1、浅析血液透析患者的浅析血液透析患者的常规用药常规用药 主要内容主要内容血液透析的概念血液透析的概念13小小 结结4血液透析患者的常规用药血液透析患者的常规用药终末期肾病常见并发症及其发生机制终末期肾病常见并发症及其发生机制22什么是血液透析？什么是血液透析？v血液透析（血液透析（hemodialysis，HD）是最常用的肾脏替代治）是最常用的肾脏替代治疗方式之一疗方式之一3血液透析的适应证血液透析的适应证1、终末期肾病终末期肾病2、急性肾损伤、急性肾损伤3、药物或毒物中毒、药物或毒物中毒4、严重水、电解质和酸碱平衡紊乱、严重水、电解质和酸碱平衡紊乱5、其它：如严重高热、低体温等、其它：如严重高
2、热、低体温等4终末期肾病常见并发症终末期肾病常见并发症肾性高血压肾性高血压A肾性贫血肾性贫血B内分泌功能紊乱（骨骼病变）内分泌功能紊乱（骨骼病变）C5肾素肾素-血管紧张血管紧张素、素、醛固酮醛固酮肾性高血压肾性高血压慢性肾衰慢性肾衰肾血流量降低肾血流量降低水钠潴留水钠潴留高血压高血压水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱6肾性贫血肾性贫血贫血贫血EPOEPO代谢废物代谢废物骨 髓 抑 制骨 髓 抑 制红细胞寿红细胞寿命缩短命缩短食 欲 不 振食 欲 不 振铁、叶酸等铁、叶酸等摄入减少摄入减少 慢性肾衰慢性肾衰7 肾脏病变肾脏病变 GFR 1羟化酶活性羟化酶活性 肾小管排肾小管排PO43-1,25
3、(OH)2D3 血血PO43-肠道钙吸收肠道钙吸收 血血Ca 骨矿化不良骨矿化不良 PTH 骨软化病骨软化病 继发性甲旁亢继发性甲旁亢 刺激骨刺激骨Ca入血入血 肾性骨营养不良肾性骨营养不良维生素D代谢异常磷酸盐代谢异常内分泌功能紊乱（骨骼病变）内分泌功能紊乱（骨骼病变）8血液透析患者的常规用药血液透析患者的常规用药 ACEI、ARB、CCB等等抗高抗高血压血压 抗贫抗贫血药血药 促红细胞生成素促红细胞生成素 铁剂、叶酸、维生素铁剂、叶酸、维生素B12 碳酸钙，活性维生素碳酸钙，活性维生素D等等MBD9血液透析患者的常规用药血液透析患者的常规用药 肝素肝素 低分子肝素低分子肝素抗凝剂抗凝剂 左
4、卡尼汀左卡尼汀左旋左旋肉碱肉碱10血透患者降血透患者降压药物的使用压药物的使用蛋白尿蛋白尿1g/d时，应使血压控制在时，应使血压控制在125/75mmHg以下以下蛋白尿蛋白尿500g/LSF500g/L原则上不常规应用静脉补铁治疗，若排除了急原则上不常规应用静脉补铁治疗，若排除了急性期炎症，高剂量性期炎症，高剂量ESAsESAs仍不能改善贫血时，可试用铁剂治疗仍不能改善贫血时，可试用铁剂治疗对于未接受铁剂或ESAs治疗的成年CKD贫血患者对于已接受ESAs治疗但尚未接受铁剂治疗的成年CKD贫血患者转铁蛋白饱和度（TSAT）30%且铁蛋白500g/L转铁蛋白饱和度（TSAT）30%且铁蛋白500
5、g/L且需要提高血红蛋白水平或希望减少ESAs剂量抗贫血药抗贫血药-铁剂铁剂32抗贫血药抗贫血药-铁剂铁剂口服补铁口服补铁剂量：剂量：成人剂量：成人剂量：200mg 元素铁元素铁/d，分，分2-3次服用次服用各制剂元素铁含量各制剂元素铁含量 葡萄糖酸亚铁（12%）硫酸亚铁（20%）富马酸亚铁（33%）琥珀酸亚铁（35%）多糖铁复合物（46%）33静脉补铁静脉补铁种类：种类：右旋糖酐铁 葡萄糖酸铁 蔗糖酸铁治疗剂量治疗剂量 绝对铁缺乏（TFS20%，SF100ng/ml）的成年血透病人，每次透析时静脉注射100mg 维持性铁剂治疗及功能性铁缺乏的病人，推荐每周静脉注射铁剂25mg-100mg抗贫
