1、药学综合知识与技能药学综合知识与技能2015-9-17十二种疾病的药物治疗十二种疾病的药物治疗高血压高血脂 糖尿病痛风消化性溃疡慢性阻塞性肺病骨质疏松症抑郁症甲状腺功能亢进高血压高血压一.血压的分类中国高血压防治指南关于血压的分类正常血压正常血压：收缩压：收缩压120mmHg120mmHg，舒张压，舒张压80mmHg140mmHg140mmHg，90mmHg90mmHg。患者既往有高血压史，目前正在应用抗高血压药，血压虽患者既往有高血压史，目前正在应用抗高血压药，血压虽低于低于140/90mmHg140/90mmHg，亦诊断为高血压，亦诊断为高血压若患者的收缩压和舒张压分别属于不同的级别时，则
2、以较若患者的收缩压和舒张压分别属于不同的级别时，则以较高的分级为准高的分级为准高血压（hypertention）：是以体循环动脉压升高、周围小动脉阻力升高同时伴有不同程度的心排血量和血容量增加为主要表现的临床综合症高血压的分类依据病因分类依据病因分类a.a.原发性高血压：原发性高血压：经多方检查不能找到血压升高的确切病因。经多方检查不能找到血压升高的确切病因。b.b.继发性高血压：继发性高血压：血压升高是某些疾病的临床表现，有明确而独立的血压升高是某些疾病的临床表现，有明确而独立的原因。原因。依据高血压病程进展分类依据高血压病程进展分类a.a.缓进型和急进型：急进型又称恶性高血压，很少见。缓进
3、型和急进型：急进型又称恶性高血压，很少见。b.b.高血压急重症（高血压危象）高血压急重症（高血压危象）：全身小动脉暂时性剧烈痉挛而致血：全身小动脉暂时性剧烈痉挛而致血压急剧升高，出现头痛、头晕等严重症状。压急剧升高，出现头痛、头晕等严重症状。二.高血压的病因及发病机制1.病因遗传易感性环境因素家族聚居性超重、高盐、酗酒血压调节部位心排出量外周血管阻力血容量肾素-血管紧张素-醛固酮系统高血压2.高血压的发病机制 （1）心输出量改变：见于早期高血压患者 （2）肾和肾功能异常水、钠潴留血容量增加升压物质增多或降压物质太少或两者比例失调血管紧张素原肾素血管紧张素血紧素血管紧张素转换酶醛固酮（升 压 物
4、 质）（3）肾素-血管紧张素-醛固酮系统病变（4）细胞膜离子转运异常：细胞内Na+增多（5）（6）血管张力增高和管壁增厚（7）（8）受体比例异常：，受体（9）高胰岛素血症交感神经活性增加心脏兴奋小动脉收缩血管扩张物质体内减压物质缺乏升压物质增多4.高血压临床表现绝大多数高血压属于原发性高血压，多见于中老年人，原绝大多数高血压属于原发性高血压，多见于中老年人，原发性高血压起病隐匿，进程缓慢，病程长达十几年至数十发性高血压起病隐匿，进程缓慢，病程长达十几年至数十年，初期较少症状，约半数人偶尔发现血压升高。年，初期较少症状，约半数人偶尔发现血压升高。30%30%50%50%患者因头痛、头晕、心悸、并
5、发症和靶器官功能性或患者因头痛、头晕、心悸、并发症和靶器官功能性或器质性损害而出现相应临床表现。器质性损害而出现相应临床表现。高血压的主要并发症主要是心、脑、肾、眼及血管受累的表现1.心脏：A.心脏症状主要与血压升高加重心脏后负荷，引起左心室肥厚，继而心脏扩大、心律失常和反复心力衰竭发作有关。B.高血压也是冠心病的主要危险因素，常合并冠心病出现心绞痛心肌梗死等。C.高血压早期心脏功能大多正常，伴随病程进展常出现左室舒张功能障碍，继而出现收缩功能不全的症状，如心悸、劳力性呼吸困难。D.未能及时控制的血压和病情可发生夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咯粉色泡沫样痰，肺底出现水泡音等肺水肿征象2.肾脏早
6、期高血压一般无泌尿系统症状，伴随病情进展可出现夜尿增多伴尿电解质排泄增加，继之可出现尿液检查异常；高血压有严重肾功能损害时可出现慢性肾衰竭症状，厌食、尿量下降。3.脑高血压可致脑小动脉痉挛，发生头痛，多发在枕部，合并眩晕、头胀、眼花、耳鸣、健忘、失眠、乏力血压突然升高可致高血压脑病，出现剧烈头痛、呕吐、视力减退、抽搐、昏迷等脑水肿和颅内高压症高血压脑病的主要并发症是脑出血和脑梗死，脑出血常发生在血压明显升高、波动、情绪激动等情况下。4.血管和视网膜高血压是导致动脉粥样硬化和主动脉夹层破裂等血管性疾病的主要因素。视网膜病变是严重高血压的并发症，临床常见眼底出血、渗出和视乳头水肿的并存症状。1.一
