1、1临床流病学绪论第一章 绪论病例分析病例分析n男性,29岁，继往健康n主诉：发热、乏力、淋巴结肿大、体重下降n查体：体温39.5，身体消耗症状，淋巴结肿大n实验室检查：外周血淋巴细胞水平下降n合并上消化道白色念珠菌、尿道巨细胞病毒、肺部卡氏肺囊虫感染。n使用抗生素治疗，情况未见好转临床医学关注？临床医学关注？n诊断n治疗流行病学关注？流行病学关注？nEpidemiologyn疾病在人群中的分布和原因措施和评价病例分析病例分析n1981年6月就诊于university of California at Los Angeles,UCLAn此前6个月内，该医院有3个类似病例n是新出现的、罕见的、威胁
2、生命的肺炎？还是？n1981年6月到11月期间，在未患有易感染性疾病或未服用免疫抑制剂的人中，共发现76例卡氏肺囊虫肺炎n几月后，acquired immune deficiency syndrome,AIDSAIDSAIDS医学研究医学研究n微生物学家研究致病源HIVn免疫学家研究HIV感染及调节免疫功能CD4+T淋巴细胞n实验室工作者研究动物、组织培养的细胞或生化分析n临床医师研究诊断、治疗n流行病学家观察疾病在人群中的进展和分布特征洛杉矶洛杉矶AIDSAIDS病例特点病例特点病例特点个人特征年龄小于30岁性别男既往健康状况良好性偏好同性恋发生地点洛杉矶发生时间1980.10.19-198
3、1.6.19AIDSAIDS特征分析特征分析n他们之间存在联系：相同的、极为罕见的机会性感染n同性恋男性人群具有发生该病的高危险因素n其他易患AIDS的高风险人群包括血友病患者和药物注射者n行为危险因素：性行为或注射药物n发病人数迅速增加AIDSAIDS特征分析特征分析n流行病学家确定该病是一种传染性疾病，可通过人与人之间特定的行为进行传播n可通过有防护的性行为和药物注射时避免使用公用针头来预防该疾病的传播一、临床流行病学的定义一、临床流行病学的定义 采用严格的设计、测量和评价方法来寻采用严格的设计、测量和评价方法来寻找疾病的病因，探讨疾病发生、发展和转归找疾病的病因，探讨疾病发生、发展和转归
4、的规律，评价疾病的诊断方法和不同的治疗的规律，评价疾病的诊断方法和不同的治疗措施效果，为临床决策提供科学依据。措施效果，为临床决策提供科学依据。方法学特征方法学特征一、临床流行病学的定义一、临床流行病学的定义 采用严格的设计、测量和评价方法来寻采用严格的设计、测量和评价方法来寻找疾病的病因，探讨疾病发生、发展和转归找疾病的病因，探讨疾病发生、发展和转归的规律，评价疾病的诊断方法和不同的治疗的规律，评价疾病的诊断方法和不同的治疗措施效果，为临床决策提供科学依据。措施效果，为临床决策提供科学依据。临床流行病学研究内容临床流行病学研究内容一、临床流行病学的定义一、临床流行病学的定义 方法学特征方法学
5、特征研究内容研究内容一、临床流行病学的定义一、临床流行病学的定义 流行病学流行病学卫生统计学卫生统计学原理和方法原理和方法临床医学临床医学研究对象是患病群体研究对象是患病群体临床实践全过程临床实践全过程病因、诊断、防治、预后病因、诊断、防治、预后二、临床流行病学的研究内容二、临床流行病学的研究内容（一）疾病诊断（一）疾病诊断n为什么评价医学诊断很重要？现在有了越来越多的诊断方法，特别是商业推现在有了越来越多的诊断方法，特别是商业推销很多诊断方法；销很多诊断方法；诊断可能带来害处；诊断可能带来害处；诊断可能得到错误的结果诊断可能得到错误的结果可能暴露个人的隐私、丢掉保险等。可能暴露个人的隐私、丢
6、掉保险等。二、临床流行病学的研究内容二、临床流行病学的研究内容（一）疾病诊断（一）疾病诊断n一个诊断方法需要具备：准确准确可重复性好可重复性好容易被接受容易被接受价格低廉价格低廉对临床决策有效对临床决策有效帮助病人得到好的临床结局帮助病人得到好的临床结局 感染者感染者 未感染者未感染者实验阴性实验阴性实验阳性实验阳性实验阳性实验阳性实验阴性实验阴性诊断试验诊断试验二、临床流行病学的研究内容二、临床流行病学的研究内容（二）疗效评价（二）疗效评价n所有药物进入临床前，都必须接受检验标准的评价治疗疗效的方法是标准的评价治疗疗效的方法是随机对照临床试验随机对照临床试验(randomized contr
