1、抗抗 结结 核核 病病 药药本章主要内容本章主要内容v 掌握掌握常用抗结核病药（一线药物）的抗菌特点、常用抗结核病药（一线药物）的抗菌特点、临床应用、不良反应及用药护理。临床应用、不良反应及用药护理。v熟悉熟悉抗结核病药的应用原则。抗结核病药的应用原则。学习要点学习要点第一节第一节 结结 核核 疾疾 病病 概概 述述 抗结核药物种类较多，根抗结核药物种类较多，根据其药理作用等因素分为一据其药理作用等因素分为一线和二线抗结核病药。线和二线抗结核病药。一线抗结核病药疗效一线抗结核病药疗效好、作用强、毒性低、患者好、作用强、毒性低、患者较易耐受，包括异烟肼、利较易耐受，包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、
2、乙胺丁醇福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素等、链霉素等；二线抗结核病；二线抗结核病药物一般疗效较差、毒性大药物一般疗效较差、毒性大或价格较贵，主要与其他抗或价格较贵，主要与其他抗结核药配伍，治疗对一线抗结核药配伍，治疗对一线抗结核药产生耐药性的结核病结核药产生耐药性的结核病。结核病是由结核分枝杆结核病是由结核分枝杆菌感染引起的一种慢性传染菌感染引起的一种慢性传染病，可累及全身组织和器官病，可累及全身组织和器官，以肺结核最为常见。，以肺结核最为常见。其次是肾结核、骨结核其次是肾结核、骨结核淋巴腺结核、肠结核、结核淋巴腺结核、肠结核、结核性胸膜炎和结核性脑膜炎等性胸膜炎和结核性脑膜炎等肺外结核。肺外
3、结核。目前，结核病的治疗仍目前，结核病的治疗仍主要采用药物规范化治疗。主要采用药物规范化治疗。结核病结核病第二节第二节 抗抗 结结 核核 病病 代代 表表 药药【药动学特点】【药动学特点】口服吸收好，口服吸收好，1 12h2h血药浓度可达高峰，并迅速分布于血药浓度可达高峰，并迅速分布于全身组织和体液中，易透过血脑屏障和细胞膜，并能渗透全身组织和体液中，易透过血脑屏障和细胞膜，并能渗透到关节腔、胸水、腹水、肾脏、纤维化或干酪化的结核病到关节腔、胸水、腹水、肾脏、纤维化或干酪化的结核病灶及淋巴结中，且易渗入细胞中。大部分在肝脏中代谢成灶及淋巴结中，且易渗入细胞中。大部分在肝脏中代谢成无活性的乙酰异
4、烟肼和异烟酸，代谢产物及少量原形药物无活性的乙酰异烟肼和异烟酸，代谢产物及少量原形药物经肾脏排泄。经肾脏排泄。异烟肼（异烟肼（INHINH，雷米封），雷米封）【抗菌作用】【抗菌作用】仅对结核杆菌有效仅对结核杆菌有效 l 窄谱仅对结核杆菌有高度选择性，对其它细菌无效。窄谱仅对结核杆菌有高度选择性，对其它细菌无效。l对繁殖期的结核杆菌有杀菌作用，所以是治疗活动性结核对繁殖期的结核杆菌有杀菌作用，所以是治疗活动性结核的首选药物。低浓度抑菌，高浓度杀菌。的首选药物。低浓度抑菌，高浓度杀菌。l穿透力强（能进入血流旺盛的组织、也能渗入结核干酪灶穿透力强（能进入血流旺盛的组织、也能渗入结核干酪灶内）对细胞内
