1、1临床药师基本情况临床药师基本情况临床药师临床药师有专职临床药师有专职临床药师7名，其中包括一名信息药师名，其中包括一名信息药师专业：呼吸、心血管、专业：呼吸、心血管、ICU、儿科、血液、肾脏、儿科、血液、肾脏临床药师培训专业：抗菌药物、心血管、临床药师培训专业：抗菌药物、心血管、ICU 2临床药师培养临床药师培养 2006年获批卫计委临床药师培训基地年获批卫计委临床药师培训基地 2007年成为卫计委临床药师制试点单位年成为卫计委临床药师制试点单位 专科临床药师深入临床一线参与临床治疗专科临床药师深入临床一线参与临床治疗3汇报提纲汇报提纲 抗菌药物相关基本概念抗菌药物相关基本概念抗菌药物分类及
2、代表药物抗菌药物分类及代表药物抗菌药物临床应用特点抗菌药物临床应用特点实践和体会实践和体会抗菌药物临床应用监护抗菌药物临床应用监护4 抗菌药物抗菌药物病原体病原体抗菌作用抗菌作用耐药性耐药性抗病能力抗病能力防治作用防治作用&不良反应不良反应体内过程体内过程人人 体体致致 病病5细菌形态与结构细菌形态与结构 按基本形态分为按基本形态分为 球菌球菌 双球菌双球菌 链球菌链球菌 葡萄球菌葡萄球菌 杆菌杆菌 螺形菌螺形菌 弧菌弧菌 螺菌螺菌 6抗菌药物抗菌药物 病原体病原体抗菌作用抗菌作用耐药性耐药性抗病能力抗病能力防治作用防治作用&不良反应不良反应体内过程体内过程人人 体体致致 病病71928年弗莱
3、明发现年弗莱明发现青霉素青霉素，1941年上市，年上市，标志着人类进入标志着人类进入抗生素时代抗生素时代8抗菌药物的发现与发展抗菌药物的发现与发展1929Alexander Fleming发现青霉素发现青霉素1940Florey&.Chain分离提纯青霉素分离提纯青霉素G成功，使其成为全成功，使其成为全身应用的抗生素并应用于临床身应用的抗生素并应用于临床1940-1950从土壤中分离到多种抗生素产生菌，研制成功有临床从土壤中分离到多种抗生素产生菌，研制成功有临床应用价值的抗生素包括链霉素、氯霉素、多粘菌素、应用价值的抗生素包括链霉素、氯霉素、多粘菌素、金霉素、土霉素、红霉素、卡那霉素、利福霉素
4、金霉素、土霉素、红霉素、卡那霉素、利福霉素1953Neuton&Abraham 发现头孢菌素发现头孢菌素C，对青霉素酶稳，对青霉素酶稳定定1959Beecham研究组从青霉素发酵液中分离提纯青霉素母研究组从青霉素发酵液中分离提纯青霉素母核，核，6-氨基青霉烷酸（氨基青霉烷酸（6-APA）成功）成功960年代年代半合成青霉素迅速发展，头孢菌素萌芽半合成青霉素迅速发展，头孢菌素萌芽70年代年代头孢菌素迅速发展，半合成青霉素中推出酰脲类青头孢菌素迅速发展，半合成青霉素中推出酰脲类青霉素霉素80年代年代头孢菌素发展到第三代，新型头孢菌素发展到第三代，新型-内酰胺类出现，喹内酰胺类出现，喹诺酮类抗菌药崛
5、起诺酮类抗菌药崛起80年代年代后期后期90年代年代中后期中后期耐药机制研究，针对耐药机制开发新品种，主攻方耐药机制研究，针对耐药机制开发新品种，主攻方向中仍为向中仍为-内酰胺类与氟喹诺酮类二大类。内酰胺类与氟喹诺酮类二大类。头孢菌素发展到第四代。头孢菌素发展到第四代。90年代头孢烯类，碳青霉烯类，年代头孢烯类，碳青霉烯类，-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂及口服高效头孢菌素上市。及口服高效头孢菌素上市。氟喹诺酮类新品种的开发，侧重在扩大抗菌谱，改氟喹诺酮类新品种的开发，侧重在扩大抗菌谱，改变药代动力学特点与降低不良反应变药代动力学特点与降低不良反应10应用现状应用现状q 药物使用和销售量前药物使用
6、和销售量前100100位的药品中，抗菌药物占位的药品中，抗菌药物占30%30%；q 住院患者抗菌药物的使用率为住院患者抗菌药物的使用率为80%80%；q 外科手术患者抗菌药物使用率为外科手术患者抗菌药物使用率为95%95%；q 住院患者抗菌药物费用约占总费用近住院患者抗菌药物费用约占总费用近50%50%11耐青霉素肺炎链球菌（耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VRE）耐万古霉素葡萄球菌（耐万古霉素葡萄球菌（VRSA）耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（包括耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（包括NDM-1）多重耐药铜绿假
