1、1高血压的诊断和评估高血压的诊断和评估长泰县医院长泰县医院 梁建发梁建发2高血压的评估高血压的评估1）人群高血压防治效果的评估（国家/卫生部）发病率（时间内新病例）=某年月新增病例数/同期平均人口比例100%患病率（时点上衡量现有病人的指标）=发现的病例数/受检人数100%死亡率（病人减少的比例）=某年死亡总数/同年平均人口数10002）高血压人群管理考核评估（省部/疾控司）知晓率=知道自己有高血压的人数/辖区内高血压病人100%治疗率=已经服降药压的人数高血/辖区内高血压病人100%控制率=血压达标的压的人数高血/辖区内高血压病人100%3）社区高血压患者管理的考核评估（卫生局）管理率、规范
2、管理率、达标率4)高血压患者病情的评估（医生）32008-2009中国心血管病报告中国心血管病报告我国心血管病现患我国心血管病现患2.3亿亿高血压高血压:2002年年18.8%,2亿亿血脂异常血脂异常:2亿超重亿超重/肥胖肥胖:2.4亿亿/7000万万一、现状仍然堪忧一、现状仍然堪忧4我国高血压患病率高，病人数增长快 控制率低患病率(%)所占比例所占比例(%)528.9/8.2=3.416 慢病高血压不仅是个疾病，而且是个社会问题。慢病高血压不仅是个疾病，而且是个社会问题。单靠学者和技术人员解决不了问题，必须要政府参与单靠学者和技术人员解决不了问题，必须要政府参与5:4:12022-10-31
3、谢良地7 2亿高血压病人亿高血压病人1.3亿不知道自己有高血压亿不知道自己有高血压7000万人知道自己有高血压万人知道自己有高血压 3000万人没有接受降压万人没有接受降压 4000万人接受治疗万人接受治疗 1000万血压控制达标万血压控制达标四个服药的人中只有一人血压控制达标四个服药的人中只有一人血压控制达标两条腿走路：优化方案和健康教育同等重要两条腿走路：优化方案和健康教育同等重要现状：忧喜参半现状：忧喜参半5:4:12022-10-31谢良地8二、号角已经吹向二、号角已经吹向2022-10-31谢良地92022-10-31谢良地10三维以上描述 Outcome:结局；Mortality:
4、死亡率；Discharge Home:出院率;LOS(4 days)：住院时间（4天以上）跟着指南走跟着指南走2022-10-31谢良地11ESC欧洲高血压指南2009ESC指南再评价2010版中国高血压防治指南 2012KDIGO：CKD血压管理指南2009201120072012 2012加拿大指南JNC8ASH ESH高血压指南为了优化血压管理，近年来各国指南推陈出新为了优化血压管理，近年来各国指南推陈出新20102011NICE高血压指南20132013ADA糖尿病指南2022-10-31谢良地12高血压社区管理操作流程 个人评估个人评估群群体体评评估估2022-10-31谢良地13高
5、血压的诊断与评估高血压的诊断与评估 弄清四个问题弄清四个问题是否高血压是否高血压何种原因何种原因 原发？继发？原发？继发？寻找靶器官损害以及相关临床情况寻找靶器官损害以及相关临床情况危险水平分层危险水平分层高血压初诊患者诊断与评估程序高血压初诊患者诊断与评估程序2022-10-31谢良地1414高血压的定义高血压的定义在未用抗高血压药的情况下，非同日三次测量，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊断为高血压。收缩压140mmHg和舒张压90mmHg的为收缩期和舒张期（双期）高血压；收缩压1
6、40mmHg而舒张压90mmHg为单纯收缩期高血压；收缩压140mmHg而舒张压90mmHg的为单纯舒张期高血压。2022-10-31谢良地15血压水平的定义和分级血压水平的定义和分级 级级 别别收收 缩缩 压压（mmHg）/舒舒 张张 压压（mmHg）正常血压120和80正常高值120139和/或8089高血压140和/或901级高血压（轻度）140159和/或90992级高血压（中度）160179和/或1001093级高血压（重度）180和/或110单纯收缩期高血压140和90注：、本表与2005中国高血压防治指南相同；、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；、单纯收缩