5、外的结核杆菌都有效。内）对细胞内外的结核杆菌都有效。l易产生耐药性（强调联合用药）。易产生耐药性（强调联合用药）。【临床用途】【临床用途】为目前治疗各种结核病的首选药为目前治疗各种结核病的首选药 1.1.单用单用 可用于早期、轻症结核病或预防给药。可用于早期、轻症结核病或预防给药。2.2.联用联用 规范化治疗时必须联合使用其他抗结核病药，规范化治疗时必须联合使用其他抗结核病药，以防止或延缓耐药性的产生。以防止或延缓耐药性的产生。3.3.对较重的结核患者如粟粒性结核病和结核性脑膜炎对较重的结核患者如粟粒性结核病和结核性脑膜炎等应加大剂量，延长疗程，必要时注射给药。等应加大剂量，延长疗程，必要时注
6、射给药。【不良反应及用药指导】【不良反应及用药指导】治疗剂量时不良反应少而轻治疗剂量时不良反应少而轻1 1长期或大剂量应用可出现：周围神经炎等中枢神经系统长期或大剂量应用可出现：周围神经炎等中枢神经系统毒性。长期大剂量应用异烟肼时应加服维生素毒性。长期大剂量应用异烟肼时应加服维生素B6B6，可减少，可减少神经系统毒性。癫痫及精神病患者慎用。神经系统毒性。癫痫及精神病患者慎用。2 2肝损害多为暂时性氨基转移酶升高，严重者可出现肝肝损害多为暂时性氨基转移酶升高，严重者可出现肝小叶坏死，甚至死亡。用药期间应定期检查肝功能。用药小叶坏死，甚至死亡。用药期间应定期检查肝功能。用药期间不宜饮酒，以免增加对
7、肝脏的损害。期间不宜饮酒，以免增加对肝脏的损害。3 3其他其他 可引起胃肠反应，偶见过敏反应等。不宜与含铝可引起胃肠反应，偶见过敏反应等。不宜与含铝抗酸药同服，因可抑制异烟肼吸收。餐前抗酸药同服，因可抑制异烟肼吸收。餐前1h1h或餐后或餐后2h2h服用服用有利于吸收。有利于吸收。【药动学特点】【药动学特点】口服吸收迅速而完全，生物利用度可达口服吸收迅速而完全，生物利用度可达90%90%，与食物及，与食物及对氨基水杨酸等同服可减少其吸收，故需空腹服用。吸收后对氨基水杨酸等同服可减少其吸收，故需空腹服用。吸收后广泛分布于全身各组织，穿透力强，可进入细胞、结核空洞、广泛分布于全身各组织，穿透力强，可
8、进入细胞、结核空洞、痰液及胎儿体内，脑脊液中亦可达有效浓度。主要在肝内代痰液及胎儿体内，脑脊液中亦可达有效浓度。主要在肝内代谢，代谢产物呈橘红色，也有一定的抑菌作用。可经胆汁排谢，代谢产物呈橘红色，也有一定的抑菌作用。可经胆汁排泄，形成肝肠循环。泄，形成肝肠循环。利福平利福平（RFP,RFP,甲哌利福霉素）甲哌利福霉素）【抗菌作用】【抗菌作用】抗菌谱广泛抗菌谱广泛l 利福平抗菌谱广与异烟肼不同：包括结核分枝杆菌、麻利福平抗菌谱广与异烟肼不同：包括结核分枝杆菌、麻风杆菌、风杆菌、G+G+尤其耐药金葡均有效、对部分尤其耐药金葡均有效、对部分G-G-、病毒、沙眼衣、病毒、沙眼衣原体也有效。其抗菌机制
9、是特异性地抑制细菌依赖原体也有效。其抗菌机制是特异性地抑制细菌依赖DNADNA的的RNARNA多聚酶，阻碍多聚酶，阻碍mRNAmRNA的合成而产生抗菌作用，对人体及动物细的合成而产生抗菌作用，对人体及动物细胞内的胞内的RNARNA多聚酶则无影响。多聚酶则无影响。l对静止期和繁殖期的细菌均有作用，所以与其他抗结核药对静止期和繁殖期的细菌均有作用，所以与其他抗结核药物合用，能增加其他抗结核药的抗菌活性。物合用，能增加其他抗结核药的抗菌活性。l 单用也易产生耐药性，故用于抗结核病时需联合应用。单用也易产生耐药性，故用于抗结核病时需联合应用。【临床用途】【临床用途】1.1.与其他抗结核药联合使用可治疗
