1、 抗菌药物应用相关背景资料1目目 录录 抗菌药物管理的相关政策法规2 2015版抗菌药物指导原则解读31 -内酰胺抗生素尤其是第三代头孢菌素的耐药问题非常严重，明显加重医药内酰胺抗生素尤其是第三代头孢菌素的耐药问题非常严重，明显加重医药费用负担，甚至出现了无药可用的细菌感染费用负担，甚至出现了无药可用的细菌感染 我国住院患者的抗生素使用率高达我国住院患者的抗生素使用率高达8080 广谱抗生素和联合使用的占广谱抗生素和联合使用的占5858 2 国内每年有国内每年有2020万人万人死于药品不良反应死于药品不良反应其中的其中的4040死于抗菌药物死于抗菌药物滥用滥用抗菌药物ADR31.1.无指证使用
2、抗菌药物；无指证使用抗菌药物；2.2.抗菌药物联合应用无依据；抗菌药物联合应用无依据；3.3.围手术期预防用抗菌药物；围手术期预防用抗菌药物；选用级别不当选用级别不当预防用药时间过长预防用药时间过长我院我院抗菌药物临床应用的主要存在的问题抗菌药物临床应用的主要存在的问题4.4.细菌培养细菌培养及及药敏送检率低药敏送检率低；45 2009年20112004年2015年抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用管理有关问题的通知-38号文件关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知抗菌药物临床应抗菌药物临床应用指导原则用指导原则关于进一步加强关于进一步加强抗菌药物临床应用管抗菌药物临床应用管理工
3、作的通知理工作的通知6严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格执行抗菌药物分级管理制度严格执行抗菌药物分级管理制度加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作建立抗菌药物临床应用预警机制建立抗菌药物临床应用预警机制以严格控制以严格控制I类切口手术预防用药为重点类切口手术预防用药为重点进一步加强围手术期预防性应用的管理进一步加强围手术期预防性应用的管理主要内容主要内容8一、严格落实抗菌药物临床应用有关法规要求一、严格落实抗菌药物临床应用有关法规要求二、加强抗菌药物临床应用的综合管理二、加强抗菌药物临床应用的综合管理三、切实做好抗菌药物处方点评工
4、作三、切实做好抗菌药物处方点评工作四、完善抗菌药物合理应用技术支撑体系四、完善抗菌药物合理应用技术支撑体系五、开展抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测五、开展抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测六、加大检查指导和公示力度六、加大检查指导和公示力度9 指指 标标 三级综合医院要求三级综合医院要求抗菌药物使用率门诊20%急诊40住院60%I类切口手术预防用抗菌药物预防使用比例30%（原则上不联合预防使用抗菌药物）疗程24h 百分率100%时机合理率100%品种选择合理率100%接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物（合格标本）送检率比例30%限制使用级50%特殊使用级80%住院患者抗菌药物使用
5、强度40DDDs*腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过24小时。1011 抗菌药物应用抗菌药物应用应用应用1201品种针对性强、窄谱、安全、针对性强、窄谱、安全、价格适当价格适当03给药途径轻中度感染轻中度感染多数口服多数口服特殊情况特殊情况注射给药注射给药05疗程一般用到体温正常、症状一般用到体温正常、症状消退后消退后72-9672-96小时小时，局部，局部病灶用到感染灶控制或完病灶用到感染灶控制或完全消失全消失
6、02给药剂量1 1、一般按治疗剂量范围、一般按治疗剂量范围2 2、重症、抗菌药物不易到、重症、抗菌药物不易到达达治疗范围高限治疗范围高限04给药次数PD/PKPD/PK青霉素、头孢、红霉素、克青霉素、头孢、红霉素、克林林一日多次；氟喹诺酮、一日多次；氟喹诺酮、氨基糖苷可一日一次氨基糖苷可一日一次06抗菌药物联合应用单一药物有效控制不需单一药物有效控制不需要联合要联合应用13 抗菌药物抗菌药物预防性应用预防性应用非手术非手术围手术期 应用14 u用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；u适应证和药物选择应基于循证医学证据；适应证和药物选
7、择应基于循证医学证据；u预防针对一种或二种最可能细菌，不宜盲目选用广谱或多药联合预防多种预防针对一种或二种最可能细菌，不宜盲目选用广谱或多药联合预防多种细菌多部位感染；细菌多部位感染；u限于针对限于针对某一段特定时间某一段特定时间内可能发生的感染；内可能发生的感染；u原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药；防用药；u以下情况原则上以下情况原则上不应预防使用抗菌药物不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等
