1、中枢神经系统脱髓鞘疾病(Demyelinating Diseases of the Central Nervous System)掌握多发性硬化的掌握多发性硬化的概念概念临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗熟悉多发性硬化的病因、发病机制及辅助检查；视神经脊髓炎 概念、临床表现、辅助检查、诊断及治疗了解脱髓鞘疾病的病理标准、多发性硬化的病理和预后；急性 播散性脑脊髓炎的概念、临床表现、辅助检查和诊断治疗本章概要病理标准:神经纤维髓鞘破坏病灶呈多发性播散性分布于CNS白质沿小V周围炎症细胞浸润神经细胞轴突支持组织保持相对完整脱髓鞘疾病(demyelinative disea
2、ses)是一组以脑和脊髓脱髓鞘病变为主要特征的疾病概 述继发性脱髓鞘（未列入本组疾病）缺氧性脑病-慢性缺氧Binswanger病-慢性缺血脊髓亚急性联合变性-维生素B12缺乏热带痉挛性截瘫(TSP)-逆转录病毒感染进行性多灶性白质脑病(PML)-免疫缺陷患者少突胶质细胞病毒感染第一节 多发性硬化（Multiple sclerosis）多发性硬化（MS）是以CNS白质脱髓鞘病变为主要特点的自身免疫病主要临床特点l CNS散在分布的多数病灶&病程中缓解复发l 症状体征空间多发性&病程时间多发性概念发病率较高呈慢性病程倾向于年轻人罹患估计全球年轻MS患者约100万病因学及发病机制流行病学资料提示MS
3、与儿童期病毒感染有关如嗜神经病毒如麻疹病毒但在MS脑组织未分离出病毒MS病因&发病机制迄今不明MS-T细胞介导的自身免疫病1.病毒感染&自身免疫经典实验MBP Lewis大鼠实验性自身免疫性脑脊髓炎(experimental autoimmune encephalomyelitis,EAE)MBP多肽致敏细胞系正常大鼠 EAE病因学及发病机制2.分子模拟学说(molecular mimicry)l感染病毒可能与CNS髓鞘蛋白&少突胶质细胞存在共同抗原l病毒氨基酸序列与MBP等髓鞘组分多肽氨基酸序列相同或极相近lTC激活并生成抗病毒抗体与髓鞘多肽片段发生交叉反应导致脱髓鞘病变MS发病机制病因学及
4、发病机制3.遗传因素l两同胞可同时罹患l约15%的MS患者有一患病亲l患者一级亲属患病风险较一般人群大1215倍MS遗传易感性可能由多数弱作用基因相互作用决定MS发病风险病因学及发病机制4.环境因素MS发病率随纬度增高而呈增加趋势MS发病率在高社会经济地位群体较常见提示与贫穷无关病理局灶性散在脱髓鞘斑块伴反应性神经胶质增生也有轴突受损病变多位于脑室周围累及大脑白质脊髓脑干小脑视神经脑&脊髓分散形态各异脱髓鞘病灶直径120mm半卵圆中心&脑室周围侧脑室前角最多见早期-缺乏炎性细胞反应病灶色淡边界不清称影斑我国急性病例多见软化坏死灶呈海绵状空洞与欧美典型硬化斑不同病理镜下急性期髓鞘崩解脱失轴突相对
5、完好少突胶质C轻度变性增生小静脉周围炎性细胞浸润病变晚期轴突崩解神经C减少神经胶质形成硬化斑病理临床表现一般特征：年龄2040岁男:女=1:2急性亚急性慢性起病疾病的时间、空间多发MS临床表现复杂多样，体征多于症状临床表现运动症状：肢体无力、进展性痉挛性轻截瘫感觉症状：麻木、刺痛感、感觉缺失眼部症状：单眼突发视力模糊、复视共济失调：平衡障碍膀胱功能及性功能障碍：尿急或不畅精神症状：欣快、兴奋、抑郁、易怒、淡漠临床表现体征(1)不对称痉挛性轻截瘫，双侧锥体束征(2)视力障碍眼底改变眼球震颤，核间性眼肌麻痹(3)周围性面瘫、耳聋、耳鸣、眩晕、构音障碍、吞咽困难(4)深感觉障碍，Romberg征(5
