1、第第2020章章 镇痛药镇痛药学习内容和要求学习内容和要求1.1.掌握吗啡、派替啶、罗通定的作用特点、掌握吗啡、派替啶、罗通定的作用特点、临床应用、不良反应。临床应用、不良反应。2.2.熟悉芬太尼、美沙酮、喷他佐辛等其他人熟悉芬太尼、美沙酮、喷他佐辛等其他人工合成镇痛药的作用特点。工合成镇痛药的作用特点。3.3.了解滥用镇痛药及吸毒的社会危害性，纳了解滥用镇痛药及吸毒的社会危害性，纳洛酮、纳曲酮的临床应用。洛酮、纳曲酮的临床应用。一一 疼痛的概述疼痛的概述1.疼 痛 是一种因组织损伤和潜在组织损伤引起的是一种因组织损伤和潜在组织损伤引起的痛苦感觉，常伴有不愉快的情绪或心血管痛苦感觉，常伴有不愉
2、快的情绪或心血管和呼吸等方面的变化。和呼吸等方面的变化。伤害性刺激引起组织释放一些致痛物质伤害性刺激引起组织释放一些致痛物质（如组胺、缓激肽、前列腺素、（如组胺、缓激肽、前列腺素、5-HT等），等），这些物质作用于感觉神经末梢，产生感觉这些物质作用于感觉神经末梢，产生感觉传入冲动而致疼痛传入冲动而致疼痛。病理生理意义病理生理意义：疼痛对机体具有保护作用，：疼痛对机体具有保护作用，但剧烈疼痛也可带给病人极大痛苦，且常但剧烈疼痛也可带给病人极大痛苦，且常伴随情绪、心血管、呼吸等异常，甚至休伴随情绪、心血管、呼吸等异常，甚至休克克 临床意义：临床意义：疼痛的部位和性质具有诊断意疼痛的部位和性质具有诊
3、断意义义2.分类分类 按其性质可以分为：快痛（剧痛）：尖锐而定位清楚的刺痛，发生快，如严重创伤、烧伤、晚期癌症等。慢痛（钝痛）：强烈而定位模糊的烧灼痛，持续时间较长。如牙痛，头痛，神经痛等。3.治疗治疗镇痛药：作用于中枢神经系统，在不影响意识或镇痛药：作用于中枢神经系统，在不影响意识或其他感觉的情况下，选择性消除或缓解疼痛的其他感觉的情况下，选择性消除或缓解疼痛的药物。药物。阿片类镇痛药：中枢阿片类镇痛药：中枢 强强 依赖性依赖性 解热镇痛抗炎药：外周解热镇痛抗炎药：外周 弱弱 无依赖性无依赖性 局部麻醉药：作用于局部神经末梢或神经干周局部麻醉药：作用于局部神经末梢或神经干周围围 阿片类镇痛药
4、：阿片生物碱类：吗啡 人工合成镇痛药：派替啶 其他类镇痛药：罗通定二二 阿片类生物碱类镇痛药阿片类生物碱类镇痛药 阿 片 阿片是罂粟科植物罂粟未成熟蒴果浆汁干燥物，阿片是罂粟科植物罂粟未成熟蒴果浆汁干燥物，含有含有20多种生物碱多种生物碱,如吗啡、可待因和罂粟碱。如吗啡、可待因和罂粟碱。阿片在十六世纪已被广泛应用于镇痛、止泻、止阿片在十六世纪已被广泛应用于镇痛、止泻、止咳、解除焦虑和催眠。由于疗效显著，有咳、解除焦虑和催眠。由于疗效显著，有“天赐天赐良药良药”的美名。的美名。1803年从阿片中提取得到阿片生物碱吗啡的纯品。年从阿片中提取得到阿片生物碱吗啡的纯品。阿片生物碱分类：菲类：吗啡和可待
5、因，是主要镇痛 成分。异喹啉类：罂粟碱，无镇痛作用，有松弛平滑肌、舒张血管的作用。1.吸收：吸收：吗啡口服后胃肠道吸收快，首关消吗啡口服后胃肠道吸收快，首关消除明显，常注射给药（皮下或椎管）。除明显，常注射给药（皮下或椎管）。2.分布分布：脂溶性较低，：脂溶性较低，仅有少量通过血脑屏仅有少量通过血脑屏障障，但足以发挥中枢性药理作用。，但足以发挥中枢性药理作用。3.代谢代谢：吗啡在肝内代谢，代谢产物吗啡：吗啡在肝内代谢，代谢产物吗啡-6-葡萄糖苷酸具有药理活性。葡萄糖苷酸具有药理活性。4.排泄：排泄：主要以主要以吗啡吗啡-6-葡萄糖苷酸的形式经葡萄糖苷酸的形式经肾排泄，肾排泄，少量经乳汁乳汁排泄
