主要的可逆的独立危险因素之一的独立危险因素之一l常与其他危险因素并存常与其他危险因素并存l危及近危及近5 5千万美国人千万美国人,全球危及近全球危及近10亿人群亿人群lFramingham研究及其后的多项前瞻性研究研究及其后的多项前瞻性研究l血压升高为冠心病发病的独立危险因素血压升高为冠心病发病的独立危险因素 无论
2、年龄和性别无论年龄和性别 无论稳定与否无论稳定与否 收缩期和或舒张期收缩期和或舒张期高血压作为CVD的一个危险因素l随人群年龄随人群年龄，高血压发病率，高血压发病率l血压与血压与CVDCVD事件的联系是连续、持续并独立于其它危险事件的联系是连续、持续并独立于其它危险因素因素l血压越高，心梗、心衰、中风及肾病的发病几率越大血压越高，心梗、心衰、中风及肾病的发病几率越大l40-7040-70岁之间的人群，收缩压每岁之间的人群，收缩压每20 mmHg 20 mmHg、舒张压、舒张压每每10mmHg,CVD 10mmHg,CVD 危险性危险性一倍一倍707074757980899099100+Neat
3、on,J.D.and Wentworth,D.Arch Intern Med 1992;152:56-64.210mmHg或DBP120mmHg 588倍血压升高致冠心病额外死亡血压升高致冠心病额外死亡120mmHg130mmHg 31.6%140mmHg159mmHg 429160mmHg 241冠心病死亡相对危险冠心病死亡相对危险Lancet 1990;335:765-74&1998;352:1801-07流行病学调查流行病学调查l东西方人群血压水平和冠心病发病率或死亡率均呈正相关东西方人群血压水平和冠心病发病率或死亡率均呈正相关l中国首钢男性工人冠心病危险因素：中国首钢男性工人冠心病危险
4、因素：收缩压收缩压120mmHg139mmHg者的冠心病发病相对危险较者的冠心病发病相对危险较120mmHg者增高者增高40%140mmHg159mmHg者增高者增高13倍倍流行病学调查流行病学调查l我国我国10组人群前瞻性研究对组人群前瞻性研究对24734名中年队列人群随访名中年队列人群随访9年年l控制年龄、性别、吸烟、体重指数和血清胆固醇等控制年龄、性别、吸烟、体重指数和血清胆固醇等l收缩压每相差收缩压每相差10mmHg，AMI、冠心病猝死和其它冠心病、冠心病猝死和其它冠心病死亡的危险概率相差死亡的危险概率相差28l舒张压每相差舒张压每相差5mmHg，冠心病事件危险概率相差，冠心病事件危险
5、概率相差24脉压脉压lFraminghaml收缩压收缩压120mmHg的中老年人群预测冠心病方面的中老年人群预测冠心病方面脉压增大优于收缩压或舒张压。脉压增大优于收缩压或舒张压。l脉压脉压63mmHg患者心肌梗死发生率与病死率的相患者心肌梗死发生率与病死率的相对危险性分别是脉压对危险性分别是脉压46mmHg的的26倍倍lMRC再分析再分析平均动脉压是未治疗的高血压男性患者预测脑卒中的最平均动脉压是未治疗的高血压男性患者预测脑卒中的最佳指标佳指标脉压为冠心病事件的强力危险因素脉压为冠心病事件的强力危险因素 SAVE和和SOLVD脉压与冠心病病死率、总死亡率之间呈显著性相关。JNC 特殊人群脉压较
6、收缩压和舒张压更重要老年收缩期高血压临床试验生存率 收缩压 脉压患者JNC 收缩压二血压升高与冠脉硬化二血压升高与冠脉硬化 的可能的可能相关机制相关机制 随随机机对对照照试试验验显显示示的的降降压压治治疗疗的的益益处处T=治疗C=对照非致死事件致死事件TCTCTCTC1402555026024036374585338271041794809病人数020040060080010001200对比下降%脑卒中39%CHD16%血管死亡21%所有其它死亡2%MacMahon,Rodgers,J Hypertens 1994;12(Suppl 10):S5;Rodgers,Macmahon.BMJ 19