6、血药抗贫血药-铁剂铁剂34铁剂的不良反应铁剂的不良反应v胃肠道反应（口服铁剂）胃肠道反应（口服铁剂）v过敏反应（低血压、胸背部疼痛、面色潮红等）过敏反应（低血压、胸背部疼痛、面色潮红等）v关节痛肌痛关节痛肌痛v色素沉着色素沉着v铁负荷过重铁负荷过重35静脉补铁注意事项静脉补铁注意事项v 右旋糖酐铁须做过敏试验右旋糖酐铁须做过敏试验v 对体内铁储备需进行严密监测对体内铁储备需进行严密监测v 小剂量静脉注射，可以防止铁超负荷小剂量静脉注射，可以防止铁超负荷v 血清铁蛋白应控制在血清铁蛋白应控制在500ug/L及转铁蛋白饱和率及转铁蛋白饱和率50%36 矿物质和骨代谢异常（矿物质和骨代谢异常（MBD
7、）慢性肾功能衰竭的钙磷代谢紊乱表现血磷增高血钙降低活性维生素D缺乏 因此：因此：v积极控制血磷积极控制血磷v避免高钙血症避免高钙血症v注重钙、磷及钙磷乘积的综合达标注重钙、磷及钙磷乘积的综合达标v补充活性维生素补充活性维生素D甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进肾性骨营养不良肾性骨营养不良37 矿物质和骨代谢异常（矿物质和骨代谢异常（MBD）CKD-MBD的治疗原则的治疗原则n降低血磷降低血磷n限制磷的摄入限制磷的摄入(600(6001000mg/d)1000mg/d)n使用磷结合剂使用磷结合剂n充分透析充分透析,改善血液净化方式改善血液净化方式n纠正低血钙纠正低血钙n1,25-(OH)1,25-
8、(OH)2 2D D3 3的合理应用的合理应用38司维拉姆C碳酸镧D碳酸钙A醋酸钙B磷结合剂磷结合剂 矿物质和骨代谢异常（矿物质和骨代谢异常（MBD）39 矿物质和骨代谢异常（矿物质和骨代谢异常（MBD）元素钙含量元素钙含量：醋酸钙醋酸钙(CaAc)=(CaAc)=每每 1g 含元素钙含元素钙 250mg 碳酸钙碳酸钙(CaCO(CaCO3 3)=)=每每 1g 含元素钙含元素钙 400mg结合磷的量结合磷的量：醋酸钙醋酸钙(CaAc)=(CaAc)=每每 1g 可结合磷可结合磷 45mg 碳酸钙碳酸钙(CaCO(CaCO3 3)=)=每每 1g 可结合磷可结合磷 39mg 经计算，每经计算，
9、每mg醋酸钙元素钙的磷结合力（醋酸钙元素钙的磷结合力（45 250）约为）约为 每每mg碳酸钙元素钙的磷结合力（碳酸钙元素钙的磷结合力（39 400）的）的2倍倍 临床研究结果表明临床研究结果表明：醋酸钙与磷的结合能力约为碳酸钙的醋酸钙与磷的结合能力约为碳酸钙的倍倍!相比碳酸钙发生高钙血症率低，相比碳酸钙发生高钙血症率低，安全性更高安全性更高！40 矿物质和骨代谢异常（矿物质和骨代谢异常（MBD）低血钙的纠正低血钙的纠正纠正明显低钙血症方法：口服活性维生素纠正明显低钙血症方法：口服活性维生素D为什么不用普通维生素为什么不用普通维生素D？411,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3无须
10、肝肾羟化激活，是活性最高的维生素无须肝肾羟化激活，是活性最高的维生素D D3 31,25-(OH)2D31,25-(OH)2D31,25-(OH)2D31,25-(OH)2D325羟化酶1羟化酶1-(OH)D3普通普通VitDVitD3 325-(OH)D3 矿物质和骨代谢异常（矿物质和骨代谢异常（MBD）42 矿物质和骨代谢异常（矿物质和骨代谢异常（MBD）活性活性VitD是治疗甲旁亢的重要药物是治疗甲旁亢的重要药物中国专家共识中国专家共识活性Vit D的适应证：常用活性Vit D制剂：骨化三醇剂量方案：（阿法骨化醇）43抗凝血药抗凝血药血液透析抗凝治疗的目的血液透析抗凝治疗的目的l 保持良
