1、阿片类药物的滴定滴滴 定定滴定前的注意事项滴定前的注意事项滴定中的具体过程滴定中的具体过程滴定后的后续问题滴定后的后续问题滴定：阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大的个体滴定：阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大的个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量。差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量。充分迅速的控制疼痛充分迅速的控制疼痛确定药物的合理剂量确定药物的合理剂量确保不同药物及剂型之间的平稳过渡确保不同药物及剂型之间的平稳过渡全程掌握药物的解救量全程掌握药物的解救量阿片类药物的滴定时机阿片类药物的滴定时机未使用过阿片类药物的患者未使用过阿片类药物的患者弱阿片类药物疗效不满意，需更换为弱
2、阿片类药物疗效不满意，需更换为强阿片类药物的患者强阿片类药物的患者使用强阿片类药物的患者，因疼痛性使用强阿片类药物的患者，因疼痛性质程度改变，需要调整为更高剂量者质程度改变，需要调整为更高剂量者长期用药不足，需要快速高强度干预长期用药不足，需要快速高强度干预者者肿瘤急症疼痛：肿瘤急症疼痛：骨折、脑转移、感染、穿孔、梗骨折、脑转移、感染、穿孔、梗阻等阻等阿片耐受与否：阿片耐受与否：剂量的调整、药物的选择剂量的调整、药物的选择吗啡口服：非口服吗啡口服：非口服 3:13:1吗啡：羟考酮缓释吗啡：羟考酮缓释 1.5-2:11.5-2:1芬太尼：吗啡缓释：羟考酮芬太尼：吗啡缓释：羟考酮缓释缓释 4.2m
3、g q72h:30mg q12h:15mg 4.2mg q72h:30mg q12h:15mg q12h.q12h.吗啡半衰期吗啡半衰期 3.5-4h3.5-4h解救量解救量 ：全天总量：全天总量10-20%10-20%静脉评估：静脉评估：1515分钟分钟肌注评估：肌注评估：3030分钟分钟口服评估：口服评估：6060分钟分钟疼痛强度疼痛强度 剂量增剂量增幅幅7-10 50%-7-10 50%-100%100%4-6 25-50%4-6 25-50%2-3 25%2-3 25%滴定原则滴定原则NCCNNCCN滴定原则滴定原则NCCNNCCN滴定方法滴定方法即释吗啡滴定法：即释吗啡滴定法：第第1
4、 1天：固定量天：固定量=吗啡吗啡5-10mg q4h,5-10mg q4h,解救量解救量=吗啡吗啡2.5-5mg q2-4h2.5-5mg q2-4h 第第2 2天：固定量天：固定量=前日总固定量前日总固定量+总解救量总解救量 解救量解救量=当日总固定量的当日总固定量的10-20%10-20%以此方法疼痛调整以此方法疼痛调整NRS2NRS2分，改为等效缓释剂型。分，改为等效缓释剂型。滴定方法滴定方法缓释吗啡滴定法：缓释吗啡滴定法：第第1 1天：固定量天：固定量=吗啡缓释片吗啡缓释片10-30mg q12h,10-30mg q12h,解救量解救量=吗啡即释片吗啡即释片2.5-5mg q2-4h
5、2.5-5mg q2-4h 第第2 2天：固定量天：固定量=前日总固定量前日总固定量+总解救量总解救量 解救量解救量=当日总固定量的当日总固定量的10-20%10-20%以此方法疼痛调整以此方法疼痛调整NRS2NRS2分。分。简化滴定法简化滴定法奥施康定滴定法奥施康定滴定法（未使用阿片类药物）（未使用阿片类药物）第第1 1天：固定量天：固定量=奥施康定奥施康定10mg q12h,10mg q12h,解救量解救量=吗啡即释片吗啡即释片5-10mg q1h-prn5-10mg q1h-prn 第第2 2天：固定量天：固定量=前日总固定量前日总固定量+总解救量总解救量 解救量解救量=当日总固定量的当
6、日总固定量的10-20%10-20%以此方法疼痛调整以此方法疼痛调整NRS2NRS2分。分。简化滴定法奥施康定滴定法奥施康定滴定法（使用阿片类药物）（使用阿片类药物）第第1 1天：固定量天：固定量=前前2424小时所需阿片类药物总量，转化小时所需阿片类药物总量，转化 为等效的奥施康定再除以为等效的奥施康定再除以2,(q12h)2,(q12h)解救量解救量=吗啡即释片吗啡即释片(总固定量的总固定量的10-20%)10-20%)第第2 2天：固定量天：固定量=前日总固定量前日总固定量(奥）奥）+总解救量（吗）总解救量（吗）解救量解救量=当日总固定量的当日总固定量的10-20%10-20%以此方法疼
7、痛调整以此方法疼痛调整NRS2NRS2分。分。给药给药6060分钟后再评估分钟后再评估镇痛疗效和不良反应镇痛疗效和不良反应疼痛评分疼痛评分未变或增加未变或增加疼痛评分疼痛评分降至降至4646疼痛评分疼痛评分降至降至1313增加增加50%100%50%100%的的速释吗啡速释吗啡重复相同剂量的重复相同剂量的速释吗啡速释吗啡1212小时后小时后重复相同剂量的重复相同剂量的奥施康定奥施康定如果如果2323个剂量周期后个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定疗效不佳，考虑静脉滴定和和/或后续疼痛处理和治疗或后续疼痛处理和治疗疼痛评分疼痛评分控制至控制至1313解救量=吗啡即释片2.奥施康定滴定法（未使用阿片