7、般症状：头晕、头胀、失眠、健忘等2.并发症：A：心脏：左心室肥厚、冠心病 B：脑：脑出血、脑梗死 C：肾脏：肾功能损害及衰竭 D：血管和视网膜：动脉粥样硬化、视网 膜病变 五.高血压的危险分层低危组：中危组：高危组：很高危组：男性55岁、女性65岁，高血压 1级，无其他危险因素，10年内发生心血管事件年内发生心血管事件50%50%，提高平滑指数，提高平滑指数（SISI）。）。针对发病机制用药针对发病机制用药a.a.肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统的失衡：肾素活性增加用肾素抑制醛固酮系统的失衡：肾素活性增加用肾素抑制剂阿利克仑；血管紧张素转化酶活性增加剂阿利克仑；血管紧张素转化酶活性增
8、加ACEI,ACEI,血管紧张素转换血管紧张素转换酶抑制剂赖诺普利酶抑制剂赖诺普利;醛固酮受体激动醛固酮受体激动-醛固酮受体抑制剂螺内酯；醛固酮受体抑制剂螺内酯；血管紧张素血管紧张素功能亢进功能亢进-血管紧张素血管紧张素受体阻断剂氯沙坦。受体阻断剂氯沙坦。b.b.肾上腺素能系统失衡：镇静药或弱安定剂、利血平、肾上腺素能系统失衡：镇静药或弱安定剂、利血平、及及受体阻受体阻断剂。断剂。c.c.高血容量高血容量：利尿剂。：利尿剂。d.d.胰岛素抵抗胰岛素抵抗：胰岛素增敏剂。：胰岛素增敏剂。联合治疗联合治疗：为了增加降压效果减少不良反应可采用两种：为了增加降压效果减少不良反应可采用两种或多种机制的抗高
9、血压药的联合用药，一般两级以上的高或多种机制的抗高血压药的联合用药，一般两级以上的高血压常需联合用药，原因为：血压常需联合用药，原因为：A.A.一种降压药往往只能针对一种发病机制进行调整，单药一种降压药往往只能针对一种发病机制进行调整，单药治疗的有效率仅为治疗的有效率仅为40%-60%40%-60%；B.B.联合治疗可使作用协同和联合治疗可使作用协同和互补；互补；C.C.抵消彼此的不良反应；抵消彼此的不良反应；D.D.有利于重要器官的保护；有利于重要器官的保护；E.E.降低各药剂量；降低各药剂量；F.F.方便服用，提高病人用药依从性。方便服用，提高病人用药依从性。坚持治疗坚持治疗：高血压患者需
10、要长期降压治疗；血压平稳控：高血压患者需要长期降压治疗；血压平稳控制制1 12 2年后，可酌情逐渐减少药物品种和剂量。年后，可酌情逐渐减少药物品种和剂量。（五）抗高血压药物的种类 A.利尿药：利尿排钠，降低血容量 B.受体阻断剂：a.减少心排量 b.抑制肾素分泌 C.降低外周交感神经活性 C.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）D.血管紧张素受体阻断剂（ARB）E.钙通道阻滞剂：松弛血管平滑肌，舒张血管血管紧张素血管紧张素醛固酮ARPACEI钙通道阻滞剂（钙拮抗剂，钙通道阻滞剂（钙拮抗剂，CCBCCB）a.a.二氢吡啶类：如硝苯地平、氨氯地平、非洛地平、尼卡二氢吡啶类：如硝苯地平、氨氯地平、非洛
11、地平、尼卡地平、尼群地平、尼索地平、拉西地平等。地平、尼群地平、尼索地平、拉西地平等。b.b.非二氢吡啶类：如地尔硫卓、维拉帕米。非二氢吡啶类：如地尔硫卓、维拉帕米。血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）：）：卡托普利、赖诺普卡托普利、赖诺普利、依那普利等。利、依那普利等。血管紧张素血管紧张素受体阻断药（受体阻断药（ARBARB）：）：洛沙坦、缬沙坦、洛沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等。厄贝沙坦等。利尿药：利尿药：氢氯噻嗪、吲哒帕胺、呋塞米、螺内酯、氨苯氢氯噻嗪、吲哒帕胺、呋塞米、螺内酯、氨苯蝶啶。蝶啶。受体阻断剂（受体阻断剂（-RB-RB）：）：美托洛尔、倍他洛尔、拉贝美
12、托洛尔、倍他洛尔、拉贝洛尔、卡维地洛。洛尔、卡维地洛。肾素抑制剂：肾素抑制剂：阿利克仑。阿利克仑。中枢作用药：中枢作用药：利血平、可乐定、甲基多巴。利血平、可乐定、甲基多巴。直接扩张血管药：直接扩张血管药：米诺地尔、米诺地尔、肼屈嗪肼屈嗪。急症静脉注射药：急症静脉注射药：硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明。（六）（六）抗高血压药的合理应用明确最佳的首选药治疗明确最佳的首选药治疗CCBCCB、ACEIACEI、ARBARB、利尿药、利尿药、-RB-RB五类抗高血压药均可供五类抗高血压药均可供选降压的起始和维持用药；选降压的起始和维持用药；首选时参考以下因素：首选时参考以下因素：