7、96;313:147.MacMahon等对80年代17个相关随机、对照降压治疗临床试验Effects of antihypertensive treatment in 4 clinical trials in China737313613610310320120136361616353515151391391741741711712762761391391711711181181331330 0100100200200300300400400500500StrokeStrokeCHDCHDCardiovasCardiovasVascularVascularOthersOthersFatal e
8、ventsFatal eventsNon-fatal eventsNon-fatal eventsNote:10,400 pts,av FU 3 yrs,av SBP 9 mmHg,DBP 4 mmHg.Trials:PATS,Syst-China,STONE and CNIT.36%3%34%22%15%(p0.001)(p=0.89)(p0.001)(p=0.03)(p=0.19)高血压涉及冠脉各级血管高血压涉及冠脉各级血管l不同动脉的结构与功能改变存在异质性，病变及原因、发不同动脉的结构与功能改变存在异质性，病变及原因、发生、部位及性质迥异。生、部位及性质迥异。心外膜冠状动脉心外膜冠状动
9、脉(直径直径275mm)及主要分支及主要分支(12mm)冠状动脉小动脉冠状动脉小动脉(500一一1000um)微动脉微动脉(500um)心肌组织毛细血管心肌组织毛细血管(平均平均8um)高血压与冠脉粥样硬化高血压与冠脉粥样硬化lFraminghan 高血压患者心肌梗死的发生率较正常血压者高两倍高血压患者心肌梗死的发生率较正常血压者高两倍l病理资料病理资料 高血压并心外膜冠脉粥样硬化病者达高血压并心外膜冠脉粥样硬化病者达838，管腔狭窄，管腔狭窄50的严的严重病变者占重病变者占390 60一一70冠心病者伴发高血压冠心病者伴发高血压 690高血压心性猝死者冠脉管腔狭窄高血压心性猝死者冠脉管腔狭窄
10、75 高血压病并冠心病猝死或高血压病并冠心病猝死或AMIAMIl50男性和男性和75女性冠心病者合并高血压女性冠心病者合并高血压l60的的Q波心肌梗死患者有高血压病史波心肌梗死患者有高血压病史l心梗或心梗或UA史者冠心病猝死及非致命性心梗危险史者冠心病猝死及非致命性心梗危险5年。年。l血压正常者冠心病的死亡率血压正常者冠心病的死亡率032；高血压患者高；高血压患者高5倍，倍，与血压升高呈正相关。与血压升高呈正相关。l尸检：尸检：4049岁高血压患者冠脉硬化程度岁高血压患者冠脉硬化程度=6070岁非高血岁非高血压患者冠脉硬化程度压患者冠脉硬化程度高血压参与及加速冠脉粥样硬化发生发展高血压参与及加
11、速冠脉粥样硬化发生发展l血压血压冠脉灌注压冠脉灌注压 血管壁张力血管壁张力，损伤内膜致斑块形成，损伤内膜致斑块形成 心外膜冠脉壁机械力心外膜冠脉壁机械力 活性物质活性物质 炎症化学介质炎症化学介质 血管壁结构与代谢改变血管壁结构与代谢改变l与吸烟、血脂异常、糖尿病等因子相互作用与吸烟、血脂异常、糖尿病等因子相互作用高血压左室肥厚和心肌纤维高血压左室肥厚和心肌纤维化加速冠脏及其分支粥样病化加速冠脏及其分支粥样病变变l冠状血流冠状血流 冠状血流储备能力冠状血流储备能力 小动脉及微动脉再生不足小动脉及微动脉再生不足 阻力小动脉结构重塑阻力小动脉结构重塑 SMC重塑，壁腔比值重塑，壁腔比值 内皮依赖血
12、管舒张异常内皮依赖血管舒张异常 心肌毛细血管密度心肌毛细血管密度，扭曲变形，扭曲变形 左室压左室压 冠脉阻力冠脉阻力和阻力小动脉血管外和阻力小动脉血管外特别强调问题：特别强调问题：1.1.无冠脉明显无冠脉明显粥样硬化性狭窄高血压患者的粥样硬化性狭窄高血压患者的心肌缺血与心肌缺血与CFRCFR密切相关密切相关l高血压患者早中期冠脉静息血流量正常或稍增，但高血压患者早中期冠脉静息血流量正常或稍增，但CFR 阻力小动脉重塑阻力小动脉重塑 血管外压力增大血管外压力增大 某些患者阻力小动脉内皮功能异常等某些患者阻力小动脉内皮功能异常等l高血压患者后期两者均低高血压患者后期两者均低特别强调问题：特别强调问