7、期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。2022-10-31谢良地162022-10-31谢良地172022-10-31谢良地18只依赖诊室血压会误诊只依赖诊室血压会误诊“白大衣高血压白大衣高血压”和漏诊和漏诊“隐隐蔽性高血压蔽性高血压”隐蔽性高血压隐蔽性高血压高血压高血压正常血压正常血压白大衣高血压白大衣高血压135mmHg180160140120200100100120140160180200动态血压（mmHg)诊室血压（mmHg)Hypertension2002;40:795-7962022-10-31谢良地19高血压的诊断与评估高血压的诊断与评估 弄清四个问题弄清四个问题是否高血压
8、是否高血压何种原因何种原因 原发？继发？原发？继发？寻找靶器官损害以及相关临床情况寻找靶器官损害以及相关临床情况危险水平分层危险水平分层高血压初诊患者诊断与评估程序高血压初诊患者诊断与评估程序2022-10-31谢良地20临床评估临床评估首先首先:病史病史然后然后:体检体检化验化验:必要必要影像影像:根据高血压患者的病史、家族史、体格检查、实验室检查根据高血压患者的病史、家族史、体格检查、实验室检查及治疗情况作出诊断性评估，便于高血压的鉴别诊断、心血管及治疗情况作出诊断性评估，便于高血压的鉴别诊断、心血管病发生危险度的量化评估，指导确定诊治措施及判断预后。病发生危险度的量化评估，指导确定诊治措
9、施及判断预后。2022-10-31谢良地211 初诊高血压的检查评估项目：初诊高血压的检查评估项目：病史采集病史采集病史：了解高血压发病时间（年龄），血压最高水平和一病史：了解高血压发病时间（年龄），血压最高水平和一般水平，伴随症状，降压药使用情况及治疗反应；尤其注意有般水平，伴随症状，降压药使用情况及治疗反应；尤其注意有无继发性高血压症状；无继发性高血压症状；个人史：了解个人生活方式，包括饮食习惯（油脂、盐摄个人史：了解个人生活方式，包括饮食习惯（油脂、盐摄入）和嗜好（酒精摄入量，吸烟情况），体力活动量，体重变入）和嗜好（酒精摄入量，吸烟情况），体力活动量，体重变化；女性已婚患者，注意询问月
10、经及避孕药使用情况；化；女性已婚患者，注意询问月经及避孕药使用情况；既往史：了解有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血既往史：了解有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痉挛、睡眠呼吸暂停管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痉挛、睡眠呼吸暂停综合征、肾脏疾病等病史；综合征、肾脏疾病等病史；家族史：询问高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中家族史及家族史：询问高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中家族史及其发病年龄；其发病年龄；社会心理因素：了解家庭、工作、个人心理及文化程度。社会心理因素：了解家庭、工作、个人心理及文化程度。2022-10-31谢良地22体格检查体格检查 记录
11、年龄、性别；记录年龄、性别；测量血压：多次规范测量非同日血压；老测量血压：多次规范测量非同日血压；老 年人测坐位、立位血压；年人测坐位、立位血压；测量身高、体重，腰围；测量身高、体重，腰围；其它必要的体检：如心率、心律、大动脉其它必要的体检：如心率、心律、大动脉 搏动及大血管杂音等；搏动及大血管杂音等；20092022-10-31谢良地23高血压的诊断与评估高血压的诊断与评估2010版2022-10-31谢良地24 实验室检查（实验室检查（2009）A:基本要求基本要求：尿常规（尿蛋白、尿糖、比重）尿常规（尿蛋白、尿糖、比重）血钾血钾 血红蛋白血红蛋白B:常规要求：常规要求：血肌酐血肌酐 空腹
12、血脂（总胆固醇，低密度脂蛋白胆固醇，高密度脂蛋空腹血脂（总胆固醇，低密度脂蛋白胆固醇，高密度脂蛋白胆固醇，甘油三酯）白胆固醇，甘油三酯）血尿酸血尿酸 空腹血糖空腹血糖 心电图心电图 眼底眼底 超声心动图超声心动图C:必要时检查：必要时检查：必要时可检查颈动脉超声、尿蛋白、尿微量白蛋白、胸必要时可检查颈动脉超声、尿蛋白、尿微量白蛋白、胸片、动脉僵硬度等。片、动脉僵硬度等。2022-10-31谢良地25高血压的诊断与评估高血压的诊断与评估2010版2022-10-31谢良地26排除继发性高血压排除继发性高血压 以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：发病年龄小于发病年龄小于30岁；岁；高血压程度严重