6、。【体内过程】【体内过程】吗吗 啡啡【药理作用】【药理作用】1.CNS1.CNS系统系统 镇痛镇静镇痛镇静：吗啡选择性激活脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及吗啡选择性激活脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质的阿片受体导水管周围灰质的阿片受体，产生强大的镇痛作用。，产生强大的镇痛作用。对多种疼痛有效（对钝痛的作用对多种疼痛有效（对钝痛的作用锐痛）。锐痛）。吗啡也能激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体吗啡也能激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体，改善，改善疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，并并可伴有欣快感可伴有欣快感.镇咳：镇咳：直接抑制咳嗽中枢直接抑制咳嗽中枢，
7、使咳嗽反射减轻或消失。，使咳嗽反射减轻或消失。机理：机理：兴奋孤束核（舌咽神经和迷走神经的中枢，兴奋孤束核（舌咽神经和迷走神经的中枢，参与咳嗽反射）的阿片受体。此作用强大，但易成参与咳嗽反射）的阿片受体。此作用强大，但易成瘾。瘾。抑制呼吸：抑制呼吸：治疗量吗啡可治疗量吗啡可降低呼吸中枢对血液降低呼吸中枢对血液COCO2 2张力的敏张力的敏感性感性和和抑制脑桥呼吸调整中枢抑制脑桥呼吸调整中枢，使呼吸频率减慢，使呼吸频率减慢，潮气量降低；剂量增大，抑制作用增强。潮气量降低；剂量增大，抑制作用增强。急性中毒时呼吸频率可减至急性中毒时呼吸频率可减至3-43-4次次/分，最后呼分，最后呼吸停止，这是吗啡
8、急性中毒致死的主要原因。吸停止，这是吗啡急性中毒致死的主要原因。缩瞳缩瞳：兴奋支配瞳孔括约肌的副交感神经兴奋支配瞳孔括约肌的副交感神经。中毒时瞳孔缩小，针尖样为其中毒特征。中毒时瞳孔缩小，针尖样为其中毒特征。(5)(5)其它其它:兴奋延脑兴奋延脑CTZCTZ恶心、呕吐恶心、呕吐。抑制下丘脑释放抑制下丘脑释放:促性腺释放激素促性腺释放激素 促肾上腺皮质激素释放因子促肾上腺皮质激素释放因子(3)(3)大剂量时收缩支气管平滑肌大剂量时收缩支气管平滑肌，诱发和加重哮，诱发和加重哮喘。喘。(4)(4)提高膀胱括约肌的张力提高膀胱括约肌的张力，导致排尿困难，尿导致排尿困难，尿潴留。潴留。(5)(5)降低子
