1、 血脂异常的检出与心血管病整体危险评估血脂水平分层标准血脂水平分层标准血脂异常危险分层方案血脂异常危险分层方案注：其他危险因素包括：年龄（男45岁，女55岁）、吸烟、低HDLC、肥胖和早发缺血性心血管病家庭史。3.代谢综合征（metabolic syndnome）：代谢综合征是近年来被认识到的一种临床证候群，是一组代谢起源的相互关联的危险因素的集合，这些因素直接促成动脉粥样硬化性疾病，也增加发生2型糖尿病的危险。公认的代谢危险因素为致粥样硬化血脂异常（高TG和apo B、低HDLC和sLDL增多）和血糖升高。患者常有促栓状态和促炎状态。上述代谢因素起自以内脏型肥胖和用胰岛素抵抗两种基本危险因素
2、，还与增龄、缺少体力活动和内分泌失调相关。代谢综合征患者是发生心脑血管疾病的高危人群，与非代谢综合征者相比，与非代谢综合征证者相比，其患心血管病的危险和发生2型糖尿病的危险均显著增加。代谢综合征的定义在不同国家、地区人群尚不尽一致。2004年中华医学会糖尿病学分会根据当时已有的我国人群代谢综合征的流行病学资料分析结果，建议中国人代谢综合征的判断标准如下（简称2004年CDS建议）。具备以下三项或更多者判定为代谢综合征：B M I 2 5 k g/m 2。血TG1.70mmol/L(150mg/dl)。血HDLC男0.91mmol/L(35mg/dl)，女1.01mmol/L(39mg/dl)。
3、血 压 1 4 0/9 0 m m H g。空 腹 血 糖7.8mmol/L(140mg/dl)或有糖尿病史。致动脉粥样硬化性饮食主要指高饱和脂肪和高胆固醇膳食模式，许多前瞻性研究表明此各膳食模式显著增加缺血性心血管病危险，我国已有的横断面流行病学调查资料也表明，此各膳食模式显著增加血脂异常。另一方面，进食蔬菜、水果、全谷类、不饱和脂肪酸较多的膳食心血管病基础危险较低，且这种低危险不能被传统危险因素解释。同时，国际上已有多个对膳食疗法荟萃分析的结果表明，合理膳食具有良好的降脂、降压效果。如何分析再灌注治疗后的 心肌梗死心电图l再灌注治疗年代急性心肌梗死的心电图分类急性心肌梗死分类的演变在20世
4、纪80年代前，依心电图有无病理性Q波，将AMI分为“透壁性”MI和“非透壁性”MI（内膜下MI）。到80年代，经尸检与生前心电图对照分析证实：心电图有病理性Q波的MI，病灶并非均透壁；透壁性病灶者，生前心电图也并非有异常Q波，故将原分类改为“Q波MI”和“无Q波MI”。随着再灌注治疗的临床应用，要求心电图尽早对AMI做出判断，而异常Q波多需在发病后数小时（甚至几天）才出现，对再灌注治疗无指导意义。从临床实用出发，现国内外有关治疗指南已将AMI按有无ST段抬高分为：“ST段抬高型”和“无ST段抬高型”AMI。早期再灌注治疗对ST段演变的影响AMI早期再灌注治疗，梗死相关动脉（IRA）有较高的再通
5、率（PCI达90%95%，溶栓达60%80%）；但对IRA再通，达TIMI血流3级者中仍有部分由于微血管损伤；未能达到心肌组织水平再灌注，即微循环“无再流”（noreflow）现象（PCI中达25%30%）。对再灌注治疗未达到组织水平再灌注者不影响ST段的演变；对达到组织水平再灌注者，由于大量濒死心肌早期得到挽救，将加速ST段的演变，尤其早期。lST段抬高和演变的临床意义溶栓前ST段抬高的幅度、导联数和形态ST段抬高的幅度越大，示急性损伤的程度越重，坏死性Q波出现的越早。何世安等（1993年）分析40例AMI患者心电图演变过程发现ST段抬高0.4mV，则仅需4小时左右；ST段抬高的导联数越多，
6、示心肌损伤的范围越大。ST抬高总和（ST）对估测MI面积在一定帮助；溶栓前ST段抬高的形态：急性冠状动脉闭塞后ST段抬高形态，常由上型斜上直线型上凸型、单向曲线或弓背向上型。越早再灌注，左心室功能恢复越好。Kosuge等观察77例前壁AMI溶栓前V3导联ST段抬高的形态，证实上凹型左心室功能恢复最好，直线型次之，上凸型最差（三型CK峰值和第14d LVEF依次为：2 287mU/ml和0.58、4 371 mU/ml和0.48/5 322 mU/ml和0.41）。早期再灌注治疗对病理性Q波的影响早期再灌注治疗，明显缩小MI面积：降低AMI病理性Q波的发生率，使40%的ST段抬高者演变为无Q波M