13、题：2 2微血管性微血管性心绞痛心绞痛 发作性胸痛发作性胸痛 心电图缺血改变心电图缺血改变 影像学节段性室壁运动障碍及心肌灌注异影像学节段性室壁运动障碍及心肌灌注异 冠脉造影示心外膜冠状动脉正常冠脉造影示心外膜冠状动脉正常 麦角新碱激发试验阴性麦角新碱激发试验阴性 患者心绞痛乃小冠脉患者心绞痛乃小冠脉CFR和和/或异常收缩而引发心肌缺血或异常收缩而引发心肌缺血 有别于心外膜冠脉硬化狭窄所致心绞痛有别于心外膜冠脉硬化狭窄所致心绞痛 心肌内小冠脉病变可能与高血压不相关心肌内小冠脉病变可能与高血压不相关 特别强调问题：特别强调问题：3 3高血压冠高血压冠脉小动脉和微动脉病变诱发降脉小动脉和微动脉病变
14、诱发降压治疗中的心肌缺血压治疗中的心肌缺血l心肌心肌CFR加压到最大程度，易受降压治疗引起低加压到最大程度，易受降压治疗引起低血压伤害血压伤害正常血压者维持正常血压者维持CFR所需的最低冠状动脉灌注压所需的最低冠状动脉灌注压4050mmHg长期舒张压长期舒张压95 mmHg的高血压患者，此血压值可能引的高血压患者，此血压值可能引发心肌缺血。发心肌缺血。特别是左室肥厚者，用药后动脉血压快速降至正常时特别是左室肥厚者，用药后动脉血压快速降至正常时 可伴发心电图深可伴发心电图深T波倒置。波倒置。某些无冠脉阻塞高血压患者舒张压低至某些无冠脉阻塞高血压患者舒张压低至4050mmHg时时严重心肌缺血。严重
15、心肌缺血。冠状动脉灌注冠状动脉灌注 其他致冠脉粥样其他致冠脉粥样 心外膜冠脉壁心外膜冠脉壁 交感神经活性交感神经活性 压压 硬化因子作用硬化因子作用 机械压力机械压力 副交感神经活性副交感神经活性 持续血管壁张力持续血管壁张力 血管活性物质血管活性物质 毛细血管后静脉毛细血管后静脉 (NE、Ang等等)肾上腺素能受体兴奋肾上腺素能受体兴奋 血管内膜损伤血管内膜损伤 毛细血管后静脉阻力毛细血管后静脉阻力 毛细血管压力毛细血管压力 血管内膜下层和中膜血管内膜下层和中膜 血容量向组织血容量向组织 结缔组织结缔组织 间隙转移间隙转移 血小板聚集，脂质沉积血小板聚集，脂质沉积 中层平滑肌细胞增生中层平滑
16、肌细胞增生 管壁增厚僵硬管壁增厚僵硬 血粘度血粘度 心外膜冠状动脉及主要分支心外膜冠状动脉及主要分支 壁壁/腔比值腔比值 冠脉硬化狭窄、粥样纤维斑块和冠脉硬化狭窄、粥样纤维斑块和/或血栓形成或血栓形成 三从血压升高与冠脉硬化三从血压升高与冠脉硬化解读解读降压最重要降压最重要试验试验安慰剂安慰剂 利尿剂或利尿剂或b b-阻滞剂阻滞剂 CCB ACEIEWPHE114.874.2SHEP68.349.3STOP-H55.533.5MRC II25.221.0Syst-Eur33.923.3Syst-China33.321.4PATH-H 19.7 22.5老年人抗高血压治疗特别有老年人抗高血压治疗
17、特别有益益l总死亡率总死亡率20l心血管病死亡率心血管病死亡率2233l致命性心血管意外发生率致命性心血管意外发生率3340l冠心病发病率冠心病发病率1526l综合分析综合分析EWPHE、MRC、STOP 总心血管事件较对照组总心血管事件较对照组24 冠心病发病率减少不明显冠心病发病率减少不明显SystEur、SystChina、SHEP（单纯收缩期高血压）（单纯收缩期高血压）冠心病事件冠心病事件232 02 0世纪世纪9090年代临床研究年代临床研究l利尿剂和利尿剂和受体阻滞剂受体阻滞剂总发病率和病死率相同于其总发病率和病死率相同于其它降压药物（它降压药物（STOP2，UKPDS、INSIG
18、HT、NORDlL）l老年患者和糖尿病患者心梗和心衰老年患者和糖尿病患者心梗和心衰ACEl较较CCB低低（FACET、ABCD、ST0P2）l钙桔抗剂与利尿剂比较，总心血管事件二者相似钙桔抗剂与利尿剂比较，总心血管事件二者相似（INSIGHT）l非二氢吡啶类非二氢吡啶类CCB组中风率较低组中风率较低(NORDIL)；CCB较利尿剂心衰和心梗发生率具增高倾向较利尿剂心衰和心梗发生率具增高倾向(INSIGHT，NORDIL)老年高血压患者降压后较高心老年高血压患者降压后较高心血管病发生率：血管病发生率：降压幅度不足降压幅度不足lEWPHE研究研究 老年高血压患者以利尿剂治疗后总病死率与收缩压呈老年