9、宫张力降低子宫张力，对抗催产素对子宫的收缩作，对抗催产素对子宫的收缩作用，延长产程，产妇禁用。用，延长产程，产妇禁用。3.3.心血管系统心血管系统 扩张血管及降低外周阻力扩张血管及降低外周阻力，有时引起体，有时引起体位性低血压。位性低血压。这与吗啡抑制血管运动中枢、这与吗啡抑制血管运动中枢、促组胺释放有关。促组胺释放有关。(2)(2)间接扩张脑血管而使颅内压升高间接扩张脑血管而使颅内压升高，主要，主要由于呼吸抑制，由于呼吸抑制，COCO2 2潴留使脑血管扩张的结潴留使脑血管扩张的结果。颅脑损伤，颅内压升高者禁用。果。颅脑损伤，颅内压升高者禁用。【作用机制】1.镇痛机制镇痛机制 作用部位作用部位
10、：脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质的阿片受体水管周围灰质的阿片受体 （1962.1962.邹刚）邹刚）作用靶点作用靶点：阿片受体（：阿片受体（2020世纪世纪7070年代年代-90-90年代）年代）四型：四型：、（边缘系统、蓝斑核、脊髓胶质区、丘脑内侧、边缘系统、蓝斑核、脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质、中脑顶盖前核、孤束脑室及导水管周围灰质、中脑顶盖前核、孤束核、极后区、迷走神经背核、肠肌）核、极后区、迷走神经背核、肠肌）作用机理：作用机理：吗啡激动阿片受体（吗啡激动阿片受体（），产生镇，产生镇 痛作用痛作用 伤害性刺激引起组织释放致痛物质，
11、使感觉伤害性刺激引起组织释放致痛物质，使感觉神经末梢兴奋并释放兴奋性递质（可能为神经末梢兴奋并释放兴奋性递质（可能为P物质），物质），该递质与接受神经元上的受体结合，产生冲动，该递质与接受神经元上的受体结合，产生冲动，传入到脑内，经过整合，产生疼痛。传入到脑内，经过整合，产生疼痛。吗啡吗啡吗啡吗啡+阿片受阿片受体体前膜：抑制前膜：抑制Ca2+内流内流兴奋性递质兴奋性递质释放减少释放减少后膜后膜:促进促进K+外流外流超极化超极化减弱或阻断痛觉冲动传减弱或阻断痛觉冲动传入脑内入脑内镇痛镇痛,痛而不苦痛而不苦 内源性阿片肽（opioid peptids）脑啡肽：甲啡肽（M-enkephalin）亮啡
12、肽（Lenkephalin）内啡肽：-内啡肽（-endorphin）强啡肽（dynorphin）Biologic actions of the endogenous analgesic system E：脑啡肽；：脑啡肽；SP：P物质物质 伤害性刺激引起组织释放致痛物质，兴奋感伤害性刺激引起组织释放致痛物质，兴奋感觉神经末梢觉神经末梢,释放兴奋性递质（可能为释放兴奋性递质（可能为P P物质），物质），该递质与接受神经元上的受体结合，产生冲动，该递质与接受神经元上的受体结合，产生冲动，传入到脑内，产生疼痛。传入到脑内，产生疼痛。含脑啡肽的神经元释放脑啡肽含脑啡肽的神经元释放脑啡肽,与前后膜上与前
13、后膜上的阿片受体结合的阿片受体结合,使前膜使前膜P P物质释放减少，后膜超物质释放减少，后膜超极化极化,从而减弱或阻断痛觉冲动传入脑内。从而减弱或阻断痛觉冲动传入脑内。吗啡等阿片类物质正式模拟内源性阿片肽吗啡等阿片类物质正式模拟内源性阿片肽对痛觉的调节功能而产生镇痛作用的对痛觉的调节功能而产生镇痛作用的。2.其他作用机制边缘系统、蓝斑核边缘系统、蓝斑核镇静镇静 欣快欣快延髓孤束核延髓孤束核 镇咳镇咳 呼吸抑制呼吸抑制 低血压低血压中脑盖前核中脑盖前核 缩瞳缩瞳脑干极后区、孤束核、迷走神经背核脑干极后区、孤束核、迷走神经背核某些脏器（肠道、子宫、支气管等）某些脏器（肠道、子宫、支气管等）脏器功能