13、a.a.心血心血管危险因素；管危险因素；b.b.高血压常见并发症；高血压常见并发症；c.c.可能受抗高血压药可能受抗高血压药影响的疾病；影响的疾病；d.d.与治疗其他疾病的药物相互作用；与治疗其他疾病的药物相互作用；e.e.选用选用药物有减少心血管病发率与死亡率的证据；药物有减少心血管病发率与死亡率的证据；f.f.所在地药品所在地药品价格与患者支付能力；价格与患者支付能力；g.g.患者用药经验与意愿。患者用药经验与意愿。注意剂量个体化注意剂量个体化a.a.开始小剂量，并寻找最小有效剂量。开始小剂量，并寻找最小有效剂量。b.b.用药用药1m1m疗效不足、不良反应少或可耐受，则增加剂量；疗效不足、
14、不良反应少或可耐受，则增加剂量；不能耐受则更换药物。不能耐受则更换药物。给药方案科学给药方案科学依从生物钟规律（依从生物钟规律（上、下午各出现一次血压高峰）上、下午各出现一次血压高峰）：1 1日日1 1次的长效药品以晨次的长效药品以晨7 7时为最佳服用时间；时为最佳服用时间；1 1日日2 2次给药以晨次给药以晨7 7时和下午时和下午14141616时为好；时为好；一般不宜在睡前或夜间服用一般不宜在睡前或夜间服用。依据血压类型选择给药时间依据血压类型选择给药时间a.a.杓型：一峰一谷，杓型：一峰一谷，8 81010时血压最高，凌晨时血压最高，凌晨2 23 3时最低，时最低，降低降低10%10%2
15、0%20%；宜清晨给药。；宜清晨给药。b.b.反杓型：双峰一谷，反杓型：双峰一谷，8 81010时，时，14141616时各出现血压高时各出现血压高峰，凌晨峰，凌晨2 23 3时最低；清晨给药外，下午补服短效药物。时最低；清晨给药外，下午补服短效药物。c.c.非杓型：夜间血压降低非杓型：夜间血压降低10%20%20%；宜睡前；宜睡前给药（培哚普利）。给药（培哚普利）。特殊人群和重症病人的降压治疗用药注意事项特殊人群和重症病人的降压治疗用药注意事项a.a.老年人：应逐步降压；老年人：应逐步降压；目标为收缩压目标为收缩压150mmHg150mmHg；8080岁以岁以下均可受益于五类药物。下均可受益
16、于五类药物。b.b.妊娠高血压：血压高于妊娠高血压：血压高于170/110mmHg170/110mmHg积极降压；紧急降积极降压；紧急降压口服硝苯地平，静注拉贝洛尔、肼苯达嗪；缓慢降压用压口服硝苯地平，静注拉贝洛尔、肼苯达嗪；缓慢降压用氧希洛尔、阿替洛尔、甲基多巴、伊拉地平；氧希洛尔、阿替洛尔、甲基多巴、伊拉地平；不宜用不宜用ACEIACEI、ARBARB（胎儿畸形）和利尿剂（减少血容量、胎儿缺氧）（胎儿畸形）和利尿剂（减少血容量、胎儿缺氧）。c.c.儿童儿童:不宜用尼卡地平、氨氯地平、缬沙坦及普利类。不宜用尼卡地平、氨氯地平、缬沙坦及普利类。d.d.司机、高空作业：司机、高空作业：ARBAR
17、B可出现头晕、步履蹒跚；不宜用可出现头晕、步履蹒跚；不宜用尼索地平。尼索地平。（七）注意高血压合并症的治疗（七）注意高血压合并症的治疗e.e.脑血管病：预防脑卒中脑血管病：预防脑卒中ARBARB优于优于-RB-RB，CCBCCB优优于利尿剂。于利尿剂。f.f.冠心病：冠心病：稳定型心绞痛首选稳定型心绞痛首选-RB-RB，不稳定型，不稳定型选长效选长效CCBCCB或或ACEIACEI；急性冠脉综合征选用；急性冠脉综合征选用-RB-RB和和ACEIACEI；心梗后用；心梗后用ACEIACEI、-RB-RB和螺内酯。和螺内酯。g.g.合并心力衰竭：使用静脉血管扩张剂，尽快降合并心力衰竭：使用静脉血管
18、扩张剂，尽快降压是关键；无禁忌症应积极选用压是关键；无禁忌症应积极选用ACEIACEI和和-RB-RB，症状重者合用症状重者合用ARBARB、醛固酮受体拮抗剂与袢利尿、醛固酮受体拮抗剂与袢利尿药合用。药合用。h.h.合并糖尿病：单用或合用合并糖尿病：单用或合用ACEIACEI，ARBARB为一线药为一线药物；利尿药、物；利尿药、-RB-RB、CCBCCB为二线药物；为二线药物；I I型病人型病人反 复 低 血 糖 发 作 不 用反 复 低 血 糖 发 作 不 用 -R B-R B；老 年 人 降 至老 年 人 降 至140/90mmHg140/90mmHg。i.i.慢性肾病：严格控制血压慢性肾
19、病：严格控制血压130/80mmHg1g1g，则控制，则控制125/75mmHg125/75mmHg；首选首选ACEI/ARBACEI/ARB，常与常与CCBCCB、-RB-RB、小剂量利尿药合用。、小剂量利尿药合用。j.j.高脂血症：首选高脂血症：首选-RB-RB美托洛尔等，次选美托洛尔等，次选-RB-RB多沙唑嗪、特拉唑嗪。老年人血压压差大选多沙唑嗪、特拉唑嗪。老年人血压压差大选CCBCCB。(八)高血压治疗监护ACEIACEI引起干咳：给予硫酸亚铁引起干咳：给予硫酸亚铁0.3g0.3g，tidtid；或色甘酸钠；或色甘酸钠气雾吸入；严重者改换氯沙坦、缬沙坦。气雾吸入；严重者改换氯沙坦、缬