7、单胞菌（多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）泛耐药不动杆菌（泛耐药不动杆菌（PDR-AB）产产ESBL肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 多重耐药结核杆菌（多重耐药结核杆菌（XTB）12 抗菌药物专项整治活动方案抗菌药物专项整治活动方案3232号号13141516病毒性感染病毒性感染17抗菌药物在特殊病理、生理状况患抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则者中应用的基本原则肾功能减退患者抗菌药物应用的基本原则肾功能减退患者抗菌药物应用的基本原则肝功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退患者抗菌药物的应用老年患者抗菌药物的应用老年患者抗菌药物的应用新生儿、小儿患者抗菌药物的应用新生儿、小儿患者抗菌药物
8、的应用妊娠期、哺乳期患者抗菌药物的应用妊娠期、哺乳期患者抗菌药物的应用18肾功能减退感染患者抗菌药物的应用肾功能减退感染患者抗菌药物的应用 抗 菌 药 物肾功减退大环内酯类利福平克林霉素多西环素氨苄西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林头孢哌酮头孢曲松哌酮/舒巴坦氨苄/舒巴坦阿莫/克拉替卡/克拉哌拉/三唑巴坦氯霉素两性霉素B异烟肼甲硝唑伊曲康唑口服液可应用，按原治疗量或略减量青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄头孢拉定头孢呋辛头孢西丁头孢他啶头孢唑肟、头孢噻肟头孢吡肟、氨曲南亚胺培南/西司他丁美罗培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星环丙沙星磺胺甲噁唑甲氧苄啶氟康唑吡嗪酰胺可应用，治疗量需减少
9、庆大霉素、妥布霉素奈替米星、阿米卡星卡那霉素、链霉素万古霉素、去甲万古霉素替考拉宁、氟胞嘧啶伊曲康唑注射剂避免使用，有指征应用者调整给药方案*四环素、土霉素呋喃妥因、萘啶酸特比萘芬不宜选用注：*需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率(也可自血肌酐值计算获得)调整给药剂量或给药间期。19肝功能减退感染患者抗菌药物的应用肝功能减退感染患者抗菌药物的应用 抗菌药物肝功能减退时的应用青霉素头孢唑啉头孢他啶庆大、妥布、阿米卡星等氨基糖苷类万古霉素去甲万古多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星诺氟沙星按原治疗量应用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧苄西林头孢噻吩头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮红霉素克林霉素甲硝唑氟罗沙星氟胞
10、嘧啶伊曲康唑严重肝病时减量慎用林可霉素 培氟沙星 异烟肼*肝病时减量慎用红霉素酯化四环素类氯霉素利福平两性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺药肝病时避免应用注：*活动性肝病时避免应用。20经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。响较小，价格相对较低的抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。局限性，不宜作为非限制级药物使用。1.具有明显