19、高血压患者以利尿剂治疗后总病死率与收缩压呈U形关系形关系 总病死率中级治疗血压组明显低于低级血压组总病死率中级治疗血压组明显低于低级血压组lSHEP研究研究 治疗组患者舒张压降至治疗组患者舒张压降至70mmHg，未见心血管事件或总死亡率危险，未见心血管事件或总死亡率危险（“J型曲线型曲线”现象）现象）HOTAchieved SBPmm HgRisk of a major cardiovascular event reducedby 22%in the HOT Study051015202530170160150140130%risk reductionOptimal SBPreduction
20、in theHOT StudyHOTAchieved DBPmm HgRisk of a major cardiovascular event reducedby 30%in the HOT Study05101520253010510095908580%risk reductionOptimal DBPreduction in theHOT Study最佳高血压治疗最佳高血压治疗(HOT)(HOT)l主要心血管事件发生率血压最低点主要心血管事件发生率血压最低点 1385mmhg/826mmHgl心血管死亡发生率血压最低点心血管死亡发生率血压最低点 1388/865mmHg l心肌梗死发生率血
21、压最低点心肌梗死发生率血压最低点 收缩压收缩压1422mmHg 舒张压无明确最低点舒张压无明确最低点 积极控制血糖 严格控制血压 所有糖尿病有关终点 12%(P=0.029)24%(P=0.0046)糖尿病有关死亡 10%(P=0.34)32%(P=0.019)脑卒中 11%(P=0.52)44%(P=0.013)心肌梗塞 16%(P=0.052)21%(P=0.13)25%(P=0.0099)37%(P=0.0092)糖尿病高血压的治疗控制血压和控制血糖?微血管病变UKPDS试验试验UKPDS Group.BMJ.1998;317:703-713INSIGHTINSIGHTINSIGHTIN
22、SIGHTCAPPPCAPPP研究研究l卡托普利组较传统治疗组卡托普利组较传统治疗组l主要终点事件主要终点事件 363 VS 335致死或非致死性心肌梗死总死亡率致死或非致死性心肌梗死总死亡率 162 vs l61致死或非致死性卒中致死或非致死性卒中189 vs l48 心血管死亡心血管死亡 76 vs 95l猝死和其它心血管死亡呈降低趋势猝死和其它心血管死亡呈降低趋势(RR：048；P=0084)。l首次提出两类药预防心血管发病和死亡无差异首次提出两类药预防心血管发病和死亡无差异 l脑卒中风险脑卒中风险与传统治疗组患者既往血压控制较低有与传统治疗组患者既往血压控制较低有关。关。CONVINC
23、ECONVINCE研究研究 维拉帕米维拉帕米 受体阻滞剂或利尿剂受体阻滞剂或利尿剂收缩压收缩压 13.6 mmHg 13.5mmHg舒张压舒张压 7.8mmHg 7.1mmHg，主要终点主要终点 致死或非致死性卒中致死或非致死性卒中致死或非致死性心梗致死或非致死性心梗主要心血管事件主要心血管事件心血管疾病死亡心血管疾病死亡特定心血管事件特定心血管事件所有原因的死亡所有原因的死亡 均相似与安慰剂作比较（与安慰剂作比较（RRRR）Stroke 0.80(0.65-0.98)CHD 0.81(0.67-0.98)CHF 0.78(0.53-1.15)Stroke 1.05(0.92-1.19)0.8
24、7(0.77-0.98)1.02(0.85-1.21)CHD 1.00(0.88-1.14)1.12(1.00-1.26)0.81(0.68-0.97)CHF 0.92(0.77-1.09)1.12(0.95-1.33)0.82(0.67-1.00)l证实ACEIs和长效CCBs降压治疗能显著减少CVD事件发生与CVD死亡率l积极降压治疗对减少CVD事件发生能增加益处l相对于降压治疗获得的益处，不同类型降压药为基础治疗方案之间的差别较小血压变化情况血压变化情况 (mmHg)(mmHg)0 02020404060608080100100120120140140160160Baseline Bas