8、类药物）转换为：美施康定 60mg po q12h吗啡：羟考酮缓释 1.滴定：阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大的个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量。第2天：固定量=前日总固定量+总解救量维持量：奥施康定 30mg q12h po动态评估稳定解救量=吗啡即释片2.以此方法疼痛调整NRS2分。服药：口服硫酸吗啡缓释片60mg q12h 2周，偶加服氨酚羟考酮 1片 tid。解救量=吗啡即释片2.减量原则：逐步减量先减减量原则：逐步减量先减30%30%，2-32-3天减天减20%-30%20%-30%（25%)25%)，至药量的，至药量的30mg30mg时可停用。时可停用。滴定后续问题
9、滴定后续问题爆发痛：速效吗啡，剂量爆发痛：速效吗啡，剂量2424小时口服量的小时口服量的10-20%10-20%。1/101/10患者需提高单次剂量，或增加给药频率。患者需提高单次剂量，或增加给药频率。正确滴定:TIME原则患患 者者:张张XXXX，男性，农民，男性，农民，7575岁岁诊断：胃腺癌诊断：胃腺癌 IVIV期期 肝脏转移肝脏转移疼痛治疗：疼痛治疗：部位：腹部钝疼部位：腹部钝疼服药：氨酚双氢可待因服药：氨酚双氢可待因1 1片片tid,3tid,3天天评分：评分：NRS 8NRS 8分分原则：次日总固定量=前24h总固定量+前日总滴定量。本患者：固定量：吗啡 40mg 解救量：吗啡 7
10、5mg 第2日药物：吗啡总量 115mg 转换为：美施康定 60mg po q12h 以此类推，滴定同第1天。维持量：美施康定 70mg po q12h 原发病姑息化疗 患患 者者:石石X X，男性，男性，4343岁，住院号岁，住院号2012xx5692012xx569诊断：小细胞肺癌（广泛期）诊断：小细胞肺癌（广泛期）多发骨转移多发骨转移 肝脏转移肝脏转移 左肾上腺转移左肾上腺转移疼痛治疗：疼痛治疗：部位：右上腹、胸背部、腰部，左下肢疼痛，夜间和活部位：右上腹、胸背部、腰部，左下肢疼痛，夜间和活动后为主。动后为主。服药：口服硫酸吗啡缓释片服药：口服硫酸吗啡缓释片60mg q12h 260mg
11、 q12h 2周，偶加服氨酚周，偶加服氨酚羟考酮羟考酮 1 1片片 tidtid。评分：评分：NRS 8NRS 8分分 初始剂量：硫酸吗啡缓释初始剂量：硫酸吗啡缓释120mg/2=60mg120mg/2=60mg 氨酚羟考酮氨酚羟考酮15mg19.875mg15mg19.875mg阿片耐受患者阿片耐受患者第第1 1天天 基础量：奥施康定基础量：奥施康定 40mg po q12h 40mg po q12h NRS 8NRS 8分分 解救量：硫酸吗啡解救量：硫酸吗啡 20mg20mg 1h NRS 6 1h NRS 6分分 硫酸吗啡硫酸吗啡 20mg20mg 2h NRS 4 2h NRS 4分分
12、 硫酸吗啡硫酸吗啡 20mg20mg 3h NRS 33h NRS 3分分 硫酸吗啡硫酸吗啡 10mg10mg 4h NRS 1 4h NRS 1分分 观察观察 动态评估动态评估 12 h NRS 1 12 h NRS 1分分 奥施康定奥施康定 40mg po40mg po 动态评估稳定动态评估稳定 16h NRS 516h NRS 5分分 硫酸吗啡硫酸吗啡 20mg20mg 17h NRS 2 17h NRS 2分分 观察观察 23h NRS 323h NRS 3分分 第第2 2日日 前日量：前日量：奥施康定奥施康定 80mg80mg+硫酸吗啡即释片硫酸吗啡即释片 70mg70mg 基础量：
13、基础量：奥施康定奥施康定 60mg q12h po 60mg q12h po 解救量：解救量：硫酸吗啡硫酸吗啡 20mg20mg 稳定量：奥施康定稳定量：奥施康定 70mg q12h po 70mg q12h po 综合治疗原则综合治疗原则 维持量：奥施康定维持量：奥施康定 30mg q12h po 30mg q12h po 后续滴定 癌痛药物如何选择癌痛药物如何选择曲马多曲马多吗吗 啡啡美施康定美施康定多瑞吉多瑞吉吗吗 啡啡奥施康定奥施康定目的目的、安全、有效安全、有效方便方便快速快速安全安全高效广谱高效广谱长期稳定长期稳定生活质量高生活质量高 滴定前：评估很重要（药物选择，剂量确定）滴定前：评估很重要（药物选择，剂量确定）v原则下的灵活机动（药物、途径、起始量）原则下的灵活机动（药物、途径、起始量）v规范中的严谨细致规范中的严谨细致 （最大量）（最大量）v按时按需的结合按时按需的结合 （爆发疼）（爆发疼）