8、患者；疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者患者1.非手术非手术患者抗菌药物预防应用基本原则患者抗菌药物预防应用基本原则152.1 切口分类切口分类病案首页切口类别 定义 类切口类切口（清洁手术）（清洁手术）手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官 类切口类切口（清洁污染（清洁污染手术）手术）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经
9、直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等 类切口类切口（污染手术）（污染手术）造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸心脏按压者 类切口类切口（污秽感染（污秽感染手术）手术）有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术 2.围手术期围手术期抗菌药物预防性应用抗菌药物预防性应用16 类切口（清洁手术）类切口（清洁手术）u手术部位无污染，通常手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物不需预防用抗菌药物。u但在下列情况时可考虑预防用药：但在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、手术时间长
10、、污染机会增加；手术范围大、手术时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；心脏手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；节置换等；有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移尤其是接受器官移植者植者)、营养不良等患者、营养不良等患者。17 清洁清洁-污染手术（污染手术（类切口）：类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染
11、手术部位引手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，致感染，需预防用需预防用抗菌药物抗菌药物 。污染手术（污染手术（类切口）类切口）：已造成手术部位严重污染，已造成手术部位严重污染，需预防用需预防用抗菌药物。抗菌药物。污秽污秽-感染手术（感染手术（类切口）：类切口）：在手术前即已开始在手术前即已开始治疗性应用治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，抗菌药物，术中、术后继续，不不属预防应用范畴属预防应用范畴 。属治疗用药18 v 2.3 2.3 抗菌药物品种选择原则抗菌药物品种选择原则根据手术具体情况综合考虑根据手术具体情况综合考虑选用有效、针对性强、安全、使用方便、价格适当的品
12、种选用有效、针对性强、安全、使用方便、价格适当的品种尽量选择单一尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用 头孢过敏者头孢过敏者：G G+菌菌可用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素；可用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素；G G-杆菌杆菌可用氨曲南、磷霉素或可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类氨基糖苷类针对针对MARSMARS选用选用万古霉素万古霉素预防感染时，应预防感染时，应严格控制严格控制用药持续用药持续时间时间 不应随意选用广谱抗菌药物不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药作为围手术期预防用药 严格控制氟喹诺酮类严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手
13、术期预防用药药物作为外科围手术期预防用药常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择，常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择，见附录见附录2 2：抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择。：抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择。19药物药物感染部位浓度感染部位浓度对细菌对细菌MIC结果结果微生物学微生物学抗菌机制抗菌机制抗菌谱抗菌谱药代动力学药代动力学吸收、分布、代谢、排泄吸收、分布、代谢、排泄不良反应不良反应给药方案给药方案药效学药效学时间时间/浓度依赖型浓度依赖型杀菌剂杀菌剂/抑菌剂抑菌剂组织渗透组织渗透抗菌时效抗菌时效临床效果临床效果细菌清除细菌清除患者依从性患者依从性耐药产生耐药产生202.4 2.