7、olled clinical trial,RCT)(randomized controlled clinical trial,RCT)源源人人群群合合格格者者不不合合格格者者不愿意不愿意参加者参加者愿意参愿意参加者加者随机分配随机分配治疗组治疗组对照组对照组随访随访随访随访比较结果比较结果随机临床试验随机临床试验二、临床流行病学的研究内容二、临床流行病学的研究内容（三）病因探讨（三）病因探讨 对病因不明疾病的病因探讨是临床流对病因不明疾病的病因探讨是临床流行病学研究的重要内容。行病学研究的重要内容。病例对照研究病例对照研究病例组病例组对照组对照组回顾暴露历史回顾暴露历史回顾暴露历史回顾暴露历史
8、性伴侣个数性伴侣个数下结论下结论队列研究队列研究接受肛交接受肛交不接受肛交不接受肛交随访随访随访随访比较比较HIV感染感染病因研究的过程病因研究的过程 描述性研究描述性研究 (三间分布，常规资料，临床三间分布，常规资料，临床)形成假设形成假设 检验假设检验假设 (分析性研究和实验性研究分析性研究和实验性研究)病因推断病因推断 病因研究实例病因研究实例 1959-19611959-1961年间，在西欧诸国家，特别是德年间，在西欧诸国家，特别是德国和英国等国，新生儿患短肢畸形明显增加。国和英国等国，新生儿患短肢畸形明显增加。其临床特点是四肢缺损，故称为其临床特点是四肢缺损，故称为“短肢畸形短肢畸形
9、”或或“海豹肢畸形海豹肢畸形”，还可发生无耳、无眼、，还可发生无耳、无眼、缺肾、心脏畸形等。当时即引起医学界的关缺肾、心脏畸形等。当时即引起医学界的关注。注。一、描述性研究一、描述性研究 19591959年前很少有记录，之后有较多的记录，年前很少有记录，之后有较多的记录，19601960年明显增年明显增加。加。19611961年开始怀疑与反应停有关。年开始怀疑与反应停有关。国国 家家反应停销售量反应停销售量(公斤公斤)短肢畸形例数短肢畸形例数奥地利奥地利2072078 8比利时比利时2582582626英英 国国57695769349349荷荷 兰兰1401402525挪挪 威威6060111
10、1葡萄牙葡萄牙37372 2瑞瑞 士士1131136 6德德 国国300993009950005000二、病例对照研究二、病例对照研究服用反服用反应停史应停史畸形儿畸形儿的母亲的母亲对对 照照合合 计计有有34342 23636无无16168888104104合计合计50509090140140X2三、队列三、队列研究研究孕妇使用孕妇使用反应停史反应停史患肢体缺患肢体缺陷的儿童陷的儿童数数无肢体缺无肢体缺陷的儿童陷的儿童数数合计合计发病率发病率(%)(%)怀孕后怀孕后0-80-8周用过周用过1010141424244242早期未用早期未用过过515121,43421,43421,48521,4
11、850.240.24RR=175,AR=41.76%n19611961年年1212月后西德市场停止出售反应停，从月后西德市场停止出售反应停，从19621962年中出年中出生的儿童便很少发生这种畸形。这亦可看作生的儿童便很少发生这种畸形。这亦可看作“干预研究干预研究”的例子的例子n反应停灾难事件反生后，不少国家建立了先天性畸形监反应停灾难事件反生后，不少国家建立了先天性畸形监测系统，加强了药物流行病学研究，改进药物筛选方案，测系统，加强了药物流行病学研究，改进药物筛选方案，生产与管理方法生产与管理方法二、临床流行病学的研究内容二、临床流行病学的研究内容（四）临床决策分析（四）临床决策分析n所谓所
12、谓决策决策就是为达到同一目标在众多可以采取的就是为达到同一目标在众多可以采取的方案中选择最佳方案。方案中选择最佳方案。n临床医生经常为病人的诊断、治疗作出决定。这临床医生经常为病人的诊断、治疗作出决定。这些临床决定亦即些临床决定亦即临床决策临床决策。实例分析实例分析n胰腺癌常常难以在疾病的早期作出诊断，当发现时癌肿已胰腺癌常常难以在疾病的早期作出诊断，当发现时癌肿已有转移，患者多在短期内死亡。有转移，患者多在短期内死亡。n最可能患胰腺癌者包括最可能患胰腺癌者包括4040岁以上，中腹部疼痛持续岁以上，中腹部疼痛持续1 13 3周周的人。一般这类人中胰腺癌的发生率为。的人。一般这类人中胰腺癌的发生