20、沙坦。ACEI/ARBACEI/ARB与肾毒性：用药初始与肾毒性：用药初始2 2月，血肌酐升幅大于月，血肌酐升幅大于30%30%50%50%，提示肾缺血，应该停用，提示肾缺血，应该停用ACEIACEI或减量。或减量。双侧肾狭双侧肾狭窄者禁用窄者禁用ACEIACEI。规避其他可升高血压的药物：规避其他可升高血压的药物：a.a.长期、大量服用布洛芬、吲哚美辛、吡罗昔康等长期、大量服用布洛芬、吲哚美辛、吡罗昔康等NSAIDNSAID；b.b.人促红素；人促红素；c.c.麻黄碱、萘甲唑啉等复方抗感冒药；麻黄碱、萘甲唑啉等复方抗感冒药；d.d.索索拉替尼、舒尼替尼等抗肿瘤药；拉替尼、舒尼替尼等抗肿瘤药；
21、e.e.红霉素、利福平、异烟红霉素、利福平、异烟肼、妥布霉素、阿米卡星、呋喃唑酮等与富含肼、妥布霉素、阿米卡星、呋喃唑酮等与富含酪胺酪胺食物食物（牛肝、啤酒、红葡萄酒、腊肉等）同服。（牛肝、啤酒、红葡萄酒、腊肉等）同服。影响性功能：利血平、氢氯噻嗪、可乐定、甲基多巴、影响性功能：利血平、氢氯噻嗪、可乐定、甲基多巴、普萘洛尔、依那普利、哌唑嗪、肼屈嗪、硝苯地平可致性普萘洛尔、依那普利、哌唑嗪、肼屈嗪、硝苯地平可致性欲减退、阳痿；停服利血平药后仍可出现阳痿、性欲减退；欲减退、阳痿；停服利血平药后仍可出现阳痿、性欲减退；长期服用甲基多巴可致乳房增大。长期服用甲基多巴可致乳房增大。体位性低血压体位性低
22、血压（部分抗高血压药服用后由于阻滞交感神部分抗高血压药服用后由于阻滞交感神经功能，使血管无法立即收缩，直立时血液伴随重力作用经功能，使血管无法立即收缩，直立时血液伴随重力作用而淤积在腹腔内脏及下肢血管，使血液不易到达大脑，引而淤积在腹腔内脏及下肢血管，使血液不易到达大脑，引起暂时性的脑缺血起暂时性的脑缺血）a.a.神经节阻断剂如美加明、六甲溴铵；神经节阻断剂如美加明、六甲溴铵；b.b.-RB-RB哌唑嗪、酚妥拉明等；哌唑嗪、酚妥拉明等；c.c.怕吉林；怕吉林；d.d.利血平；利血平；e.e.甲基多巴、硝普钠；甲基多巴、硝普钠；f.ACEIf.ACEI；g.g.利尿剂。利尿剂。降压灌注不良综合征
23、（脑出血、脑梗死）：降压超过原降压灌注不良综合征（脑出血、脑梗死）：降压超过原血压的血压的25%25%容易出现，尤其夜间。容易出现，尤其夜间。适量补充叶酸、维生素适量补充叶酸、维生素B B1212；降低血浆半胱氨酸水平，；降低血浆半胱氨酸水平，使脑卒中风险下降使脑卒中风险下降25%25%。尽早降低缺血性心脏病和脑卒中的风险；联用尽早降低缺血性心脏病和脑卒中的风险；联用羟甲戊二羟甲戊二酰辅酶还原酶抑制剂他汀类药物，他汀类药物在调节血脂酰辅酶还原酶抑制剂他汀类药物，他汀类药物在调节血脂外尚能改善内皮功能、抗炎、抗氧化、抑制血小板活化、外尚能改善内皮功能、抗炎、抗氧化、抑制血小板活化、抑制血管平滑肌
24、细胞增殖、逆转动脉硬化、降低心血管事抑制血管平滑肌细胞增殖、逆转动脉硬化、降低心血管事件的发生率件的发生率。习题习题1.关于高血压标准正确的是A.成人静息时收缩压大于等于140mmHg以上者即可诊断为高血压B.成人静息时舒张压大于等于120mmHg以上者即可诊断为高血压C.最常见的全身性疾病D.以体循环动脉压增高为临床症状的疾病E.以体循环动脉压增高为主要临床表现的临床综合征2.关于高血压发病机制错误的是A.心输出量增加B.血管平滑肌内钠离子 水平增高C.交感神经活动增强D.血管内皮细胞NO生成增加E.肾素-血管紧张素-醛固酮系统异常3.高血压按病因可分为A.原发性和迟发性B.先天性和继发性C
25、.原发性和继发性D.重度和轻度E.中度和轻度4.高血压临床表现错误的是A.绝大多数原发性高血压属于缓进型B.初期即有明显症状C.起病隐匿，进展缓慢D.病程长达十几年至数十年E.约半数人测量血压后才偶然发现血压升高5.高血压的全面治疗方案包括A.监测患者的血压B.监测各种危险因素C.药物治疗以降低血压和控制其他危险因素D.改善生活方式E.以上全包括6.普通高血压患者的降压目标是A.130/80mmHgB.150/90mmHgC.140/90mmHgD.150mmHgE.130/90mmHg7.合并有心力衰竭的高血压患者，如果出现舒张功能不全还可以加用A.ACEIB.利尿剂C.普萘洛尔D.硝普钠E