6、)Charcot三主征：(眼震意向震颤吟诗样语言)临床表现常见单肢痛性痉挛发作眼前闪光强直性发作阵发性瘙痒广泛面肌痉挛构音障碍&共济失调Lhermitte征(颈髓受累征象)颈部过度前屈异常针刺样疼痛自颈部沿脊柱放散大腿&足4.发作性症状年轻患者典型三叉神经痛特别是双侧应高度怀疑MS临床表现表10-1 MS与治疗决策有关的临床病程分型病程分型病程分型临床表现临床表现复发复发-缓解缓解(R-R)型型MS约占85%,早期出现多次复发和缓解,可急性发病或病情恶化,之后可以恢复,两次复发间病情稳定继发进展继发进展(SP)型型MSR-R型可转为此型，患病25年后80%的患者转为此型，病情进行性加重不再缓解
7、，伴或不伴急性复发原发进展型MS约占10%,起病年龄偏大(4060岁),发病后轻偏瘫或轻截瘫在相当长时间内缓慢进展,发病后神经功能障碍逐渐进展，出现小脑或脑干症状进展复发型MS临床罕见，在原发进展型病程基础上同时伴急性复发临床分型-根据病程分为五型，与治疗决策有关辅助检查C S F 单 个 核 细 胞 数 轻 度 增 高15106/L以内,通常不50106/L约40%MS病例CSF-Pr轻度增高1.脑脊液(CSF)检查(1)CSF单个核细胞数可为MS临床诊断提供重要证据辅助检查(2)IgG鞘内合成检测1.CSF)检查CSF-IgG指数IgG鞘内合成定量指标CSF-IgG/S(血清)-IgG/C
8、SF-Alb(白蛋白)/S-AlbIgG指数0.7提示鞘内合成约70%以上MS患者(+)或计算CNS 24小时IgG合成率意义与IgG指数相似辅助检查CSF-IgG寡克隆带(OB)IgG鞘内合成定性指标琼脂糖等电聚焦&免疫印迹(immunoblot)技术OB阳性率达95%1.CSF 检查(2)IgG鞘内合成检测辅助检查视觉诱发电位(VEP)脑干听觉诱发电位(BAEP)体感诱发电位(SEP)2.诱发电位MS脱髓鞘病变使神经传导减慢潜伏期延长波幅降低辅助检查具有识别临床不明显病损高分辨力使MS诊断不再只依赖临床标准3.MRI检查常规MRI的FLAIR（ac）显示病灶位于双侧幕上半球深部白质，垂直于
9、侧脑室，呈直角脱髓鞘征（c）；DTI（df）显示白质纤维减少（gi为正常人对照的DTI图）辅助检查3.MRI检查图10-1 MS患者MRI的T2W像显示脑室周围白质多发斑块 辅助检查3.MRI检查图10-1 MS患者MRI的T2W像显示半卵圆中心&小脑多发斑块 诊断及鉴别诊断诊断缓解-复发病史症状体征提示CNS一个以上分离病灶-确诊MS准则 诊断及鉴别诊断诊断表表10-2 Poser(1983)的的MS诊断标准诊断标准诊断分类诊断分类诊断标准诊断标准(符合其中符合其中1条条)1临床确诊MS(clinical definite MS,CDMS)病程中两次发作和两个分离病灶临床证据 病程中两次发作
10、,一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据2实验室检查支持确诊MS(laboratory-supported definite MS,LSDMS)病程中两次发作,一个临床或亚临床病变证据,CSF OB/IgG 病程中一次发作,两个分离病灶临床证据,CSF OB/IgG 病程中一次发作,一处病变临床证据和另一病变亚临床证据,CSF OB/IgG3临床可能MS(clinical probable MS,CPMS)病程中两次发作,一处病变的临床证据 病程中一次发作,两个不同部位病变临床证据 病程中一次发作,一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据4实验室检查支持可能MS(laboratory-sup