11、好的体外循环状态保持良好的体外循环状态l 预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血栓栓塞预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血栓栓塞性疾病的危险性疾病的危险l 减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应提高生物相容性，保证血液透析的顺利进行提高生物相容性，保证血液透析的顺利进行44抗凝血药抗凝血药 BA抗凝血药 低分子肝素肝素45组织因子途径抑制物抗凝血酶III纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白IIa蛋白蛋白C/C/蛋白蛋白S SIXaXIaXIIaXaVIIIaVa内源性凝血系统内源性凝血系统外源性凝血系统外源性凝血系统抗凝血药抗凝血药VIIa-
12、III肝素作用机制肝素作用机制46抗凝血药抗凝血药低分子肝素低分子肝素肝素肝素低分子肝素低分子肝素解聚解聚47抗凝血药抗凝血药普通肝素普通肝素平均分子量平均分子量15000d抑制抑制Xa和凝血酶和凝血酶(抗抗Xa：抗：抗IIa=1:1)低分子肝素低分子肝素平均分子量平均分子量4000-6000d 主要抑制主要抑制Xa，出血风险小，出血风险小(抗抗Xa：抗：抗IIa=24:1)48肝素肝素VS低分子肝素低分子肝素v 对凝血因子对凝血因子的影响小，出血风险的影响小，出血风险性小性小v 蛋白结合率低：蛋白结合率低：量一效反应可预测量一效反应可预测性强性强v 生物利用度高（生物利用度高（90%以上）以
13、上）v 皮下注射效果好，半衰期长皮下注射效果好，半衰期长(3-5h)v 血小板结合率低，血小板减少症发血小板结合率低，血小板减少症发生率低生率低v 骨质疏松发生率低骨质疏松发生率低v 对脂质代谢紊乱影响小对脂质代谢紊乱影响小 影响凝血因子影响凝血因子，出血风险大，出血风险大 蛋白结合率高，抗凝效果无法预蛋白结合率高，抗凝效果无法预测测 生物利用度差（生物利用度差（15-30%15-30%）皮下注射无效，半衰期短（皮下注射无效，半衰期短（2h)2h)容易干扰血小板功能，导致血小容易干扰血小板功能，导致血小板减少症板减少症 容易导致骨质疏松容易导致骨质疏松 容易影响脂质代谢容易影响脂质代谢肝素肝素
14、低分子肝素低分子肝素49低分子肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素钠低分子肝素钠依诺肝素依诺肝素低分子肝素钙（那屈肝素）低分子肝素钙（那屈肝素）达肝素达肝素一种低分子肝素的特点不能随意推广一种低分子肝素的特点不能随意推广到另一种低分子肝素上，针对某一特到另一种低分子肝素上，针对某一特定的低分子肝素的临床研究的结果不定的低分子肝素的临床研究的结果不能推广到其他的低分子肝素能推广到其他的低分子肝素50低分子肝素低分子肝素低分子肝素比较低分子肝素比较依诺肝素依诺肝素那屈肝素那屈肝素达肝素达肝素平均分子量平均分子量417044706100抗抗Xa/IIa4.13.52.4半衰期半衰期4h3.5
15、h3-4h51低分子肝素低分子肝素低分子肝素钙低分子肝素钙低分子肝素钠低分子肝素钠皮下注射皮下注射皮下出血皮下出血低分子肝素低分子肝素钙钙52抗凝剂的合理选择抗凝剂的合理选择v欧洲透析抗凝指南欧洲透析抗凝指南v 1：无出血倾向患者的透析抗凝：无出血倾向患者的透析抗凝可采用普通肝素或低分子量肝素（证据水平：可采用普通肝素或低分子量肝素（证据水平：A级）级）与普通肝素比较，低分子肝素更安全（证据水平：与普通肝素比较，低分子肝素更安全（证据水平：A级）、级）、便于使用（证据水平：便于使用（证据水平：C级）且治疗效果相当（证据水平：级）且治疗效果相当（证据水平：A级）级）v 2：出血倾向患者的透析抗凝
16、：出血倾向患者的透析抗凝应避免全身肝素化抗凝，可使用无肝素治疗并定时生理盐水应避免全身肝素化抗凝，可使用无肝素治疗并定时生理盐水冲洗管路冲洗管路/滤器或采用局部枸橼酸抗凝滤器或采用局部枸橼酸抗凝因增加透析后出血危险，不推荐局部肝素化抗凝（证据水平：因增加透析后出血危险，不推荐局部肝素化抗凝（证据水平：A级）级）53内瘘静脉端给药内瘘静脉端给药首剂首剂0.30.5mg/kg 追加追加510mg/h透析结束前透析结束前0.5-1h停止给药停止给药普通普通肝素肝素低分子低分子肝素肝素血透开始前血透开始前30min单剂量单剂量 静脉注射静脉注射一般一般6080U/kg iv无需追加剂量无需追加剂量 抗