26、.哌唑嗪8.妊娠高血压不宜选用A.甲基多巴B.依那普利片C.肼屈嗪D.拉贝洛尔E.硝苯地平9.降压药哌唑嗪的主要不良反应是A.心动过缓B.肝功能损害C.首过效应D.首剂现象E.头昏、头痛等10.高血压危象首选A.硝普钠B.氢氯噻嗪C.普萘洛尔D.卡托普利E.利血平11.关于高血压的药物治疗方案的叙述，错误的是A.首选血管扩张剂或中枢性抗高血压药B.采用最小有效剂量使不良反应降至最小C.最好选用一天一次持续24小时降压的制剂D.可以采用两种或两种以上的药物联合治疗E.药物治疗高血压时要考虑患者的并发症高血脂症的药物治疗高血脂症的药物治疗 高血脂症的概述高血脂症又称为血脂蛋白异常，是指血脂代谢发生
27、紊乱、脂肪代谢或转运异常、血浆中一种或几种脂质浓度，包括血浆总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-ch）水平过高，或血浆高密度脂蛋白胆固醇（HDL-ch）水平过低，人体血浆中TC、TG、LDL-c和各种脂蛋白胆固醇（HDL-ch 除外）含量高于同龄正常值者。大量研究已证实：血脂过高是加速动脉粥样硬化的多个危险因素中最危险因素。多种病理状态可伴有脂质代谢紊乱，使脂质侵犯主动脉和中等动脉（脑、冠状动脉、肾动脉等），首先是胆固醇及其他脂类在动脉内膜沉着，继而内膜纤维结缔组织增生，并局限性增厚，形成斑块，其后形成粥样物，最后由于钙盐沉着及血栓形成而致血管管腔梗塞。1.2.脂蛋
28、白=血脂+载脂蛋白 分类：（1）乳糜微粒（CM）（2）极低密度脂蛋白（VLDL）（3）低密度脂蛋白（LDL）（4）中间密度脂蛋白（IDL）（5）高密度脂蛋白（HDL）血脂胆固醇CH三酰甘油酯TG磷脂PL游离脂肪酸FFA胆固醇酯CE游离胆固醇FC总胆固醇TC高脂血症3.血脂过高是加速动脉粥样硬化的最危险因素脂质代谢紊 乱主动脉，中等动脉胆固醇等沉着动脉内膜内膜纤维结缔组织增生、增厚粥状物形成钙盐沉着血管管腔梗塞高脂血症发病因素（1）年龄：男性50-55岁，女性55-60岁发病（2）饮食：每日摄入总热量过多可引发高脂血（3）季节：血浆TG、TC暑期最低，冬季达峰值（4）遗传3.3.原发性高脂血症和
29、继发性高脂血症原发性高脂血症：原发性高脂血症：与先天性和遗传有关，是单基因或多与先天性和遗传有关，是单基因或多基因缺陷基因缺陷，使参与脂蛋白转运和代谢的受体、酶或载脂蛋，使参与脂蛋白转运和代谢的受体、酶或载脂蛋白异常，或环境因素（饮食、营养、药物）和通过未知的白异常，或环境因素（饮食、营养、药物）和通过未知的机制而致。机制而致。继发性高脂血症：继发性高脂血症：多继发于代谢性紊乱疾病多继发于代谢性紊乱疾病（糖尿病、（糖尿病、高血压、粘液性水肿、甲状腺功能低下、肥胖、肝肾疾病、高血压、粘液性水肿、甲状腺功能低下、肥胖、肝肾疾病、肾上腺皮质功能亢进）或与其他因素（年龄、性别、季节、肾上腺皮质功能亢进
30、）或与其他因素（年龄、性别、季节、饮酒、吸烟、饮食、体力活动、精神紧张、情绪活动）有饮酒、吸烟、饮食、体力活动、精神紧张、情绪活动）有关。关。4.临床分型a.a.高胆固醇血症高胆固醇血症：TC(TC(总胆固醇总胆固醇)。b.b.高甘油三酯症高甘油三酯症：TG(TG(三酰甘油酯三酰甘油酯)。c.c.混合型高脂血症混合型高脂血症：TCTC、TGTG。d.d.低高密度脂蛋白血症低高密度脂蛋白血症：HDL-HDL-chch(高密度脂蛋高密度脂蛋白白)5.5.高脂血症的临床表现a.a.三.临床表现1.脂质在真皮内沉积引起的黄色瘤：发病率低2.脂质在血管内皮沉积引起的动脉粥样硬化，导致冠心病和周围血管病变
31、：需长时间观察3.部分征兆：（1）角膜弓：家族性高胆固醇血症 （2）脂质眼底改变：高TG症6.6.高血脂症的治疗高血脂症的治疗非药物治疗非药物治疗控制饮食：减少控制饮食：减少饱和脂肪酸饱和脂肪酸和和胆固醇胆固醇的摄入的摄入（动物脂肪），适当增加蛋白质和碳水化合物的（动物脂肪），适当增加蛋白质和碳水化合物的比例；选择能降低比例；选择能降低LDL-LDL-chch的食物（植物甾醇、可的食物（植物甾醇、可溶性纤维）；控制摄盐。溶性纤维）；控制摄盐。改善生活方式：坚持有规律的体力劳动和运动，改善生活方式：坚持有规律的体力劳动和运动，增加肝脏内的脂肪的分解和消耗；减轻体重；增加肝脏内的脂肪的分解和消耗；