13、（达高血压程度严重（达3级以上）；级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上以上夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停；夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停；长期口服避孕药者；长期口服避孕药者；降压效果差，不易控制。降压效果差，不易控制。2022-10-31谢良地27肾血管性高
14、血压肾血管性高血压(第二位常见原因第二位常见原因)可疑对象的临床特点可疑对象的临床特点年轻年轻 女性为多女性为多三十岁以下三十岁以下血压惊人的高血压惊人的高没有高血压家族史没有高血压家族史-钆增强钆增强MRI血管造影是首选诊断方法血管造影是首选诊断方法/CTA-一旦高度怀疑一旦高度怀疑 应该进行动脉内数字减影血管应该进行动脉内数字减影血管造影检查造影检查2022-10-31谢良地28原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症近年争论的问题近年争论的问题在高血压患者中的发生率从在高血压患者中的发生率从1%10%不等不等少数患者血清少数患者血清K+浓度降低浓度降低约约30%为肾上腺腺瘤为肾上腺腺瘤约约7
15、0%为肾上腺增生为肾上腺增生肾上腺癌和糖皮质激素可治性醛固酮增多症肾上腺癌和糖皮质激素可治性醛固酮增多症(GRA)占极少数占极少数醛固酮、肾素及两者的比率醛固酮、肾素及两者的比率 ARR pmol/L/g/(L.h)ng/dl/ng/ml.hCT/MRI盐水负荷试验盐水负荷试验肾上腺静脉采血肾上腺静脉采血 AVS2022-10-31谢良地29嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤罕见、遗传或后天获得罕见、遗传或后天获得血浆血浆E、NE、DA和和/或尿儿茶酚胺或尿儿茶酚胺或其代谢产物水平升高或其代谢产物水平升高 最敏感的指标最敏感的指标=血浆游离甲氧基肾血浆游离甲氧基肾上腺素（上腺素（MN变变肾上腺肾上腺素）素）
16、+尿甲尿甲氧基肾上腺素（氧基肾上腺素（间位肾上腺素；间位肾上腺素；3-O-甲基肾上腺素甲基肾上腺素）、去甲变变肾上肾上腺腺素素MN定位检查：定位检查：CT或或MRI MIBG(metaiodobenzylquanidine)同同位素扫描寻找转移灶或肾上腺以外位素扫描寻找转移灶或肾上腺以外的肿瘤的肿瘤奥曲肽显像奥曲肽显像2022-10-31谢良地30入院后进一步检查1、血常规、凝血全套、血沉、CRP、多肿瘤蛋白芯 片、24小时尿钙、钾、钠、氯、磷，血钾、钠均正常小时尿钙、钾、钠、氯、磷，血钾、钠均正常，血皮质醇、ACTH（8AM及4PM）均正常2、卧位血管紧张素I 10.05ug/L（0.132
17、.75)时间多巴胺(200pg/ml)肾上腺素(200pg/ml)去甲肾上腺素(500pg/ml)12.24NN4721pg/ml12.27227pg/ml272pg/ml4278pg/ml2022-10-31谢良地31高血压的诊断与评估高血压的诊断与评估2022-10-31谢良地32高血压的诊断与评估高血压的诊断与评估 弄清四个问题弄清四个问题是否高血压是否高血压何种原因何种原因 原发？继发性？原发？继发性？寻找靶器官损害以及相关临床情况寻找靶器官损害以及相关临床情况危险水平分层危险水平分层高血压初诊患者诊断与评估程序高血压初诊患者诊断与评估程序2022-10-31谢良地33高血压的诊断及临
18、床评估内容高血压的诊断及临床评估内容靶器官损害症状和体征靶器官损害症状和体征 心脏：心脏：心悸、胸痛、心脏杂音、下肢水肿；心悸、胸痛、心脏杂音、下肢水肿；脑和眼：脑和眼：头晕、眩晕、视力下降、感觉和头晕、眩晕、视力下降、感觉和运动异常；运动异常；肾脏：肾脏：多尿、血尿、泡沫尿、腹部有无肿多尿、血尿、泡沫尿、腹部有无肿块，腰部及腹部血管性杂音；块，腰部及腹部血管性杂音；周围血管：周围血管：间歇性跛行，四肢血压，脉搏，间歇性跛行，四肢血压，脉搏，血管杂音，足背动脉搏动减弱。血管杂音，足背动脉搏动减弱。20092022-10-31谢良地34高血压的诊断与评估高血压的诊断与评估20102022-10-