13、率为。n如有一种不冒什么风险的早期诊断方法对胰腺癌的检出如有一种不冒什么风险的早期诊断方法对胰腺癌的检出率为率为8080n但对有类似症状的非胰腺癌患者的假阳性率为但对有类似症状的非胰腺癌患者的假阳性率为5 5n用此法诊断确诊的胰腺癌患者手术死亡率为用此法诊断确诊的胰腺癌患者手术死亡率为1010，治愈，治愈率为率为4545。实例分析实例分析n根据上述疾病概率，诊断概率和死亡、治愈概根据上述疾病概率，诊断概率和死亡、治愈概率，如对率，如对10001000人进行诊断、治疗，其所获得的人进行诊断、治疗，其所获得的益处，是否比不进行诊断检查和手术更大？益处，是否比不进行诊断检查和手术更大？n可以用一个决
14、策树进行分析比较。可以用一个决策树进行分析比较。n从以上决策树可见，不作该项检查的死亡者为从以上决策树可见，不作该项检查的死亡者为1212例，均例，均为胰腺癌病人。为胰腺癌病人。n用该项检查后死亡人，其中有用该项检查后死亡人，其中有5 5例为非胰腺癌病人。例为非胰腺癌病人。n检查使检查使4444例非胰腺癌患者的胰腺功能因手术而可能受到例非胰腺癌患者的胰腺功能因手术而可能受到损害。损害。n因此这项检查对病人是弊大于利，不宜使用。因此这项检查对病人是弊大于利，不宜使用。二、临床流行病学的研究内容二、临床流行病学的研究内容（五）循证医学（五）循证医学nEvidence based medicine,
15、EMBEvidence based medicine,EMBn是国际临床医学领域近十多年来迅速发展起来的是国际临床医学领域近十多年来迅速发展起来的一门新兴学科。一门新兴学科。n19921992年由加拿大的循证医学工作组首次提出年由加拿大的循证医学工作组首次提出n19961996年上海医科大学王吉耀教授将年上海医科大学王吉耀教授将evidence evidence based medicinebased medicine翻译为翻译为“循证医学循证医学”二、临床流行病学的研究内容二、临床流行病学的研究内容（五）循证医学（五）循证医学n“遵循证据的医学遵循证据的医学”,其核心是其核心是医疗决策医疗决
16、策的制定的制定应基于当前应基于当前最佳的科学研究成果最佳的科学研究成果。n随机对照临床试验随机对照临床试验 (RCT)(RCT)循证医学产生的背景循证医学产生的背景n随机对照临床试验（RCT）的发展和应用17471747年年 James LindJames Lind19481948年年:世界上第一个世界上第一个RCTRCT诞生诞生19501950年代年代:方法学上进一步完善方法学上进一步完善19601960年代年代:开始应用于临床各个学科开始应用于临床各个学科19701970年代年代:已完成大量随机临床试验已完成大量随机临床试验n19721972年英国流行病学家年英国流行病学家Archie C
17、ochraneArchie Cochrane（1909-1909-19881988）指出整个医学界忽视了临床研究成果的）指出整个医学界忽视了临床研究成果的总结和应用，总结和应用，呼吁医学界应系统地总结和传播呼吁医学界应系统地总结和传播RCTRCT的证据，将其用于指导临床实践，提高医的证据，将其用于指导临床实践，提高医疗卫生服务的质量和效率。疗卫生服务的质量和效率。n回应：英国卫生部与回应：英国卫生部与WHOWHO联手，以产科为试联手，以产科为试点，开始收集和总结。点，开始收集和总结。n发现：英国医生发现：英国医生Iain Chalmers Iain Chalmers 经过经过1010年的努力，
18、年的努力，19891989年年完成，在产科使用的完成，在产科使用的226226种方法，种方法，n经临床试验证明经临床试验证明:20%20%有效的，即疗效大于副作用有效的，即疗效大于副作用 30%30%有害或疗效可疑有害或疗效可疑 50%50%缺乏高质量的研究证据缺乏高质量的研究证据n无效干预措施典型实例从上世纪从上世纪5050年代起，医学教科书均推荐利多卡因为心年代起，医学教科书均推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药（见下）。肌梗塞后各类室性心律失常的首选药（见下）。从从6060年代到年代到9090年代的年代的9 9个随机对照试验个随机对照试验87458745人的研究结人的研究结果