32、减轻体重；减减少饮酒或戒烈性酒；戒烟。少饮酒或戒烈性酒；戒烟。控制诱发心血管事件的危险因素，如控制血压。控制诱发心血管事件的危险因素，如控制血压。2.治疗与合理用药治疗高脂血症，首先采用饮食疗法，其次消除恶化因素，治疗高脂血症，首先采用饮食疗法，其次消除恶化因素，最后考虑药物治疗。最后考虑药物治疗。非药物治疗非药物治疗控制饮食控制饮食：减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入（动物脂（动物脂肪），适当增加蛋白质和碳水化合物的比例；选择能降低肪），适当增加蛋白质和碳水化合物的比例；选择能降低LDL-LDL-chch的食物（植物甾醇、可溶性纤维）；控制摄盐。的食物（植物甾醇、可溶性
33、纤维）；控制摄盐。改善生活方式改善生活方式：坚持有规律的体力劳动和运动，增加肝：坚持有规律的体力劳动和运动，增加肝脏内的脂肪的分解和消耗；减轻体重；减少饮酒或戒烈性脏内的脂肪的分解和消耗；减轻体重；减少饮酒或戒烈性酒；戒烟。酒；戒烟。控制诱发心血管事件的危险因素，如控制血压。控制诱发心血管事件的危险因素，如控制血压。针对血脂异常的类型选药针对血脂异常的类型选药调血脂药作用机制：调血脂药作用机制：减少脂质吸收，加速脂质的减少脂质吸收，加速脂质的分解或排泄，干扰肝内脂蛋白合成或阻止脂蛋白分解或排泄，干扰肝内脂蛋白合成或阻止脂蛋白从肝内传送进入血浆，增加脂蛋白从血浆中清除从肝内传送进入血浆，增加脂蛋
34、白从血浆中清除速度等。速度等。a.a.高高TCTC血症：首选他汀类，次选胆酸螯血症：首选他汀类，次选胆酸螯合剂；合剂；b.b.高高TGTG血症：首选贝丁酸类，次选烟酸；血症：首选贝丁酸类，次选烟酸；c.c.以高以高TCTC为主的混合型血脂异常：首选他汀类，为主的混合型血脂异常：首选他汀类，次选烟酸；次选烟酸；d.d.以高以高TGTG为主的混合型血脂异常：首为主的混合型血脂异常：首选贝丁酸类，次选烟酸；选贝丁酸类，次选烟酸；e.e.以高以高TGTG和和TCTC为主的混为主的混合型血脂异常：首选胆酸螯合剂合型血脂异常：首选胆酸螯合剂+贝丁酸类，次贝丁酸类，次选他汀类；选他汀类；f.f.低低HDL-
35、HDL-chch血症：首选贝丁酸类、阿血症：首选贝丁酸类、阿昔莫司，次选他汀类昔莫司，次选他汀类。联合用药联合用药血脂异常多为混合性血脂升高，单一药物治疗往往难以奏血脂异常多为混合性血脂升高，单一药物治疗往往难以奏效，尤其显著的高脂血症和家族性杂合型高胆固醇血症者；效，尤其显著的高脂血症和家族性杂合型高胆固醇血症者；提倡提倡2 23 3种作用机制不同的药联合应用，使各药的剂量减种作用机制不同的药联合应用，使各药的剂量减少，降脂的幅度增大。少，降脂的幅度增大。如混合性高脂血症可选他汀类如混合性高脂血症可选他汀类+非诺贝特；高胆固醇血症非诺贝特；高胆固醇血症可选胆酸螯合剂可选胆酸螯合剂+依折麦布；
36、低依折麦布；低HDL-HDL-chch血症可选他汀类血症可选他汀类+烟烟酸；严重高甘油三酰酯血症可用非诺贝特酸；严重高甘油三酰酯血症可用非诺贝特+-脂肪酸；严脂肪酸；严重混合高脂血症可用胆酸螯合剂重混合高脂血症可用胆酸螯合剂+烟酸。烟酸。调血脂药的合理应用与药学监护调血脂药的合理应用与药学监护定期检查血脂和安全指标定期检查血脂和安全指标a.a.他汀类：如他汀类：如ASTAST（天门冬氨酸氨基转移酶）及（天门冬氨酸氨基转移酶）及ALTALT（丙氨酸氨基转移（丙氨酸氨基转移酶）高于正常上限酶）高于正常上限3 3倍（倍（120U120U）、）、CPKCPK（磷酸激酶）高于正常值（磷酸激酶）高于正常值
37、1010倍倍（2502502000U/L2000U/L），），MbMb（肌红蛋白）高于正常值（肌红蛋白）高于正常值3 3倍（倍（210ng/ml210ng/ml），），并有弥散性肌痛、肌软弱、赤褐色尿等，应考虑为肌病，须即停止用并有弥散性肌痛、肌软弱、赤褐色尿等，应考虑为肌病，须即停止用药。药。合用贝丁酸类药可增加发生肌病的危险。合用贝丁酸类药可增加发生肌病的危险。b.b.贝丁酸类药：贝丁酸类药：单用也可发生肌病。单用也可发生肌病。联合用药宜慎重联合用药宜慎重a.a.中等剂量他汀类和贝丁酸类联用：不宜在同一时间服用。鉴于两者中等剂量他汀类和贝丁酸类联用：不宜在同一时间服用。鉴于两者血浆半衰期约
38、为血浆半衰期约为121218h18h，可于晨服用贝丁酸类而晚上服用他汀类，可于晨服用贝丁酸类而晚上服用他汀类，或隔日分别交替服用。或隔日分别交替服用。b.b.他汀类与烟酸联用：可显著升高他汀类与烟酸联用：可显著升高HDL-HDL-chch。但烟酸可增大他汀类药生但烟酸可增大他汀类药生物利用度，可能增加肌病的危险。物利用度，可能增加肌病的危险。初始剂量宜小，尤其他汀类药。初始剂量宜小，尤其他汀类药。掌握适宜的服药时间掌握适宜的服药时间提倡晚间服用他汀类，提倡晚间服用他汀类，主要缘于：肝脏合成脂肪峰期多在主要缘于：肝脏合成脂肪峰期多在夜间；使血药峰浓度与达峰时间（夜间；使血药峰浓度与达峰时间（2