7、I；已出现的病理性Q波可有部分消失或变小。这种情况出现在AMI的早期，可能与濒死的顿抑心肌获挽救有关；出现在恢复期，可能与病灶较小，疤痕组织退缩及邻近心肌代偿性肥厚有关。再灌注评价指标的临床意义分析目前临床常用的客观指标包括冠状动脉造影、血清酶学和心电图指标。冠状动脉造影冠状动脉造影是评价冠状动脉再通的金标准，但不代表组织水平再灌注。在临床意义分析中应注意：再灌注治疗后TIMI血流3级仍有25%30%可出现微循环“无再流”现象；冠状动脉造影结果只能反映该时间的冠状动脉开通情况。但在溶栓治疗使冠状动脉开通后，冠状动脉的通畅状态在早期（24小时内）是处在一个动态变化中，对这点应有明确认识。血清酶学
8、指标酶峰值前移是冠状动脉再通的无创客观指标；其峰值可反映心肌坏死程度及面积的大小，因酶峰值前移，是由于IRA开通后，使坏死心肌释放出的CK较早进入循环所致，因而只是冠状动脉再通的指标，并不反映组织水平再灌注。心电图指标再灌注治疗早期（2小时内）ST段快速回降（50%）是反映心肌组织水平再灌注的无创客观指标。它受IRA、远端微血管功能和冠状侧支循环等多重因素影响。其临床意义：示IRA开通，并生血管功能良好达到组织水平再灌注；IRA未开通者，示冠状侧支循环建立。反之，持续ST段抬高提示IRA闭塞或IRA虽开通但微循环“无再流”。急性急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 治疗的新观点治疗的新观点
9、易化PCI治疗，即采用足量溶栓治疗后计划即刻PCI治疗。根据近来的临床试验结果证实，该治疗策略对于心肌梗死患者的再灌注治疗非但没有益处，甚至有害。所以，新版指南中明确地将该项治疗推荐为级指征，应当避免使用。对于那些出血并发症危险性较低，发生大面积心肌梗死，同时，面临较长时间的转运时间的心肌梗死患者，可以考虑采用减量的溶栓治疗联合PCI治疗，但是，仅为b指征。挽救PCI治疗，即溶栓治疗失败，推荐进行血管造影，进一步行血运重建治疗，包括PCI或冠状动脉搭桥治疗。近年来，至少有2个临床研究和多个荟萃分析就此治疗的策略的疗效进行了探讨，并提供了证据。上述研究的结果提示，挽救PCI可以降低心肌梗死患者的
10、死亡、心力衰竭和再住院率，却增加了出血和中风的发生。新版指南推荐，对于溶栓治疗失败，且年龄小于75岁的高危患者，即伴有心原性休克，严重的心力衰竭，或者因为室性心律失常导致血流动力学不稳定者，行挽救性PCI治疗是级推荐指征。大于75岁，血流动力学不稳定，持续性心肌缺血，或者根据心电图的改变具有提示大面积心肌缺血的证据等患者，接受此治疗为a的推荐指征。新版指南中强调了抗凝治疗对于STEMI患者具有重要意义。接受溶栓治疗的患者抗凝治疗最少治疗维持48小时，最好在住院期间持续抗凝达8天。指南中回顾了不同各类的抗凝药物，包括普通肝素，依诺肝素和磺达肝癸钠，目前没有明确的证据显示哪种药物更具有优势。但是，
11、需要注意的是，如果使用普通肝素，特别是考虑使用时间超过48小时的情况下，可能会发生由肝素诱发的血小板减少症；如果患者具有肾功能不全，使用后两种抗凝药物，应当考虑肾脏排泄功能降低所带来的风险；对于接受PCI治疗的患者，推荐持续使用普通肝素和依诺肝素。有报道称，单独使用磺达肝癸钠有形成导管内血栓的可能。本指南中对于抗凝药物使用的剂量也作了明确的说明。普通肝素：起始剂量，静脉注射60UI/kg（最大剂量400UI），随后，按12UI/（kg.h）的剂量进行静脉滴注（最大剂量1000UI/h），同时检测活化部分凝血激酶时间，维持在正常值的1.52.0倍（5070秒）；依诺肝素（建议在血肌酐水平男性2.