10、各种类型的结核病，包与其他抗结核药联合使用可治疗各种类型的结核病，包括初治及复发患者。括初治及复发患者。2.2.也可治疗麻风病和耐药金葡菌及其他敏感细菌所致感染。也可治疗麻风病和耐药金葡菌及其他敏感细菌所致感染。3.3.利福平局部用药可用于沙眼、急性结膜炎及病毒性角膜利福平局部用药可用于沙眼、急性结膜炎及病毒性角膜炎的治疗。炎的治疗。【不良反应】【不良反应】1.1.常见胃肠道反应，一般不严重。常见胃肠道反应，一般不严重。宜空腹服用，避免与对氨基宜空腹服用，避免与对氨基水杨酸同服；告知患者服药期间大小便、汗液、唾液可呈橘黄水杨酸同服；告知患者服药期间大小便、汗液、唾液可呈橘黄色。染色对身体无大碍
11、。色。染色对身体无大碍。2.2.长期大量使用也出现肝损害，并是本药的主要不良反应。长期大量使用也出现肝损害，并是本药的主要不良反应。注注意观察肝损害的表现，严重肝病及胆道阻塞者禁用。用药期间意观察肝损害的表现，严重肝病及胆道阻塞者禁用。用药期间要禁酒。要禁酒。3.3.其他其他利福平是肝药酶诱导剂，可加速自身及许多药物的代利福平是肝药酶诱导剂，可加速自身及许多药物的代谢；动物实验中发现有致畸作用，妊娠早期妇女禁用。谢；动物实验中发现有致畸作用，妊娠早期妇女禁用。l抗菌特点：对繁殖期的结核杆菌有较强抑制作用，对异烟肼或链抗菌特点：对繁殖期的结核杆菌有较强抑制作用，对异烟肼或链霉素耐药的结核杆菌也有
12、效，对其他细菌无效。霉素耐药的结核杆菌也有效，对其他细菌无效。不易产生耐药性，不易产生耐药性，与其他抗结核药也无交叉耐药性。与其他抗结核药也无交叉耐药性。l临床应用临床应用:乙胺丁醇常常与异烟肼和利福平合用，可以更好的延乙胺丁醇常常与异烟肼和利福平合用，可以更好的延缓其他药物的耐药性的产生，延长疗程。此外，可与利福平和卷缓其他药物的耐药性的产生，延长疗程。此外，可与利福平和卷曲霉素合用治疗复治患者或经链霉素和异烟肼治疗无效的病人。曲霉素合用治疗复治患者或经链霉素和异烟肼治疗无效的病人。l4 4、不良反应：连续大量使用、不良反应：连续大量使用2-62-6个月可产生毒性反应，如球后视个月可产生毒性
13、反应，如球后视神经炎引起的弱视、红绿色盲和视野缩小。长期大量使用可定期神经炎引起的弱视、红绿色盲和视野缩小。长期大量使用可定期作一些眼科检查，如有症状出现要及时停药并给与作一些眼科检查，如有症状出现要及时停药并给与VitBVitB6 6进行治疗。进行治疗。乙胺丁醇乙胺丁醇(EMB)(EMB)l吡嗪酰胺单用易产生耐药性，但与其他抗吡嗪酰胺单用易产生耐药性，但与其他抗结核药物联用无交叉耐药性，所以临床上主结核药物联用无交叉耐药性，所以临床上主要与其他抗结核药物联合使用，是联合用药要与其他抗结核药物联合使用，是联合用药的重要成分。的重要成分。l吡嗪酰胺的吡嗪酰胺的不良反应较多不良反应较多，这也是其不
14、单，这也是其不单用的原因。如长期、大量使用可发生用的原因。如长期、大量使用可发生严重的严重的肝脏损害肝脏损害，出现转氨酶升高、黄疸甚至肝坏，出现转氨酶升高、黄疸甚至肝坏死。此外尚能抑制尿酸盐排泄，诱发痛风。死。此外尚能抑制尿酸盐排泄，诱发痛风。所以吡嗪酰胺联合用药时还可以使不良反应所以吡嗪酰胺联合用药时还可以使不良反应明显减少。明显减少。吡嗪酰胺吡嗪酰胺(PZA)(PZA)l 链霉素为链霉素为最早最早应用于临床的抗结核病药应用于临床的抗结核病药物，仅在体内有抗菌作用，其物，仅在体内有抗菌作用，其作用弱于异作用弱于异烟肼和利福平烟肼和利福平。穿透力弱，不易渗入纤维。穿透力弱，不易渗入纤维化、干酪