25、eline Month 2Month 2Year 2Year 2End of studyEnd of studyRamipril SBPPlacebo SBPRamipril DBPPlacebo DBP相对危险性降低=16%(25%-5%)P=0.005相对危险性降低=26%(36%-13%)P0.001HOPE HOPE 研究研究相对危险性降低=20%(30%-10%)P0.001相对危险性降低=32%(44%-16%)P0.001HOPE HOPE 研究研究-40%-40%-13%-13%-31%-31%-20%-20%-15%-15%-5%-5%中风中风心肌梗塞心肌梗塞ALLHATAL
26、LHAT：平均收缩压：平均收缩压ALLHAT：平均舒张压0201684123456事件发生时间（年）氯噻酮氨氯地平赖诺谱利各治疗组主要终点（致死性冠心病和非致死性心肌梗死）无显著差异712氯噻酮氨氯地平赖诺谱利有风险病人数15 2559048905414 4778576853513 8208218812313 1027843771111 36268246662634038703832295618781770209215195累积事件率（%）总死亡率氯噻酮氨氯地平赖诺普利152559048905414933884788531456486548612140778391831812480744273
27、82718543124304352321012121428217144有风险病人数目1氯噻酮氨氯地平赖诺普利2345651015202507累积事件发生率事件发生时间（率）30脑卒中1氯噻酮赖诺普利氨氯地平2345624681007累积事件发生率事件发生时间（率）氯噻酮氨氯地平赖诺普利15255904890541451586178543139348271817213309794977841157069376765638538453891321718131828567506949有风险病人数目冠心病联合终点1氯噻酮氨氯地平赖诺普利2345610203007累积事件发生率事件发生时间（率）氯噻酮氨
28、氯地平赖诺普利15255904890541421184288347133207940778912415742272641058763576207580435123461269816721622187142170有风险病人数目心血管病联合终点1氯噻酮氨氯地平赖诺普利2345610305007累积事件发生率事件发生时间（率）氯噻酮氨氯地平赖诺普利1525590489054137528118796212594745172591151768376631964357245560516730493011236214111375288153139有风险病人数目2040Hypertension&CCBs-So
29、me questions answeredNOPahor M,Psaty BM:Lancet,2000C CC CB B不不良良反反應應：增增加加癌癌症症與與胃胃腸腸道道出出血血NOAASK Wright JT.:JAMA 2002高高血血壓壓病病終終末末期期腎腎病病，A AC CE EI I優優於於C CC CB BNOPahor M,Psaty BM:Furberg CD Lancet,2000冠冠心心病病總總死死亡亡率率與與M MI I發發生生率率，C CC CB B超超過過其其他他降降壓壓藥藥NOF FA AC CE ET T,A AB BC CD D降降低低高高血血壓壓合合併併糖糖尿
30、尿病病人人M MI I、C CV V事事件件療療效效，A AC CE EI I優優於於C CC CB B A AL LL LH HA AT TALLHAT ALLHAT 的意义的意义再次证实有效的血压控制是最重要的血压再次证实有效的血压控制是最重要的血压 达标常常需要联达标常常需要联合治疗合治疗利尿剂的一线降压药地位进一步肯定，在联合用药中不可利尿剂的一线降压药地位进一步肯定，在联合用药中不可缺少缺少ALLHAT再次明确了氨氯地平在广泛的患者群（老年人或再次明确了氨氯地平在广泛的患者群（老年人或年轻人，黑人，伴有糖尿病的患者）降压治疗的有效性和年轻人，黑人，伴有糖尿病的患者）降压治疗的有效性和