11、ported probable MS,LSPMS)病程中两次发作,CSF OB/IgG，两次发作须累及CNS不同部位,须间隔至少一个月,每次发作须持续24小时诊断及鉴别诊断鉴别诊断(1)脑动脉炎系统性红斑狼疮Sjgren综合征神经白塞病可类似MS复发病史MRIDSA等鉴别神经白塞病诊断及鉴别诊断鉴别诊断(2)脑胶质瘤及转移瘤可颇似亚急性进展脑干脱髓鞘病变病程缓解MRI可鉴别诊断及鉴别诊断鉴别诊断(3)脊髓压迫症、亚急性联合变性、颈椎病、脊髓出血：应与脊髓型MS鉴别脊髓MRI可确诊诊断及鉴别诊断鉴别诊断(4)Arnold-Chiari畸形部分小脑下位脑干嵌入颈椎管锥体系&小脑功能缺损诊断及鉴别诊
12、断鉴别诊断(5)热带痉挛性截瘫(TSP)颇似MS脊髓型CSF-MNC可可出现OBVEPBAEPSEP异常放免法&ELISA可检出血清&CSF HTLV-抗体诊断及鉴别诊断鉴别诊断(6)大脑淋巴瘤CNS多灶复发病损类固醇治疗反应好MRI脑室旁病损似MS斑块但CSF无OB，病情不缓解治疗治疗目的l抑制炎性脱髓鞘所致的病变进展l防止急性期病变恶化&缓解期复发l晚期对症&支持疗法减轻神经功能障碍治疗 药物治疗 1）复发-缓解(R-R)型MS(1)皮质类固醇皮质类固醇抗炎免疫调节作用缩短复发期病程不能预防复发可出现严重副作用甲基泼尼松龙冲击：成人中重症复发者泼尼松80mg/dp.o,1w后递减，1疗程4
13、6w：发作较轻病人治疗药物治疗(2)b-(2)b-干扰素疗法干扰素疗法免疫调节作用，抑制细胞免疫IFN-b1a：维持病情稳定IFN-b1a、IFN-b1b：急性恶化有效长程：2年以上常见副作用常见副作用流感样症状流感样症状注射部位红肿、疼痛注射部位红肿、疼痛肝功能损害肝功能损害严重过敏反应严重过敏反应白细胞减少、贫血白细胞减少、贫血妊娠应立即停药妊娠应立即停药(3)免疫球蛋白免疫球蛋白(IVIG)0.4g/(kgd)35d.ivgtt降低RRMS复发率，早期应用根据病情加强治疗1次/月，计36个月药物治疗 治疗(4)硫唑嘌呤 23mg/(kgd)p.o 可降低MS复发率，不影响残疾进展治疗2.
14、药物治疗(5)醋酸格拉太咪尔人工合成MBP无毒类似物可替代IFN-b治疗RRMS推荐为MS复发期首选治疗20mg1次/d皮下注射治疗药物治疗 副作用：注射部位可产生红斑暂时性面红呼吸困难、胸闷、心悸焦虑治疗药物治疗(1)免疫抑制剂：免疫抑制剂：氨甲蝶呤：抑制细胞和体液免疫，抗炎，每周7.5mg口服，2年环磷酰胺：MTX治疗无效的快速进展型MS，50mg，bid.Po.2年 硫唑嘌呤：降低复发率，2mg/kg/d.po.2年环孢霉素A：延迟致残2.5mg/(kgd)，2年2）继发进展继发进展(SP)型型MS(2)最近研究：IFN-b1a和IFN-b1b可降低继发进展型MS病情进展速度。治疗2.药
15、物治疗 免疫调节治疗无效主要是对症治疗血浆置换血浆置换对暴发病例可能有用，慢性病例疗效不佳。3）原发进展型MS治疗对症治疗(1)疲劳：金刚烷胺(100mg早晨和中午口服)选择性5-羟色胺再摄取抑制剂如氟西汀、西酞普兰可能有效。(2)严重膀胱、直肠功能障碍：预防感染，监测残余尿量，间断导尿尿失禁：溴丙胺太林；尿潴留：氯化氨基甲酰甲基胆碱(3)截瘫和痛性痉挛：巴氯芬、异烟肼、吡哆醇、卡马西平等预后 急性发作后可部分恢复，无法预测复发的时间。女性、40岁前发病、表现视觉或体感障碍等提示预后良好 出现锥体系或小脑功能障碍提示预后较差 大多数MS患者预后较乐观，存活期达2030年 少数数年内死亡第二节