14、脏器功能【临床应用临床应用】1.1.镇痛镇痛:对多种疼痛均有效对多种疼痛均有效，可缓解或消除严重创伤、烧伤、手术可缓解或消除严重创伤、烧伤、手术等引起的剧痛；等引起的剧痛；能有效缓解心机梗死引起的剧痛能有效缓解心机梗死引起的剧痛 因易成瘾，除癌症剧痛外因易成瘾，除癌症剧痛外，一般仅用，一般仅用于其它镇痛药无效时的于其它镇痛药无效时的短期应用短期应用。2.2.心源性哮喘辅助治疗心源性哮喘辅助治疗:心源性哮喘系急性左心衰竭引起急性肺水心源性哮喘系急性左心衰竭引起急性肺水肿并导致呼吸困难。肿并导致呼吸困难。治疗原则：除强心、平喘、给氧外，治疗原则：除强心、平喘、给氧外，静注静注吗啡可产生良好效果吗啡
15、可产生良好效果。依据依据:吗啡扩张血管，减少回心血量，减轻吗啡扩张血管，减少回心血量，减轻 心脏负担。心脏负担。镇静作用，消除患者焦虑恐惧情绪。镇静作用，消除患者焦虑恐惧情绪。抑制呼吸，降低呼吸中枢对二氧化碳抑制呼吸，降低呼吸中枢对二氧化碳 的敏感性，使呼吸由浅快变深慢。的敏感性，使呼吸由浅快变深慢。3.3.止泻止泻 阿片酊阿片酊-单纯性腹泻。单纯性腹泻。【不良反应不良反应】1.1.治疗量治疗量:产生恶心、呕吐、便秘、呼吸抑产生恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制、尿少、排尿困难、胆绞痛、直立性低制、尿少、排尿困难、胆绞痛、直立性低血压等。血压等。2.2.久用易产生耐受性和依赖性久用易产生耐受性和依赖性
16、 成瘾后，如应用吗啡即可产生欣快感；一旦停药，成瘾后，如应用吗啡即可产生欣快感；一旦停药，会出现戒断现象（兴奋、失眠、流泪流涕、震颤、会出现戒断现象（兴奋、失眠、流泪流涕、震颤、呕吐、出汗虚脱、甚至意识丧失），危害极大。呕吐、出汗虚脱、甚至意识丧失），危害极大。患者可出现患者可出现“强迫性觅药行为强迫性觅药行为”。吗啡成瘾和停药后引起戒断症状的吗啡成瘾和停药后引起戒断症状的机理机理 吗啡反馈性抑制内源性阿片肽的释放；蓝斑核由去甲肾上腺素能神经组成，阿片受体分蓝斑核由去甲肾上腺素能神经组成，阿片受体分布密集。布密集。脑啡肽及吗啡可抑制蓝斑核的放电活动。脑啡肽及吗啡可抑制蓝斑核的放电活动。长期应用
17、吗啡长期应用吗啡,机体对吗啡耐受后，上述作用亦机体对吗啡耐受后，上述作用亦耐受。耐受。一旦停用吗啡，蓝斑核的放电活动加剧一旦停用吗啡，蓝斑核的放电活动加剧 ，即，即产生戒断症状。产生戒断症状。3.急性中毒急性中毒 症状症状 ：昏迷；昏迷；呼吸深度抑制，紫绀；呼吸深度抑制，紫绀；针尖样瞳孔；针尖样瞳孔；血压降低，休克。血压降低，休克。死亡原因：呼吸麻痹。死亡原因：呼吸麻痹。抢救措施抢救措施 1、维持呼吸机能：人工呼吸，吸氧。、维持呼吸机能：人工呼吸，吸氧。2、应用呼吸兴奋剂尼可刹米。、应用呼吸兴奋剂尼可刹米。3、静脉注射纳络酮。、静脉注射纳络酮。纳络酮纳络酮 纳屈酮纳屈酮 纳络酮纳络酮是阿片受体