11、或严重不良反应具有明显或严重不良反应2.需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物3.新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；资料尚较少，或并不优于现用药物的；4.药品价格昂贵的抗菌药物药品价格昂贵的抗菌药物21相关制度（规定）相关制度（规定）手术预防使用抗菌药物点评制度手术预防使用抗菌药物点评制度 抗菌药物处方点评制度抗菌药物处方点评制度 抗菌药物临床应用相关指标控制抗菌药物临床应用相关指标控制 抗菌药物遴选定期评估制
12、度抗菌药物遴选定期评估制度2223细菌的基本结构细菌的基本结构 细胞壁细胞壁 细胞膜细胞膜 细胞质细胞质 细胞核细胞核242526青霉素G青霉素类半合成耐酶广谱复合青霉素一代:头孢唑啉-内酰胺类头孢菌素非典型-内酰胺类二代:头孢呋辛三代:曲松、他啶、头孢哌酮/舒巴坦四代:头孢吡肟头霉素类:头孢西丁、头孢美唑碳青霉烯类:亚胺培能、美罗培南单环类:氨曲南氧头孢烯类：拉氧头孢 氟氧头孢临床使用最广的、用量最大的抗菌药物临床使用最广的、用量最大的抗菌药物27q繁殖期杀菌剂q水溶性好，组织分布广q毒低q对敏感菌感染疗效肯定q价廉28青霉素类的抗菌谱青霉素类的抗菌谱不产酶G产酶葡肠球大肠、流感、绿脓、沙、
13、痢、奇 沙雷菌青G+耐酶青+氨青+哌拉+29药名药名抗菌谱抗菌谱特点特点青霉素青霉素窄谱窄谱G G+菌菌不耐酸不耐酸不耐酶不耐酶抗菌谱窄抗菌谱窄容易引起过敏反应容易引起过敏反应磺苄西林磺苄西林广谱广谱G G+菌、菌、G G-菌菌对耐药金葡菌有效对耐药金葡菌有效对泌尿、胆道感染优势明显对泌尿、胆道感染优势明显耐药性低耐药性低哌拉西林他哌拉西林他唑巴坦唑巴坦广谱广谱G G+菌、菌、G G-菌菌、厌氧菌厌氧菌耐药的金葡菌基本无效耐药的金葡菌基本无效对对铜绿假单胞铜绿假单胞、肺克作用强、肺克作用强可通过血脑屏障可通过血脑屏障30头孢菌素抗菌谱头孢菌素抗菌谱 G+G-一代一代 +二代二代 +三代三代 +
14、四代四代 +31一代头孢一代头孢 代表用药：代表用药：五水头孢唑林钠五水头孢唑林钠革兰革兰阳性球菌阳性球菌均有良好抗菌活性均有良好抗菌活性心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术（葡萄球菌）手术（葡萄球菌）32二代头孢二代头孢 头孢呋辛、盐酸头孢替安、头孢孟多酯钠头孢呋辛、盐酸头孢替安、头孢孟多酯钠 II类切口及类切口及III类污染切口手术（革兰阴性肠道杆）类污染切口手术（革兰阴性肠道杆）对金葡菌、链球菌、脑膜炎球菌、流感杆菌、克对金葡菌、链球菌、脑膜炎球菌、流感杆菌、克雷伯杆菌、大肠杆菌、奇异变形杆菌、沙门菌、雷伯杆菌、大肠杆菌、奇异变形杆菌、
15、沙门菌、志贺菌等志贺菌等限制使限制使用级用级特殊使特殊使用级用级33三代头孢三代头孢 对对G+G+菌抗菌活性弱于一、二代，菌抗菌活性弱于一、二代，对对G-G-杆菌、绿脓杆菌、绿脓杆菌及厌氧菌作用强杆菌及厌氧菌作用强 对对-内酰胺酶内酰胺酶高度稳定高度稳定 对肾脏基本对肾脏基本无毒性无毒性 半衰期长，分布广半衰期长，分布广 用于治疗尿路感染及危及生命的败血症、脑膜炎用于治疗尿路感染及危及生命的败血症、脑膜炎、肺炎、骨髓炎等（大肠杆菌、克雷伯氏肺炎）、肺炎、骨髓炎等（大肠杆菌、克雷伯氏肺炎）34肠杆菌科肠杆菌科绿脓绿脓耐酶耐酶排泄排泄其他其他噻肟噻肟+耐耐肾肾肝内代谢肝内代谢哌酮哌酮+不耐不耐肝胆
16、肝胆出血倾向出血倾向曲松曲松+耐耐肝胆肝胆半衰期长，半衰期长，肾肾入入CSF多多他定他定+耐耐肾肾免疫缺陷免疫缺陷者感染者感染3536四代头孢四代头孢临床应用临床应用 可用于治疗对第三代头孢菌素耐药的细菌感染。可用于治疗对第三代头孢菌素耐药的细菌感染。主要用于治疗各种严重感染，如呼吸道感染、泌尿系统感主要用于治疗各种严重感染，如呼吸道感染、泌尿系统感染、胆道感染、败血症等染、胆道感染、败血症等代表用药代表用药 头孢吡肟头孢吡肟 头孢噻利头孢噻利四代头孢的临床应用存在一定的争议！四代头孢的临床应用存在一定的争议！37单环类单环类氨曲南 Aztreonamq窄谱：肠杆菌科、气单胞菌、流感、淋菌q对