19、31谢良地35高血压的诊断与评估高血压的诊断与评估 弄清四个问题弄清四个问题是否高血压是否高血压何种原因何种原因 原发？继发？原发？继发？寻找靶器官损害以及相关临床情况寻找靶器官损害以及相关临床情况危险水平分层危险水平分层高血压初诊患者诊断与评估程序高血压初诊患者诊断与评估程序2022-10-31谢良地36高血压的诊断与评估高血压的诊断与评估2022-10-31谢良地37按患者的心血管绝对危险水平分层按患者的心血管绝对危险水平分层 根据心血管总体危险量化估计预后根据心血管总体危险量化估计预后(表格表格5)200920102022-10-31谢良地38高血压的诊断与评估高血压的诊断与评估2010
20、版2022-10-31谢良地39按患者的心血管绝对危险水平分层按患者的心血管绝对危险水平分层影响预后的因素影响预后的因素(附件附件3)3)2009版2022-10-31谢良地40 高血压患者危险分层的评估指标（高血压患者危险分层的评估指标（1 1）询问病史和简单体检：询问病史和简单体检：基本要求常规要求测量血压，分为1、2、3级肥胖：BMI28Kg/m2 或WC男90cm，女85cm性别，年龄正在吸烟已知血脂异常缺乏体力活动早发心血管病家族史脑血管病 病史心脏病病史周围血管病肾脏病糖尿病基本基本要求：最低要求完成的简单体检和问诊 （乡村卫生所，社区卫生服务站）2022-10-31谢良地41高血
21、压患者危险分层的评估指标（高血压患者危险分层的评估指标（2 2）实验室检查实验室检查基本基本要求 常规常规要求空腹血糖7.0mmol/L心电图（左室肥厚）血肌酐：男115umol/L（1.3mg/dL）;女107 umol/L（1.2mg/dL）尿蛋白尿微量白蛋白30mg/24h，或白蛋白/肌酐比:空腹血脂：TC5.7mmol/L，LDL-L3.6mmol/L；HDL-C1.0mmol/L；TG1.7mmol/眼底X线胸片超声(颈动脉内膜增厚或斑块，心脏左室肥厚)动脉僵硬度（PWV12m/s）其它必要检查：选择性检查项目；：应当检查项目；常规检查：社区卫生中心2022-10-31谢良地42按患
22、者的心血管绝对危险水平分层按患者的心血管绝对危险水平分层影响预后的因素影响预后的因素2013ESH2022-10-31谢良地43 高血压急症高血压急症 Hypertensive emergencyHypertensive emergency高 血 压 病 人高 血 压 病 人 血 压 严 重 升 高，血 压 严 重 升 高，DBPDBP120 mmHg,120 mmHg,伴有急性进行性伴有急性进行性靶器官病变靶器官病变 常危及生命常危及生命,需迅速需迅速降低其血压。降低其血压。病人需在病人需在ICUICU病房病房监护监护2022-10-31谢良地44 高血压亚急症高血压亚急症(紧迫状态紧迫状态
23、)（Hypertensive urgency）血压显著增高（血压显著增高（180/120 mmHg 可达可达230/130mmHg，尚，尚无急性靶无急性靶器官损伤。器官损伤。应在应在24小时内降低血小时内降低血压，可在门诊进行。压，可在门诊进行。2022-10-31谢良地45中国高血压防治指南（2010 年修订版）高血压急症高血压急症 神经系统病变神经系统病变 高血压脑病高血压脑病 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 高血压颅内出血高血压颅内出血 脑梗死 心血管病变心血管病变 急性左心衰竭急性左心衰竭/肺水肿肺水肿 急性主动脉夹层动脉瘤急性主动脉夹层动脉瘤 不稳定心绞痛不稳定心绞痛 急性心肌梗死伴有
24、严重高血压急性心肌梗死伴有严重高血压 其他病变其他病变 子痫子痫 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 急性肾衰竭伴有严重高血压急性肾衰竭伴有严重高血压 2022-10-31谢良地46临床评估临床评估首先首先询问病史体检询问病史体检:着重眼底、中枢神经着重眼底、中枢神经然后然后查心电图查心电图化验化验血血Rt、血电解质、肌酐、血电解质、肌酐、尿、尿Rt 影像影像高血压神经急症须做头部高血压神经急症须做头部CT 扫描扫描2022-10-31谢良地47 初诊或转诊来的高血压评估处理初诊或转诊来的高血压评估处理1 初诊高血压：初诊高血压：（1）初诊初诊的3级高血压：立即药物治疗；可疑急症的转上级医院；2周内多次测量