18、的拮抗剂，与是阿片受体的拮抗剂，与阿片受体的亲和力比吗啡及内啡肽强，阿片受体的亲和力比吗啡及内啡肽强，但无内在活性。但无内在活性。用于：用于：1、解救吗啡类药物的急性中毒，、解救吗啡类药物的急性中毒，对抗其呼吸抑制及其他症状；对抗其呼吸抑制及其他症状；2、作为工具药，用于镇痛药的研、作为工具药，用于镇痛药的研究。究。纳屈酮纳屈酮的作用同纳络酮，作用持的作用同纳络酮，作用持续时间较长。续时间较长。【禁忌证】【禁忌证】1、分娩止痛、乳母止痛；、分娩止痛、乳母止痛；2、高颅压者；、高颅压者；3、支气管哮喘、肺源性心脏病以及其他、支气管哮喘、肺源性心脏病以及其他严重肺部疾患和痰液粘稠者严重肺部疾患和痰
19、液粘稠者；4、休克、昏迷者。、休克、昏迷者。三三 人工合成镇痛药人工合成镇痛药（度冷丁（度冷丁(dolantin)(dolantin)、麦啶、麦啶(meperidine)(meperidine)）【药理作用】【药理作用】1.1.中枢神经系统：中枢神经系统：镇痛镇痛（镇痛强度为吗啡的（镇痛强度为吗啡的1 17 71 11010）镇静、欣快作用较吗啡弱镇静、欣快作用较吗啡弱;呼吸抑制、恶心、呕吐；呼吸抑制、恶心、呕吐；无明显镇咳、缩瞳作用；无明显镇咳、缩瞳作用；2.心血管系统：同吗啡心血管系统：同吗啡3.内脏平滑肌：内脏平滑肌：能兴奋平滑肌，提高平滑肌和括约肌张能兴奋平滑肌，提高平滑肌和括约肌张力
20、，力，但因作用弱、作用时间短，较少引但因作用弱、作用时间短，较少引起便秘、胆绞痛、尿潴留、支气管痉挛；起便秘、胆绞痛、尿潴留、支气管痉挛；对妊娠末期子宫正常收缩无影响，不对抗对妊娠末期子宫正常收缩无影响，不对抗催产素的作用，催产素的作用，不延长产程不延长产程。【体内过程】【体内过程】口服易吸收，皮下和肌内注射吸收更迅速。口服易吸收，皮下和肌内注射吸收更迅速。【临床应用】【临床应用】镇痛镇痛剧痛（创伤、术后等）剧痛（创伤、术后等）晚期癌症的镇痛晚期癌症的镇痛绞痛（与解痉药合用）绞痛（与解痉药合用）分娩痛（产前不用）分娩痛（产前不用）心源性哮喘心源性哮喘麻醉前给药麻醉前给药 镇静、诱导麻醉镇静、诱
21、导麻醉人工冬眠人工冬眠 （与氯丙嗪、异丙嗪合用）（与氯丙嗪、异丙嗪合用）【不良反应】【不良反应】与吗啡基本相同，但较轻。与吗啡基本相同，但较轻。【药理作用】【药理作用】与吗啡比较，与吗啡比较，镇痛作用相当镇痛作用相当，镇静作用较弱镇静作用较弱，耐受性与成瘾性发生较慢，戒断症状略轻耐受性与成瘾性发生较慢，戒断症状略轻。【临床应用】【临床应用】适用于创伤、手术及晚期癌症等所致剧痛。适用于创伤、手术及晚期癌症等所致剧痛。可用于吗啡、海洛因等成瘾的脱毒治疗。可用于吗啡、海洛因等成瘾的脱毒治疗。【体内过程】【体内过程】口服，皮下和肌内注射吸收均良好口服，皮下和肌内注射吸收均良好美沙酮美沙酮（methad
22、one）强效镇痛药（吗啡的强效镇痛药（吗啡的8080100100倍）倍），一般不，一般不单用于镇痛，单用于镇痛，主要主要用于麻醉辅助用药和静脉复用于麻醉辅助用药和静脉复合麻醉，或与氟哌利多合用产生神经阻滞镇痛。合麻醉，或与氟哌利多合用产生神经阻滞镇痛。芬太尼（芬太尼（fentanyl）为我国生产的强镇痛药，其为我国生产的强镇痛药，其镇痛作用是吗镇痛作用是吗啡的啡的5001000倍倍。本品激动本品激动 受体，对受体，对、受受体作用弱体作用弱。临床用于哌替啶、吗啡等无效的慢性。临床用于哌替啶、吗啡等无效的慢性顽固性疼痛和晚期癌症疼痛，顽固性疼痛和晚期癌症疼痛，也用于诱导麻醉也用于诱导麻醉和静脉复合