17、不动杆菌、产碱、厌氧菌差q耐酶、低毒q与青、头孢无交叉过敏38头霉素头霉素p抗菌活性与（二代头孢抗菌活性与（二代头孢+抗厌氧菌）相当抗厌氧菌）相当p代表用药代表用药 头孢西丁头孢西丁 Cefoxitin 头孢美唑头孢美唑 Cefmetazole 头孢咪诺头孢咪诺 Cefminox39氧头孢烯类氧头孢烯类p抗菌活性与三代头孢抗厌氧菌相当抗菌活性与三代头孢抗厌氧菌相当p代表用药代表用药 拉氧头孢拉氧头孢 Moxalactam （出血倾向）（出血倾向）40第1类广谱碳青霉烯类,对非发酵革兰阴性杆菌 (如假单胞菌、不动杆菌)活性较弱(如厄他培南)第2类广谱碳青霉烯类,对非发酵革兰阴性杆菌有效(如帕尼培
18、南，亚胺培南和美罗培南)第3类对甲氧西林耐药葡萄球菌有活性的碳青霉烯类(Doripenem)碳青霉烯类碳青霉烯类*Shah PM&Isaacs RD.J Antimicrob Chemother 2003;52:538-54241碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素 抗菌谱极广抗菌谱极广 需氧需氧G+菌：链球菌属、菌：链球菌属、MSSA等等 肠杆菌科，对肠杆菌科，对ESBL稳定性高稳定性高 铜绿假单胞菌（近年耐药性上升快铜绿假单胞菌（近年耐药性上升快,厄他培南无活性）厄他培南无活性）厌氧菌厌氧菌 适应证适应证 多重耐药的革兰阴性杆菌所致严重感染多重耐药的革兰阴性杆菌所致严重感染 脆弱拟杆菌等厌氧菌
19、与需氧菌混合感染的重症患者脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者 病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重度感染的经验治病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重度感染的经验治疗疗42-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂43临床常见的复方制剂及其应用临床常见的复方制剂及其应用 替卡西林替卡西林+克拉维酸克拉维酸 阿莫西林阿莫西林+克拉维酸克拉维酸氨苄西林氨苄西林+舒巴坦舒巴坦阿莫西林阿莫西林+舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林+舒巴坦舒巴坦美洛西林美洛西林+舒巴坦舒巴坦头孢哌酮头孢哌酮+舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林+他唑巴坦他唑巴坦头孢曲松头孢曲松+他唑巴坦他唑巴坦44三种酶抑制剂的比较三种酶抑制剂的比较(注:高+较
20、高+中等+低+)45大环内酯类特点大环内酯类特点 抗菌谱抗菌谱窄窄 对对G+作用强作用强，对，对G-球菌、厌氧菌具一定作用球菌、厌氧菌具一定作用 对对非典型病原体非典型病原体（支原体、衣原体等）具良好作用（支原体、衣原体等）具良好作用 快效快效抑菌剂抑菌剂 口服吸收口服吸收,组织分布广，组织分布广，胞内浓度高胞内浓度高 不良反应少，酯化物不良反应少，酯化物肝毒性肝毒性较明显较明显46大环内酯类大环内酯类天然品种（第一代）半合成新红霉素衍生物（第二代）14元环红霉素红霉素克拉霉素罗红霉素罗红霉素氟红霉素地红霉素15元环阿奇霉素阿奇霉素16元环柱晶白霉素罗他霉素麦迪霉素欧美卡霉素交沙霉素螺旋霉素乙
21、酰螺旋霉素47 红霉素红霉素阿奇霉素阿奇霉素克拉霉素克拉霉素罗红霉素罗红霉素抗革兰阳性菌抗革兰阳性菌+抗革兰阴性球菌抗革兰阴性球菌+抗流感杆菌抗流感杆菌+抗厌氧菌抗厌氧菌+抗军团菌抗军团菌+抗衣原体抗衣原体+抗肺炎支原体抗肺炎支原体+抗溶脲脲原体抗溶脲脲原体+口服吸收口服吸收少少一般一般较好较好完全完全48万古霉素万古霉素q对对革兰阳性菌革兰阳性菌包括包括MRSA，MRSE和肠球菌的作用最优和肠球菌的作用最优q繁殖期杀菌剂，适应于繁殖期杀菌剂，适应于严重感染严重感染q对难辩梭菌作用突出对难辩梭菌作用突出q组织分布好，透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度组织分布好，透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓
22、度q不良反应不良反应需引起重视需引起重视 (耳、肾毒性、红人综合征等耳、肾毒性、红人综合征等)q肾功能不全者应作血药浓度监测肾功能不全者应作血药浓度监测49监护要点监护要点定期复查尿常规、肾功能定期复查尿常规、肾功能1并注意听力改变并注意听力改变对老年患者及肾功能不全者对老年患者及肾功能不全者2应监测血药浓度应监测血药浓度血药谷浓度不超过血药谷浓度不超过510mg/L 谷浓度至少保持在谷浓度至少保持在10mg/L以上；以上；复杂感染，谷浓度应达到复杂感染，谷浓度应达到15-20mg/L 2.大剂量（谷浓度欲达到大剂量（谷浓度欲达到1520mg/L）肾损害高风险（联用氨基糖甙类药物）肾损害高风险
23、（联用氨基糖甙类药物）不稳定肾功能（明显改善或恶化）不稳定肾功能（明显改善或恶化）长程治疗（大于长程治疗（大于35天）天）1.肾毒性判断标准：数日后出现血清肾毒性判断标准：数日后出现血清肌酐浓度持续升高（增加肌酐浓度持续升高（增加0.5 mg/dl或或较基线水平增加较基线水平增加50%以上以上50氟喹诺酮类氟喹诺酮类上市时间上市时间主要代表药物主要代表药物抗菌普抗菌普第第1 代代6269年年萘啶酸、吡咯酸萘啶酸、吡咯酸G第第2 代代6979年年吡哌酸、西诺沙星吡哌酸、西诺沙星G、部分、部分G第第3代代8096年年诺氟沙星、诺氟沙星、环丙沙星环丙沙星、氧氟沙星氧氟沙星、左氧氟左氧氟沙星沙星、氟罗
24、沙星、氟罗沙星G或或G菌菌分支杆菌、军团菌分支杆菌、军团菌、支原体、衣原体支原体、衣原体第第4代代9702年年格帕沙星、格帕沙星、莫西沙星莫西沙星、吉米沙星、曲伐沙、吉米沙星、曲伐沙星星G或或G菌菌、分支杆菌、分支杆菌、军团菌军团菌、支原体、衣原体支原体、衣原体厌氧菌厌氧菌51氟喹诺酮类氟喹诺酮类q 广谱广谱：G为主，非典型（衣原体，支原体等）为主，非典型（衣原体，支原体等）q 口服口服生物利用度较高，分布广生物利用度较高，分布广q 细菌耐药快，交叉耐药细菌耐药快，交叉耐药q 小儿，孕妇不宜应用小儿，孕妇不宜应用52喹诺酮喹诺酮:安全性与耐受性安全性与耐受性GAT=加替沙星,GRX=格帕沙星,
25、LOM=洛美沙星,LVX=左氧氟沙星,OFX=氧氟沙星,SPX=司帕沙星,TVA=曲伐沙星Breen J,et al.J Respir Dis.1999;20(suppl 11):S70-S76.跟腱跟腱:跟腱炎跟腱炎/跟腱撕裂跟腱撕裂 (all)(all)CNS:CNS:眩晕眩晕 (TVA 11%,GAT 3%),(TVA 11%,GAT 3%),失眠失眠 (OFX),(OFX),中风中风 (LOM),(LOM),头痛头痛 (GAT 4%)(GAT 4%)Heart:QTHeart:QT间期延长间期延长 (SPX,GRX)(SPX,GRX)胃肠道：恶心胃肠道：恶心 (GAT 8%,(GAT
26、8%,LVX 1.3%),LVX 1.3%),腹泻腹泻 (GAT 4%)(GAT 4%)53第一代：第一代：甲硝唑甲硝唑第二代：第二代：替硝唑替硝唑第三代：第三代：奥硝唑奥硝唑适应症：适应症：用于各种厌氧菌感染、伪膜性肠炎、用于各种厌氧菌感染、伪膜性肠炎、与其他抗菌药物联合用于盆腔、肠道、腹腔等与其他抗菌药物联合用于盆腔、肠道、腹腔等手术的预防用药。手术的预防用药。54我们能做什么？我们能做什么？551.六步洗手法六步洗手法562.宣传教育（临床科室交流）宣传教育（临床科室交流）572.宣传教育（联盟医院交流）宣传教育（联盟医院交流）开展联盟医院调查、培训工作开展联盟医院调查、培训工作58出版宣传材料出版宣传材料59 病人有无指征病人有无指征 药物的作用特点药物的作用特点 病人的病史及生理病理特点病人的病史及生理病理特点 药物的适应症药物的适应症 药物的禁忌症药物的禁忌症 604.抗菌药物的优化使用策略抗菌药物的优化使用策略策略性换药策略性换药循环治疗策略循环治疗策略降阶梯治疗策略降阶梯治疗策略序贯治疗策略序贯治疗策略短程治疗策略短程治疗策略61病人伴发热感染性疾病非感染性疾病病毒细菌结核真菌GG疗效好疗效不好停药或降阶梯调整根据耐药状况寄生虫取相应标本进行病原学检测经验性治疗根据检测结果调整抗生素62 谢谢各位同道谢谢各位同道!63