39、23h3h）与脂肪合成峰）与脂肪合成峰时同步；他汀类药物效应呈现昼夜节律，夜间服用效果好时同步；他汀类药物效应呈现昼夜节律，夜间服用效果好关注不良反应、禁忌症和药物相互作用关注不良反应、禁忌症和药物相互作用.他汀类药物他汀类药物a.a.禁用于胆汁郁积和活动性肝病者；禁用于胆汁郁积和活动性肝病者；b.b.有横纹肌炎继发肾衰竭的危险因素：应及时停用有横纹肌炎继发肾衰竭的危险因素：应及时停用。如严重急性感染、。如严重急性感染、大手术、创伤、严重的代谢内分泌和电解质紊乱、癫痫患者。大手术、创伤、严重的代谢内分泌和电解质紊乱、癫痫患者。c.c.用药期间不宜服用可降低内源性类固醇激素或活性的药物（螺内酯、
40、用药期间不宜服用可降低内源性类固醇激素或活性的药物（螺内酯、西咪替丁）。西咪替丁）。d.d.环孢素、伊曲康唑、酮康唑、烟酸、大环内酯类抗生素、环孢素、伊曲康唑、酮康唑、烟酸、大环内酯类抗生素、HIVHIV蛋白蛋白酶抑制剂、抗抑郁药等明显抑制酶抑制剂、抗抑郁药等明显抑制CYP3A4CYP3A4，能显著增高他汀类血浆水平。，能显著增高他汀类血浆水平。e.e.辛伐他汀、洛伐他汀等不能与辛伐他汀、洛伐他汀等不能与葡萄糖柚葡萄糖柚汁合用：血药浓度升高。汁合用：血药浓度升高。.烟酸：尽量选服缓释片；用药期间避免饮酒，以免增加皮肤潮红烟酸：尽量选服缓释片；用药期间避免饮酒，以免增加皮肤潮红和瘙痒等反应；禁用
41、于慢性肝病、严重痛风者。和瘙痒等反应；禁用于慢性肝病、严重痛风者。.贝丁酸类：禁用于严重肾病和肝病者。贝丁酸类：禁用于严重肾病和肝病者。.依折麦布：若与胆酸螯合剂合用，应提前至少依折麦布：若与胆酸螯合剂合用，应提前至少2h2h服用。服用。1.下面关于高血脂症说法错误的是A.高血脂症是指由于脂肪代谢或转运异常使血浆中一种或几种脂质浓度异常增高的慢性疾病B.它可表现为高胆固醇血症、高甘油三酯血症、或两者兼有C.高血脂症可分为先天性和继发性高脂血症D.高血脂症可分为原发性和继发性高脂血症E.血脂异常是心脑血管疾病中最危险的因素之一，它参与心脑血管动脉粥样硬化的发生、发展及病变恶化的全过程2.羟甲基乙
42、酰辅酶A还原酶抑制剂（他汀类）与贝丁酸类调血脂药联用时可引起的严重不良反应是A.横纹肌溶解症B.急性心肌梗死C.十二指肠溃疡D.肾输尿管结石E.糖尿病坏疽3.关于高血脂症的临床表现不正确的是A.一般有明显的症状和体征B.多伴有肥胖或脂肪肝C.可并发有高血压、动脉硬化D.可见眼底改变E.高密度脂蛋白低于正常值4.对于混合型血脂异常，必须联合应用他汀类和贝丁酸类，最佳的给药方法是A.早晨用他汀 类，晚上用贝丁酸类B.早上用贝丁酸类，晚上用他汀 类C.早晚联合服用他汀类和贝丁酸类D.晚上联合服用他汀类和贝丁酸类E.每隔两周交替服用贝丁酸类和他汀 类5.下面属于降低甘油三酯（TG）的药物首选的是A.H
43、MG-CoA还原酶抑制剂B.贝特类C.胆酸螯合剂D.胆固醇吸收抑制剂E.普罗布考6.主要降低总胆固醇（TC）兼降低TG的药物首选A.烟酸B.阿西莫司C.氟伐他汀D.考来烯胺E.海鱼油7.主要降低TG兼降低总胆固醇（TC）的药物首选A.氯贝丁酯B.阿西莫司C.氟伐他汀D.考来烯胺E.海鱼油8.横纹肌溶解症是哪种降血脂药的不良反应A.HMG-CoA还原酶抑制剂B.贝特类C.胆酸螯合剂D.胆固醇吸收抑制剂E.普罗布考糖尿病的药物治疗糖尿病的药物治疗概述糖尿病是以慢性血糖升高为特征的一组异质性代谢性疾病，为慢性或终身性疾病。其由胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷所引起，以慢性高血糖伴碳水化合物、脂肪
44、、和蛋白质代谢障碍为特征。糖尿病是心血管疾病的重要危险因素，控制1型和2型糖尿病患者的血糖至最佳水平可以减少糖尿病血管并发症的发生风险。糖尿病治疗的目的在于减轻症状并将长期并发症的发生风险降到最低，故糖尿病必须严格控制，可用1.1.临床基础临床基础分型分型a.1a.1型糖尿病（胰岛素依赖型，型糖尿病（胰岛素依赖型，IDDMIDDM）为自身免疫反应引为自身免疫反应引起胰岛炎症，使胰岛起胰岛炎症，使胰岛细胞损伤细胞损伤，导致绝对的胰岛素缺乏，导致绝对的胰岛素缺乏或分泌不足。或分泌不足。b.2b.2型糖尿病（非胰岛素依赖型，型糖尿病（非胰岛素依赖型，NIDDMNIDDM）大约占）大约占95%95%。