23、麻醉。和静脉复合麻醉。二氢埃托啡二氢埃托啡（dihydroetorphine）受体弱激动剂，受体弱激动剂，NANA、5-HT5-HT再摄取抑制剂再摄取抑制剂 镇痛类似喷他佐辛镇痛类似喷他佐辛 镇咳为可待因的一半镇咳为可待因的一半 呼吸抑制较弱呼吸抑制较弱 无明显心血管、胃肠道作用无明显心血管、胃肠道作用 适用于中、重度疼痛适用于中、重度疼痛为延胡索乙素的左旋体为延胡索乙素的左旋体。1.1.镇痛作用较哌替啶弱，比解热镇痛药强，镇痛作用较哌替啶弱，比解热镇痛药强，对对慢性持续性钝慢性持续性钝痛痛效果较好；效果较好；对创伤性和癌性疼对创伤性和癌性疼痛效果较差；可用于胃肠系统钝痛、分娩痛、痛效果较差；
24、可用于胃肠系统钝痛、分娩痛、痛经等。痛经等。2.2.因有催眠作用，可用于疼痛性失眠或失眠性头因有催眠作用，可用于疼痛性失眠或失眠性头痛；痛；3.3.无药物依赖性，大剂量也可抑制呼吸。无药物依赖性，大剂量也可抑制呼吸。罗通定（罗通定（Rotundine)Rotundine)第三节第三节 其他镇痛药其他镇痛药 癌痛镇痛三阶梯疗法癌痛镇痛三阶梯疗法 世界卫生组织提出世界卫生组织提出2000年达到在全世界范围年达到在全世界范围内内“使癌症病人不痛使癌症病人不痛”的目标，我国卫生部的目标，我国卫生部1991年年4月下达了关于我国开展月下达了关于我国开展“癌症病人三级止痛阶梯癌症病人三级止痛阶梯治疗治疗”
25、工作的指示。工作的指示。癌痛治疗三阶梯方法就是对癌痛的性质和原癌痛治疗三阶梯方法就是对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据癌症病人疼痛程度和原因作出正确的评估后，根据癌症病人疼痛程度和原因适当选择相应的镇痛药。因适当选择相应的镇痛药。轻度疼痛轻度疼痛 解热镇痛抗炎药（阿司匹林、布洛芬、消解热镇痛抗炎药（阿司匹林、布洛芬、消炎痛栓剂等）炎痛栓剂等）中度疼痛中度疼痛 弱阿片类（可待因、曲马朵等）弱阿片类（可待因、曲马朵等）重度疼痛重度疼痛 强阿片类（吗啡、二氢埃托啡、度冷丁等）强阿片类（吗啡、二氢埃托啡、度冷丁等）在用药过程中尽量选择口服给药途径；有规律按时给在用药过程中尽量选择口服给药途径；有规律按时给药而不是按需（只在痛时）给药，剂量个体化，需要时可药而不是按需（只在痛时）给药，剂量个体化，需要时可加辅助药物，如解痉药、精神治疗（抗抑郁药或抗焦虑加辅助药物，如解痉药、精神治疗（抗抑郁药或抗焦虑药），还可采用针灸止痛，严重骨肿疼痛尚可采用放射治药），还可采用针灸止痛，严重骨肿疼痛尚可采用放射治疗。疗。思思 考考 题题 1.吗啡的药理作用、临床应用和不良吗啡的药理作用、临床应用和不良反应有哪些？反应有哪些？2.哌替啶与吗啡在作用、应用上有何哌替啶与吗啡在作用、应用上有何异同？临床上派替啶比吗啡常用的原异同？临床上派替啶比吗啡常用的原因是什么？因是什么？The end