15、化及厚壁空洞病灶，不易透过血化、干酪化及厚壁空洞病灶，不易透过血-脑屏障和细胞膜，故对结核性脑膜炎疗效脑屏障和细胞膜，故对结核性脑膜炎疗效差，对巨噬细胞内的结核分枝杆菌无作用。差，对巨噬细胞内的结核分枝杆菌无作用。l单用易产生耐药性，长期用药单用易产生耐药性，长期用药耳毒性耳毒性发生发生率高，目前主要与其他抗结核药合用，用率高，目前主要与其他抗结核药合用，用于结核急性期，对渗出性病灶疗效较好。于结核急性期，对渗出性病灶疗效较好。链霉素链霉素 对氨基水杨酸对氨基水杨酸(PAS)(PAS)常与其他抗结核病药合用，可延缓耐药性的产生。现主要与一常与其他抗结核病药合用，可延缓耐药性的产生。现主要与一线
16、抗结核病药合用治疗结核病。胃肠道反应多见；经肾排泄时易线抗结核病药合用治疗结核病。胃肠道反应多见；经肾排泄时易在尿中析出结晶而损害肾脏。在尿中析出结晶而损害肾脏。丙硫异烟胺丙硫异烟胺 临床主要与其他抗结核病药联合，用于一线药物治疗无效的患临床主要与其他抗结核病药联合，用于一线药物治疗无效的患者。以胃肠道不良反应较多见；也可致周围神经炎及肝损害。者。以胃肠道不良反应较多见；也可致周围神经炎及肝损害。氧氟沙星氧氟沙星(氟嗪酸氟嗪酸)氧氟沙星为氟喹诺酮类抗菌药。由于对结核分枝杆菌有抗菌作氧氟沙星为氟喹诺酮类抗菌药。由于对结核分枝杆菌有抗菌作用，可作治疗结核病的二线药物。与其他抗结核病药合用。用，可作
17、治疗结核病的二线药物。与其他抗结核病药合用。二线抗结核病药二线抗结核病药第三节第三节 结核病治疗原则结核病治疗原则早早联联全全规规适适李某，男，李某，男，3636岁。近期常感乏力、烦躁、全身不适、食欲差，岁。近期常感乏力、烦躁、全身不适、食欲差，咳嗽、咳痰频繁，有时发现痰中带血丝。凌晨盗汗，清晨体温咳嗽、咳痰频繁，有时发现痰中带血丝。凌晨盗汗，清晨体温36.836.8，午后和傍晚自觉发热，体温，午后和傍晚自觉发热，体温37.337.337.637.6。X X线胸片检查线胸片检查显示两肺有片状阴影，痰涂片抗酸染色显示两肺有片状阴影，痰涂片抗酸染色(+)(+)，确诊为肺结核。治疗，确诊为肺结核。治疗方案为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺三联用药。用药方案为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺三联用药。用药2 2个月后患者出个月后患者出现头疼、失眠、烦躁，四肢麻木伴针刺感、烧灼感，步态不稳。现头疼、失眠、烦躁，四肢麻木伴针刺感、烧灼感，步态不稳。诊断为药物性外周神经炎。诊断为药物性外周神经炎。问：抗结核治疗中为什么会引起外周神经炎，应采取什么防问：抗结核治疗中为什么会引起外周神经炎，应采取什么防治措施？治措施？抗结核治疗为什么要采取联合用药的方法？抗结核治疗为什么要采取联合用药的方法？案案 例例 分分 析析Thanks