16、视神经脊髓炎(Neuromyelitis optica,NMO)是视神经与脊髓同时或相继受累的急性或亚急性是视神经与脊髓同时或相继受累的急性或亚急性脱髓鞘病变脱髓鞘病变Devic(1894)；临床特征临床特征为急性或亚急性起病的单眼或双眼失明为急性或亚急性起病的单眼或双眼失明在其前或其后数日或数周伴横贯性或上升性脊髓炎在其前或其后数日或数周伴横贯性或上升性脊髓炎视神经脊髓炎视神经脊髓炎(neuromyelitis optica,NMO)病因及发病机制病因及发病机制NMO的病因及发病机制尚不清楚。的病因及发病机制尚不清楚。可能为可能为MS的一个亚型的一个亚型累及视神经、视交叉和脊髓累及视神经、视
17、交叉和脊髓脱髓鞘、硬化斑及坏死脱髓鞘、硬化斑及坏死伴血管周围炎性细胞浸润伴血管周围炎性细胞浸润破坏性病变明显破坏性病变明显脊髓坏死并最终形成空洞脊髓坏死并最终形成空洞胶质细胞增生不显著胶质细胞增生不显著病病 理理年龄年龄2040岁最多男女均可发病岁最多男女均可发病特征性表现：双侧同时或相继发生的视神经炎和急性横特征性表现：双侧同时或相继发生的视神经炎和急性横贯性或播散性脊髓炎贯性或播散性脊髓炎病情进展迅速，多单相病程，可有缓解病情进展迅速，多单相病程，可有缓解-复发复发临床表现临床表现1CSF-MNC增多较增多较MS显著显著多数复发型患者MNC50 x106/L，CSF蛋白增高蛋白增高明显2脊
18、髓脊髓MRI检查显示检查显示多数复发型脊髓纵向融合病变超过3个脊柱节段通常为610个节段个节段，脊髓肿胀和钆增强较常见。辅助检查辅助检查颈髓脱髓鞘视神经炎急性横贯性或播散性脊髓炎以及视神经炎的临床表现急性横贯性或播散性脊髓炎以及视神经炎的临床表现MRI显示视神经和脊髓病灶显示视神经和脊髓病灶视觉诱发电位异常视觉诱发电位异常CSF-IgG指数增高和出现寡克隆带指数增高和出现寡克隆带诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断1.诊断 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断2.鉴别诊断(1)单纯球后视神经炎（单纯球后视神经炎（ON）ON多损害单眼多损害单眼 NMO常两眼先后受累并有脊髓病损或明显缓解常两眼先后受累并有脊髓病
19、损或明显缓解-复发复发诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断2.鉴别诊断(2)多发性硬化（多发性硬化（MS）NMO的的CSF-MNC 50106/L增多较常见，增多较常见，MS罕见罕见 90%MS可见寡克隆带，可见寡克隆带，NMO不常见不常见 在在NMO初期头部初期头部MRI正常，正常，MS常有典型病灶常有典型病灶 NMO脊髓病变脊髓病变3个节段，脊髓肿胀和钆强化，个节段，脊髓肿胀和钆强化，MS多多1个节段个节段诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断2.鉴别诊断(3)急性脊髓炎急性脊髓炎 起病急，病程中无缓解起病急，病程中无缓解-复发复发 无视神经损害无视神经损害 CSF多无明显改变多无明显改变治疗治疗1 1甲基泼尼松龙大剂量冲击甲基泼尼松龙大剂量冲击 5001000mg/d，静脉滴注，连用，静脉滴注，连用35日，之后泼尼松口服日，之后泼尼松口服2 2血浆置换血浆置换 部分皮质类固醇无效者可改善症状部分皮质类固醇无效者可改善症状NMO的临床表现较的临床表现较MS严重严重NMO多因一连串发作而加剧多因一连串发作而加剧复发型复发型NMO预后差预后差多数患者阶梯式进展致全盲或截瘫等严重残疾多数患者阶梯式进展致全盲或截瘫等严重残疾1/3的患者死于呼吸衰竭等并发症的患者死于呼吸衰竭等并发症预后预后