14、4 给药途径和时间给药途径和时间 给药途径：大部分为静脉给药途径：大部分为静脉一般：皮肤、黏膜切开前一般：皮肤、黏膜切开前0.5-1小时或麻醉开始时小时或麻醉开始时万古霉素万古霉素氟喹诺酮氟喹诺酮类输注时间长，可于术前类输注时间长，可于术前1-2小时给药小时给药1、手术时间手术时间22小时：术前一次即可小时：术前一次即可2 2、手术时间超过、手术时间超过3 3小时所用药物半衰期的小时所用药物半衰期的2 2倍以或成人出倍以或成人出血量超过血量超过1500ml1500ml，术中追加一次，术中追加一次 清洁手术清洁手术()：预防时间不超过：预防时间不超过2424小时小时 清洁清洁-污染污染()：24
15、24小时小时 污染手术污染手术()：一般：一般2424小时，必要可延长到小时，必要可延长到4848小时小时抗菌药物在手术室滴注抗菌药物在手术室滴注21 肾功能减退患者抗菌药物的应用肾功能减退患者抗菌药物的应用 肝功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退患者抗菌药物的应用 老年患者抗菌药物的应用老年患者抗菌药物的应用 小儿患者抗菌药物的应用小儿患者抗菌药物的应用 新生儿患者抗菌药物的应用新生儿患者抗菌药物的应用 妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用22 尽量避免使用肾毒性药物，却又指针时，严密监测肾功能情况尽量避免使用肾毒性药物，却又指针时，严密监测肾功能情况 根据感染严
16、重程度、病原菌种类及药敏试验结果选用无肾毒性或肾毒根据感染严重程度、病原菌种类及药敏试验结果选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物性较低的抗菌药物 使用主要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度及抗菌药物在使用主要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。人体内清除途径调整给药剂量及方法。23242526一、一、老年患者，尤其是高龄患者，肾功能减退，接受主要经肾排泄的药物老年患者，尤其是高龄患者，肾功能减退，接受主要经肾排泄的药物时，可按轻度肾功能减量给药。青霉素、头孢菌素、和其他时，可按轻度肾功能减量给药。青霉素、头孢菌素、和其他-内酰胺类的内酰胺类
17、的大多数品种即属此类情况。大多数品种即属此类情况。二、老年患者宜选用低毒性并具有杀菌作用的抗菌药物，无用药禁忌者可二、老年患者宜选用低毒性并具有杀菌作用的抗菌药物，无用药禁忌者可选青霉素类、头孢菌素类等选青霉素类、头孢菌素类等-内酰胺类抗菌药物。氨基糖苷类具有肾、耳内酰胺类抗菌药物。氨基糖苷类具有肾、耳毒性，应尽可能避免使用。万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等药物应毒性，应尽可能避免使用。万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等药物应在有明确用药指针时慎用，必要时进行血药浓度监测。在有明确用药指针时慎用，必要时进行血药浓度监测。27氨基糖苷类氨基糖苷类：该类药物有明显：该类药物有明显耳、肾毒性耳、肾
18、毒性，小儿患者应避免使用，小儿患者应避免使用糖肽类糖肽类：有一定耳、肾毒性，小儿患者仅在有明确用药指针时方可选：有一定耳、肾毒性，小儿患者仅在有明确用药指针时方可选用用四环素类四环素类：可导致：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于，不可用于8 8岁以下小岁以下小儿儿喹诺酮类喹诺酮类：对：对骨骼发育骨骼发育有不良影响，避免用于有不良影响，避免用于1818岁以下未成年人岁以下未成年人2829注：1.妊娠期感染时用药可参考表中分类，权衡用药后患者的受益程度及可能的风险决定。A 类：妊娠期患者可安全使用；B 类：有明确指征时慎用；C 类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是
19、否选用；D 类：避免应用，但在确有应用指征且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X 类：禁用。2.妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。3.下列药物未分类，注明为：夫西地酸无发生问题的报道，乙胺丁醇“安全”，氯法齐明/环丝氨酸“避免用”，乙硫异烟胺“不使用”。30 哺乳期患者接受抗菌药物后，某些药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1%；少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类等-内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应，如氨基糖苷类可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黄疸和溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。因此治疗哺乳期患者时应避免用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。31