25、血压 （2）初诊的）初诊的1-2级高血压级高血压：伴头晕：小剂量单药治疗 未伴症状：随访观察412周 412周内多次测量血压2 转诊来的高血压：转诊来的高血压：了解基本情况 血压达标维持治疗 血压未达标测量血压，查明原因调整治疗药：原药加量或两种药联合；换药；2022-10-31谢良地48 初诊高血压的评估干预流程初诊高血压的评估干预流程诊室或（家庭）多次测血压诊室或（家庭）多次测血压初诊高血压初诊高血压评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患高危中危低危立即开始药物治疗随访监测血压及其他危险因素1个月随访监测血压及其他危险因素3个月收缩压140舒张压90收缩压140和舒张压90收缩压140
26、或舒张压90收缩压140和舒张压90开始药物治疗继续监测考虑药物治疗继续监测注明：家庭自测血注明：家庭自测血压 平 均 值 比 诊 室 低压 平 均 值 比 诊 室 低5mmHg(即家庭即家庭135/85相当于诊室的相当于诊室的149/90mmHg)；开始生活方式改善开始生活方式改善2022-10-31谢良地49三维以上描述 总危险因素总危险因素-已控制危险因素已控制危险因素=剩余危险因素剩余危险因素当：总危险因素当：总危险因素-已控制危险因素已控制危险因素=0 疾疾病得到控制病得到控制当：总危险因素当：总危险因素-已控制危险因素已控制危险因素=100 疾疾病进展病进展2022-10-31谢良
27、地50高血压社区管理操作流程 群体评估群体评估2022-10-31谢良地51高血压社区管理流程1.高血压社区管理操作流程 2.基层高血压分级管理 2022-10-31谢良地521.高血压社区管理操作流程 2022-10-31谢良地532.基层高血压分级管理 22022-10-31谢良地54高血压社区防治主要的效果评价指标 高血压防治“三率”水平是社区高血压防治考核评价指标体系最重要的指标。考核评估工作至少每年进行 1 次，各地可根据需要增加定期考核评估工作。2022-10-31谢良地55高血压患者管理的主要考核指标：1.管理率（1）定义：是指基层社区卫生服务机构管理的高血压患者人数占辖区高血压
28、患病总人数的比例。（2）计算公式：管理率=已管理高血压人数/辖区高血压患病总人数100%；（3）辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率通过当地居民普查、抽样调查获得或是选用本省（全国）近期高血压患病率指标；2022-10-31谢良地562.规范管理率（1）定义：是指实施分级规范管理的高血压患者（进行药物及非药物治疗并定期随访的患者）人数占年度登记管理的高血压患者人数的比例。1年中坚持治疗并完成规范要求的随访次数达70%以上的，即视为规范管理。（2）计算公式：规范管理率=规范管理高血压患者人数/年度管理高血压患者人数100%2022-10-31谢良地573.管理人群血压
29、控制率（1）定义：是指接受管理的高血压患者中血压达标的人数占管理高血压患者人数的比例。（2）计算公式：管理人群血压控制率=血压达标人数/管理的高血压人数100%；（3）高血压的血压控制率：是指收缩压140 mm Hg和舒张压90 mm Hg，即收缩压和舒张压同时达标。2022-10-31谢良地58（4）血压达标：可分为时点达标和时期达标二种评估方法。时点达标：指高血压患者最近1次血压控制在 140/90 mm Hg 以下；时期达标：指选定时期（一般选用 1 年）不同时 段测量的血压值，同一患者70%以上 血压值控制在140/90 mm Hg 以下；2022-10-31谢良地59高血压评估的书写格式写明诊断及血压级别，对危险分层是否表述不做规定。范例：某患，男性，55岁，吸烟。2月前发现血压增高为146/92mmHg，1月前测量为156/98mmHg，此次就诊血压为152/96 mmHg。诊断为高血压 1级(1级高血压并伴2个危险因素，危险分层为中危）。