31、安全性安全性HOTHOT与与ALLHATALLHAT血压控制血压控制血压降低幅度：主流观点血压降低幅度：主流观点l目前对血压降低幅度存在不同看法目前对血压降低幅度存在不同看法l主流观点（主流观点（ALLHAT和和HOPE等研究）等研究）将利尿剂或将利尿剂或ACEI的有益效应归功于血压降的较对照更低的有益效应归功于血压降的较对照更低 成为成为美国美国JNC7高血压指南血压为主要决定因素的立论依据高血压指南血压为主要决定因素的立论依据降压带来的益处：降压带来的益处：JNC7JNC7：l中风发病率平均中风发病率平均35-40%35-40%l心肌梗塞发病率平均心肌梗塞发病率平均20-25%20-25%
32、l心力衰竭发病率平均心力衰竭发病率平均 50%50%l伴其它心血管危险因素的伴其它心血管危险因素的1 1级高血压级高血压(收缩收缩压压140-159mmHg140-159mmHg和和/或舒张压或舒张压90 90 99mmHg)99mmHg)收缩压降低收缩压降低12mmHg12mmHg并持续并持续1010年以上，每治年以上，每治疗疗1111例病人，则防止例病人，则防止1 1例死亡例死亡如果出现如果出现CVDCVD或靶器官损害，仅需要治疗或靶器官损害，仅需要治疗9 9例例病人即可预防病人即可预防1 1例死亡例死亡ASCOTASCOT（2003年）lALLHAT、LIFE等研究均未显示新药较传统治疗
33、等研究均未显示新药较传统治疗在冠心病上突破在冠心病上突破l控制多重心血管危险因素，尤其是血脂控制多重心血管危险因素，尤其是血脂l第一个因疗效好而提前终止的血脂一级预防研究第一个因疗效好而提前终止的血脂一级预防研究l主要目的主要目的o 比较比较b b-阻滞剂阻滞剂(阿替洛尔阿替洛尔)利尿剂利尿剂(苄氟噻嗪钾苄氟噻嗪钾)和和CCB(氨氯地平氨氯地平)ACE(培朵普利培朵普利)对对非致死性心肌梗死和致死性冠心病的作用非致死性心肌梗死和致死性冠心病的作用o 比较在比较在TC 6.5 mmol/L(250 mg/dL)的高血压患者他汀（阿托伐他汀）与安慰剂相比对的高血压患者他汀（阿托伐他汀）与安慰剂相比
34、对非致死性心肌梗死和致死性冠心病联合终点的作用非致死性心肌梗死和致死性冠心病联合终点的作用血血压压变变化化1301401501601700123阿阿托托伐伐他他汀汀10mg安安慰慰剂剂75808590951000123YearsSBP(mm Hg)DBP(mm Hg)基基线线血血压压164/95治治疗疗后后血血压压138/80Sever PS,Dahlf B,Poulter N,Wedel H,et al,for the ASCOT Investigators.Lancet.2003;361:1149-58Close-outClose-outASCOTASCOT降脂重要试验降脂重要试验:不同患
35、者群的相对数量不同患者群的相对数量4S4SCAREWOSCOPSAFCAPS/TexCAPSLIPIDASCOT胆固醇很高胆固醇很高并已有并已有 CHD或或MICHD或或MI高危患者，高危患者，胆固醇中度升高胆固醇中度升高胆固醇正常，已有胆固醇正常，已有CHD或或MI高胆固醇，无高胆固醇，无CHD或或MI没有没有CHD或或MI史史胆固醇正常胆固醇正常-轻度升高轻度升高没有没有CHD或或MI3+CVD危险因素危险因素n=4,159n=4,159TC 5.4 TC 5.4 mmolmmol/l/ln=9,014n=9,014TC 5.6 TC 5.6 mmolmmol/l/ln=6,595 TC
36、7.0 n=6,595 TC 7.0 mmolmmol/l/l4,4444,444T 6.8 T 6.8 mmolmmol/l/ln=6,605 TC 5.7 mmol/ln=6,605 TC 5.7 mmol/ln=10,297 TC 5.5 mmol/ln=10,297 TC 5.5 mmol/l血脂血脂异常异常I Have Time to Treat.高血压高血压“Hypertension Is Like a Gas LeakIt Could Explode Any Moment.”I Need to Treat Now!“Lipids Are Like a Leaking Faucet