17、凝剂的剂量抗凝剂的剂量抗凝剂用量需个体化！抗凝剂用量需个体化！54v 肝素：透析过程中肝素：透析过程中ACT/APTT维持于治疗前的维持于治疗前的1.52.5倍，治倍，治疗结束后基本恢复治疗前水平疗结束后基本恢复治疗前水平v 低分子肝素：可采用抗凝血因子低分子肝素：可采用抗凝血因子Xa活性监测活性监测v 第一次进行血液净化的患者，推荐血液净化治疗前、中、后全第一次进行血液净化的患者，推荐血液净化治疗前、中、后全面监测凝血状态面监测凝血状态v 一旦确定患者的抗凝药物种类和剂量，定期评估（一旦确定患者的抗凝药物种类和剂量，定期评估（13个月个月）抗凝剂的监测抗凝剂的监测55左旋肉碱（左左旋肉碱（左
18、卡尼汀）卡尼汀）v 生理作用：左旋肉碱是脂肪酸和能量代谢中的基本辅因子，生理作用：左旋肉碱是脂肪酸和能量代谢中的基本辅因子，能促进脂肪酸氧化分解，为细胞提供能量能促进脂肪酸氧化分解，为细胞提供能量v 应用：透析中发生的心律失常、高血压、低心排量，以及透应用：透析中发生的心律失常、高血压、低心排量，以及透析中、透析后的不适、乏力、疲劳、骨骼肌痉挛和活动耐力析中、透析后的不适、乏力、疲劳、骨骼肌痉挛和活动耐力下降、峰值氧耗量的下降，有希望用于治疗下降、峰值氧耗量的下降，有希望用于治疗EPO抵抗的贫血抵抗的贫血氨基酸结构氨基酸结构水溶性水溶性小分子物质小分子物质 162道尔顿道尔顿CH3CH3 CH
19、3 NOH O O+56左旋肉碱（左左旋肉碱（左卡尼汀）卡尼汀）57v 正常人肾脏清除卡尼汀正常人肾脏清除卡尼汀1-3ml/min1-3ml/minv HDHD时清除率可达时清除率可达130ml/min130ml/min或或7.8L/h.7.8L/h.是正常肾脏清除是正常肾脏清除率的率的3030倍倍v 每次透析中，每次透析中，70%70%的血浆卡尼汀被清除的血浆卡尼汀被清除v 饮食摄入减少饮食摄入减少v 合成能力的降低合成能力的降低左旋肉碱（左左旋肉碱（左卡尼汀）卡尼汀）透析患者卡尼汀缺乏的原因透析患者卡尼汀缺乏的原因58 透析患者左卡尼汀缺乏的临床表现透析患者左卡尼汀缺乏的临床表现骨骼肌病骨
20、骼肌病心肌病心肌病心律失常心律失常透析中低血压肌痉挛透析中低血压肌痉挛透后虚弱无力透后虚弱无力脂肪酸代谢障碍，细胞能量缺乏脂肪酸代谢障碍，细胞能量缺乏左卡尼汀缺乏左卡尼汀缺乏糖和蛋白糖和蛋白利用增加利用增加合成代谢合成代谢分解代谢分解代谢红细胞脆性红细胞脆性红细胞寿命红细胞寿命促红素敏感性促红素敏感性营养不良营养不良贫血加重贫血加重59v 不良反应：少见，多为不良反应：少见，多为一过性恶心和呕吐，可引起癫痫发作一过性恶心和呕吐，可引起癫痫发作，其他发生率其他发生率5%的症状有：的症状有：1.全身系统：胸痛、感冒症状、头痛等全身系统：胸痛、感冒症状、头痛等 2.心血管系统：高血压、低血压、心动过
21、速等心血管系统：高血压、低血压、心动过速等 3.消化系统：腹泻、消化不良、恶心、呕吐等消化系统：腹泻、消化不良、恶心、呕吐等 4.内分泌系统：高钙血症、高钾血症等内分泌系统：高钙血症、高钾血症等 5.血液淋巴系统：贫血等血液淋巴系统：贫血等 6.神经系统：头晕、失眠等神经系统：头晕、失眠等左旋肉碱（左左旋肉碱（左卡尼汀）卡尼汀）601血液透析是终末期肾病的主要治疗手段血液透析是终末期肾病的主要治疗手段|2血透患者用药种类多，既要针对其基础疾血透患者用药种类多，既要针对其基础疾病选药，又要选择血透治疗所需的药物病选药，又要选择血透治疗所需的药物|3血透患者用药需特别注意血透患者用药需特别注意肾功能和透析对药肾功能和透析对药代动力学的影响，及时调整给药剂量代动力学的影响，及时调整给药剂量|小小 结结61