12、5mg/dl，女性2.0 mg/dl时使用：年龄小于75岁的患者，起始剂量为静脉注射30mg，15分钟之后，按照1.0 mg/kg的剂量，每12小时皮下注射1次；年龄大于75岁的患者，不使用静脉注射的起始剂量，维持剂量减为0.75 mg/kg。不考虑年龄因素，治疗期间肌酐清除率（采用Cockroff-Gault公式计算）估计30ml/min，皮下注射的剂量应为1.0mg/kg，每24小时注射1次。应该在患者的住院期间维持依诺肝素的治疗达到8天；磺达肝癸钠（血肌酐3.0mg/dl）：以2.5mg静脉注射作为起始剂量，随后按照2.5mg的剂量皮下注射，每天1次。该药物同样建议在患者住院期间维持治疗
13、达8天。在遵循STEMI之后抗凝治疗的同时，也应该强调参与治疗医生之间保持统一和持续的抗凝治疗方案的重要性。应当避免因为缺乏沟通，或者缺乏一贯性治疗，出现抗凝方案混乱，甚至重复治疗的情况。新版指南中对抗血小板药物，包括阿斯匹林和氯吡格雷的使用也作出了明确的推荐。对于所有接受PCI治疗的STEMI患者，除非出现阿斯匹林抵抗、过敏或者存在增加出血的危险，应当服用阿斯匹林162325mg/d（类推荐指征），置入金属支架维持治疗至少1个月，置入雷帕霉素洗脱支架至少使用3个月，而置入紫杉醇洗脱支架的患者至少应当使用6个月；所有患者应当维持标准剂量阿斯匹林75162mg/d，长期治疗。对于采用溶栓药物进行
14、再灌注治疗或没有接受溶栓治疗的患者，指南以类指征推荐该患者接受氯吡格雷（联合阿斯匹林）的治疗，治疗剂量为75mg/d，至少维持治疗14天；对于准备接受冠状动脉搭桥治疗患者，术前5天，最好是7天停止使用氯吡格雷；对于置入药物洗脱支架的STEMI患者，如果患者不存在出血的高危因素，氯吡格雷应当按照75mg的剂量，每天1次，持续12个月；置入金属裸支架的患者，采用上述氯吡格雷的剂量，至少维持1个月，最好维持12个月。最后，在本指南的诸多更新中，对于常规使用COX2（血栓素2）抑制剂和非甾体类抗炎药（NSAIDs）患者，建议当该患者发生心肌梗死之后立即停用上述药物（除外阿斯匹林），此为类推荐指征。NSAIDs经常被用来减轻疼痛，退热和抗炎。COX2抑制剂为NSAID的一种，可以直接作用于COX2酶，而此酶往往可以引起炎症和疼痛。发生STEMI后，如果继续服用NSAIDs可以增加病死率，再梗死，高血压，心力衰竭和心肌梗死的危险。谢谢大家2009年3月31日