37、It Takes Time to Develop a Clog.”CVD(1015 年年)CVD(10CVD(1015 15 年年)脑卒中脑卒中对对治疗迫切性的不同看法治疗迫切性的不同看法Source:Barriers To Simultaneous Treatment Research(May 2002)SHEP 氯噻酮组氯噻酮组VS对照组对照组老年高血压糖尿病老年高血压糖尿病 老年高血压非糖尿病老年高血压非糖尿病平均血压平均血压 9.8/2.2mmHg 12.5/4.1 mmHg 非致死和致死心梗非致死和致死心梗 54 23主要冠心病事件主要冠心病事件 56 19 Syst-EUR 钙拮抗
38、剂与对照组钙拮抗剂与对照组 高血压糖尿病高血压糖尿病 高血压非糖尿病高血压非糖尿病血压血压 8.6/3.9mmHg 10.3/45mmHg 心脏事件心脏事件 57 22全部心血管事件全部心血管事件62 25（心梗、心脏原因猝死、冠脉搭桥、血管成形术）（心梗、心脏原因猝死、冠脉搭桥、血管成形术）DM降压幅度相似但效益高降压幅度相似但效益高LIFELIFE（n=9193n=9193）平均血压：144.1/81.3 VS 145.4/80.9新的启示：应予降压以外因素以足够重视新的启示：应予降压以外因素以足够重视LIFELIFEl血压对高血压并发症起核心作用，但对收缩压与血压对高血压并发症起核心作用
39、，但对收缩压与舒张压上微量差异作进一步校正，仍然不能解释舒张压上微量差异作进一步校正，仍然不能解释氯沙坦组在主要结果方面的明显优势。氯沙坦组在主要结果方面的明显优势。l证实所显示的证实所显示的LVH的改善，在长达的改善，在长达4年的研究中，年的研究中，氯沙坦组患者明显地优于阿替洛尔组。氯沙坦组患者明显地优于阿替洛尔组。l 与阿替洛尔相比，氯沙坦所具有强大心血管保护与阿替洛尔相比，氯沙坦所具有强大心血管保护效应，有可能超越血压降低与逆转效应，有可能超越血压降低与逆转LVH。该效应。该效应抵消了抵消了AngII作用，或是氯沙坦本身所特有的效果作用，或是氯沙坦本身所特有的效果而产生。而产生。新的启示
40、：应予降压以外因素以足够重视新的启示：应予降压以外因素以足够重视地尔硫卓、利尿剂和地尔硫卓、利尿剂和b b-阻滞剂组均可显著降低血压阻滞剂组均可显著降低血压(分分别降低别降低20.3/18.7mmHg，23.3/18.7 mmHg，收缩压差异，收缩压差异P0.001)主要终点地尔硫卓、利尿剂和主要终点地尔硫卓、利尿剂和B-阻滞剂组无差异阻滞剂组无差异0 04 48 8121216162020每千病人年事件数RR=1.00(95%CI 0.87-1.15),P=0.97地尔硫卓DB b 新的启示：应予降压以外因素以足够重视新的启示：应予降压以外因素以足够重视HYVET研究研究 血压较非药物干预组
41、血压较非药物干预组22.5 mmHg，却不能明显降低心血管死亡率。，却不能明显降低心血管死亡率。AASK研究研究两治疗组收缩压相差两治疗组收缩压相差16 mmHg，但心血管事件率的降低较，但心血管事件率的降低较预期为低预期为低DIABHYCAR研究研究中低剂量的雷米普利较安慰剂收缩压低中低剂量的雷米普利较安慰剂收缩压低2.1 mmHg，却不能更好的预防中风（却不能更好的预防中风（OR1.07 VS 0.82，P=0.09）。）。高血压患者减少心血管事件降压是最重要的高血压患者减少心血管事件降压是最重要的l降压是根本，如有降压以外作用，必须建立在充分降压治降压是根本，如有降压以外作用，必须建立在
42、充分降压治疗基础上。疗基础上。l应以主要终点为评判标准，应以主要终点为评判标准，3种药物的主要终点无差异，种药物的主要终点无差异，提示均可作为一线治疗提示均可作为一线治疗l次要终点在不同人群有差异，应根据不同人群选择药物，次要终点在不同人群有差异，应根据不同人群选择药物，如如ACEI对老年人、对老年人、欧美在降压药治疗原则的分欧美在降压药治疗原则的分歧歧l美国美国JNC7高血压指南高血压指南 血压为主要决定因素l欧州高血压指南（欧欧州高血压指南（欧2003）强调要结合评估危险因素、靶器官伤害、相关临床病的总危险进行分设计治疗方案l 基本上代表了当代高血压药物治疗的两大思路基本上代表了当代高血压药物治疗的两大思路谢谢！