19、证明，该治疗无效甚至可能是有害的。果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。陈敏章主编张继平主编中华内科学临床内科学人民卫生出版社天津科学技术出版社1999版第947-5页1999年版第1376页n延误有效干预措施使用的典型实例链激酶治疗急性心肌梗塞链激酶治疗急性心肌梗塞:延迟使用延迟使用20-3020-30年年时间时间 RCTRCT数数 病人数病人数 无效的概率教科书无效的概率教科书7070年代年代:6 6 2540 2540 小于小于1/1/百百 无推荐无推荐8080年代中年代中:12 12 6125 6125 小于小于1/1/千千 无推荐无推荐/试用试用8080年代末年代末:15 15 210
20、59 21059 小于小于1/1/万万 偶有推荐偶有推荐9090年代年代:19 19 48154 48154 小于小于1/1/十万十万 仍有无推荐仍有无推荐这些研究的重要启示n实践经验和理性推理是不完全可靠的。医学干预，不管新旧，实践经验和理性推理是不完全可靠的。医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估。都应接受严格的临床评估。n我们应有意识地、积极地和系统地采取措施，淘汰医学实践我们应有意识地、积极地和系统地采取措施，淘汰医学实践中无效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践。中无效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践。n因此，所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上。因此，所
21、有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上。循证医学的定义n慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的好的研究证据研究证据，同时结合临床医师个人，同时结合临床医师个人专业专业技能技能和多年的临床和多年的临床经验经验，考虑，考虑病人的价值和病人的价值和愿望愿望，将三者完美地结合起来，制定每个病，将三者完美地结合起来，制定每个病人最佳的诊治方案。人最佳的诊治方案。David Sackett 2000年年最佳临床研究证据临床经验和技能病人期望与选择EBM的三要素三、临床流行病学的特点三、临床流行病学的特点n临床医学临床医学 +流行病学流行病学n研究对象：病人的群
22、体研究对象：病人的群体n实践的主体：临床医生实践的主体：临床医生n方法学特征：设计、测量和评价方法学特征：设计、测量和评价四、临床流行病学研究的方法学四、临床流行病学研究的方法学 临 床 医 学 研 究 的临 床 医 学 研 究 的 设 计（设 计（d e s i g nd e s i g n）、测 量测 量（measurementmeasurement）与与评价（评价（evaluation evaluation），），简称简称DMEDME，实质上是临床流行病学的核心内容，此系加拿大临床实质上是临床流行病学的核心内容，此系加拿大临床流行病学家所归纳，并得到国际公认。流行病学家所归纳，并得到国际
23、公认。四、临床流行病学研究的方法学四、临床流行病学研究的方法学（一）设计（一）设计研究目的和科研假设的确定研究目的和科研假设的确定确定研究方案确定研究方案确定研究对象确定研究对象确定研究因素确定研究因素确定效应指标确定效应指标研究设计的质量控制研究设计的质量控制1.1.正确的资料分析方法正确的资料分析方法（二）测量（二）测量n测量因素：包括研究因素、结果因素、混杂因素n测量方法：敏感性和特异性n测量指标：判断标准和临床意义四、临床流行病学研究的方法学四、临床流行病学研究的方法学四、临床流行病学研究的方法学四、临床流行病学研究的方法学（三）评价（三）评价n个人研究的评价和他人研究的评价个人研究的评价和他人研究的评价n评价内容：评价内容：n统计分析和评价统计分析和评价n临床意义的评价临床意义的评价n经济学评价经济学评价