45、血血糖升高主要由胰岛素分泌不足；糖升高主要由胰岛素分泌不足；胰岛素释放延迟；周围组胰岛素释放延迟；周围组织胰岛素作用损害；肝糖产生增加，肥胖引起某种程度的织胰岛素作用损害；肝糖产生增加，肥胖引起某种程度的胰岛素抵抗；高热量饮食、精神紧张、缺少运动等导致。胰岛素抵抗；高热量饮食、精神紧张、缺少运动等导致。c.c.其他特殊类型的糖尿病。其他特殊类型的糖尿病。临床表现临床表现主要症状主要症状a.a.多饮、多尿：多饮、多尿：糖尿病血糖升高时、尿糖也会升高，尿量糖尿病血糖升高时、尿糖也会升高，尿量增多。日尿量可达增多。日尿量可达2 23L3L，每昼夜排尿可达，每昼夜排尿可达2020次以上；尿次以上；尿液
46、泡沫多、尿渍呈白色。液泡沫多、尿渍呈白色。b.b.糖尿病多种因素作用使血糖利用水平降低导致糖尿病多种因素作用使血糖利用水平降低导致善饥、多善饥、多食：进食后很难有满足感，饥饿时有恐惧感。食：进食后很难有满足感，饥饿时有恐惧感。c.c.消瘦、体重减轻。糖尿病未得到控制时多出现食欲亢进、消瘦、体重减轻。糖尿病未得到控制时多出现食欲亢进、多食，但由于胰岛素相对或绝对不足，严重影响糖、脂肪、多食，但由于胰岛素相对或绝对不足，严重影响糖、脂肪、蛋白质代谢；同时因出现尿多失水可引起快速消瘦；早期蛋白质代谢；同时因出现尿多失水可引起快速消瘦；早期轻症的轻症的2 2型患者不仅无消瘦而且会可能出现肥胖，直到胰型
47、患者不仅无消瘦而且会可能出现肥胖，直到胰岛功能减退。岛功能减退。其他：乏力、性欲减退、月经失调、中老年骨质疏松、视其他：乏力、性欲减退、月经失调、中老年骨质疏松、视力下降、免疫力下降等。力下降、免疫力下降等。2.2.糖尿病的症状特点糖尿病的症状特点1.1型糖尿病：任何年龄均可发病，但30岁前最为常见；起病急，多有典型的“三多一少”症状；血糖水平显著升高，经常反复出现酮症；血液中胰岛素和C肽水平很低甚至检测不出；患者胰岛功能基本丧失，需要终生应用胰岛素替代治疗；此外，尚包括成人晚发自身免疫性糖尿病，发病年龄在20-48岁，患者消瘦，有“三多”症状，易出现大血管病变。2.2型糖尿病：一般有家族遗传
48、史；起病缓慢，病情发展相对平稳，往往估计不出发病时间，即使发病也无任何症状，无症状的时间可达数年至数十年；多数人肥胖、体重重、食欲好、精神体力与正常人无差别，偶有疲乏无力，个别人可出现低血糖；患者多在检查身体中被发现；随着病程延长，血糖逐渐升高，可出现糖尿病慢性并发症。3.3.主要并发症主要并发症.靶器官损伤靶器官损伤a a.心肌病：严重者可发生急性心力衰竭、休克、心律失常心肌病：严重者可发生急性心力衰竭、休克、心律失常甚至猝死甚至猝死；女性患者心功能不全的表现出现早。；女性患者心功能不全的表现出现早。b.b.合并高血压：表现为血压升高，同时出现肾脏病变，发合并高血压：表现为血压升高，同时出现
49、肾脏病变，发生脑卒中的几率高。生脑卒中的几率高。c.c.肾病：蛋白尿、浮肿、肾功能减退等，多在起病肾病：蛋白尿、浮肿、肾功能减退等，多在起病10102020年内发生。年内发生。d.d.眼病：常见视网膜病变、白内障、视神经损害、玻璃体眼病：常见视网膜病变、白内障、视神经损害、玻璃体出血、继发性青光眼等，往往会导致失明。出血、继发性青光眼等，往往会导致失明。e.e.足病：是一种慢性致残性并发症。一旦发生，很难得到足病：是一种慢性致残性并发症。一旦发生，很难得到有效治疗。有效治疗。.微血管和大血管病变微血管和大血管病变a.a.微血管病变：包括视网膜病变、肾病、神经病变。微血管病变：包括视网膜病变、肾
50、病、神经病变。b.b.大血管病变：冠心病、高血压、周围血管病变、糖尿病大血管病变：冠心病、高血压、周围血管病变、糖尿病足病、脑血管疾病。足病、脑血管疾病。.糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症酮症酸中毒、高渗性非酮体高血糖症、低血糖症、非酮症酮症酸中毒、高渗性非酮体高血糖症、低血糖症、非酮症高渗性昏迷。高渗性昏迷。合并感染合并感染糖尿病与感染互为因果。感染可加重糖尿病，糖尿病容易糖尿病与感染互为因果。感染可加重糖尿病，糖尿病容易感染，感染，并发感染几率达并发感染几率达33%33%90%90%，可见全身各个系统。，可见全身各个系统。4.4.糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准糖尿病的实验室检查：糖尿病主
