1、一例急性胰腺炎的一例急性胰腺炎的病例分析病例分析汇报：李海霞汇报：李海霞带教药师：邓娇带教药师：邓娇带教医师：张永国带教医师：张永国疾病简介疾病简介v 临床特点：急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高、水电解临床特点：急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高、水电解质紊乱等质紊乱等轻度AP(MAP)无器官功能衰竭及局部或全身并发症。通常在12周内恢复，病死率极低。中度AP（MSAP）伴有一过性的器官功能衰竭（48小时内自行恢复），或伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭。重度AP（SAP）伴有持续的器官功能衰竭（持续48小时以上，不能自行恢复的呼吸、循环、肾脏功能衰竭，可累及一个或
2、多个器官）。v 常见病因 胆石症、高甘油三酯血症、乙醇v 其它病因 壶腹乳头括约肌功能不良、药物、毒物、高钙血症、血管炎、先天性、肿瘤性、感染性、自身免疫性疾病、-抗胰蛋白酶缺乏、外伤性、ERCP术后等。v 不能确定病因者，为特发性。APAP病因病因噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、钙噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、钙剂、雌激素、糖皮质激素、四剂、雌激素、糖皮质激素、四环素、磺胺类、利福平等环素、磺胺类、利福平等在确诊AP的基础上，应尽量明确其病因，并努力去除病因，以防复发。TG 11.3mmol/LTG 11.3mmol/L时极易发生时极易发生APAP，而当，而当TG 5.65mmol/LTG 5.65mmo
3、l/L时，时，发生发生APAP的危险性减少的危险性减少处理原则处理原则1.初期处理：纠正水电解质紊初期处理：纠正水电解质紊乱、支持治疗、防止并发症乱、支持治疗、防止并发症发生发生2.脏器功能的维护，早期液体脏器功能的维护，早期液体复苏。肺、肾、肝、消化道复苏。肺、肾、肝、消化道等等3.早期应用抑制胰液分泌和胰早期应用抑制胰液分泌和胰酶活性药物酶活性药物4.营养支持营养支持5.抗生素的应用抗生素的应用6.胆源性胰腺炎的内镜治疗胆源性胰腺炎的内镜治疗7.局部并发症的处理局部并发症的处理8.全身并发症的的处理全身并发症的的处理9.中医中药治疗中医中药治疗10.外科治疗外科治疗11.其他措施：镇痛、免
4、疫增强、其他措施：镇痛、免疫增强、血管活性药血管活性药 患者，男，51岁，身高172cm，体重50Kg，BMI：16.9Kg/m2。患者于患者于20142014年年1111月月2828日因日因“腹痛腹痛2 2天天”入院。入院。1111月月2626日日饮用白酒饮用白酒后后出现出现上腹部疼痛、为剑突下钝痛上腹部疼痛、为剑突下钝痛、持续不缓解、阵发性加重，伴腰、持续不缓解、阵发性加重，伴腰背部放射，有恶心、反酸、烧心和腹胀，有排气、无排便，无头痛、背部放射，有恶心、反酸、烧心和腹胀，有排气、无排便，无头痛、头晕，无胸闷、气短，偶有咳嗽、无咳痰，无呕血、黑便。头晕，无胸闷、气短，偶有咳嗽、无咳痰，无呕
5、血、黑便。糖尿病病史糖尿病病史1010年，未治疗，未规律监测血糖；年，未治疗，未规律监测血糖；自诉有自诉有心肌缺血和酒精性肝病心肌缺血和酒精性肝病病史多年，未治疗；病史多年，未治疗；否认高血压等疾病史，否认结核、疟疾等传染病史，否认手术史，否认高血压等疾病史，否认结核、疟疾等传染病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。现病史现病史既往史既往史基本信息基本信息l查体：查体：体温：体温：38.138.1，脉搏：，脉搏：92 92 次次/分，呼吸：分，呼吸：1717次次/分，血压：分，血压：157/106mmHg157/106mm
6、Hg。l实验室检查：实验室检查：白细胞白细胞 8.1 109/L 8.1 109/L，中性粒细胞百分比，中性粒细胞百分比 87.0%87.0%淀粉酶测定淀粉酶测定 177U/L 177U/L（30-110U/L30-110U/L）、血清脂肪酶、血清脂肪酶 2197.0U/L2197.0U/L（23-300U/L23-300U/L）超敏超敏C C反应蛋白测定反应蛋白测定 50.39mg/L 50.39mg/L 肝肾功能指标正常肝肾功能指标正常 辅助检查辅助检查考虑十二指肠降部及考虑十二指肠降部及胰腺炎性病变胰腺炎性病变，右肾结石，右肾结石 腹部腹部CTCT 急性胰腺炎急性胰腺炎 糖尿病糖尿病 肾
7、结石肾结石入院诊断入院诊断初始治疗方案初始治疗方案治疗目的治疗目的药物药物用法用量用法用量抑制胰液和抑制胰液和胰酶分泌胰酶分泌生长抑素粉针生长抑素粉针静脉泵入静脉泵入，3000g3000g，1/12h1/12h抑酶抑酶乌司他丁粉针乌司他丁粉针静静滴滴，20wu20wu，1/1/日日抑制胃酸抑制胃酸埃索美拉唑钠粉针埃索美拉唑钠粉针40mg40mg ，静滴，静滴，2/2/日日补充电解质补充电解质转化糖电解质注射液转化糖电解质注射液 500ml+500ml+胰岛素注射液胰岛素注射液 6U6U静滴，静滴，1/1/日日补液及营养补液及营养支持支持葡萄糖氯化钠注射液葡萄糖氯化钠注射液 500ml+10%5
8、00ml+10%葡萄糖注葡萄糖注射液射液500ml+500ml+复方氨基酸注射液复方氨基酸注射液 500ml+500ml+氯氯化钾注射液化钾注射液 15ml+15ml+组合维生素粉针组合维生素粉针 15ml+15ml+丙氨酰谷氨酰胺丙氨酰谷氨酰胺 10g 10g 静滴，静滴，1/1/日日控制血压控制血压硝苯地平片硝苯地平片舌下含服，舌下含服，10mg10mg，临时，临时调脂调脂阿托伐他汀钙片阿托伐他汀钙片口服，口服，20mg20mg，临时，临时病情及治疗变化病情及治疗变化11.2911.30患者存在全身炎症反应（SIRS）。行行CRRT治疗；加用治疗；加用头孢曲松粉针头孢曲松粉针，1g，静滴，
9、静滴，1/日，连续应用日，连续应用3日（从日（从11.29用至用至12.1）；）；患者腹痛明显好转，仍有低热，体温在38左右。血清钙测定1.74mmol/L加用加用血必净血必净注射液注射液，50ml，静滴，临时（用至，静滴，临时（用至12.1）；）；高渗氯化钠羟乙基淀高渗氯化钠羟乙基淀粉粉40注射液注射液 250ml，静滴，临时；，静滴，临时；葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙，10ml，静滴，临时；，静滴，临时；12.01出现发热，体温高达39.4，给予对症治疗后降至38左右。加用加用复方氨林巴比妥注射液复方氨林巴比妥注射液，2ml,肌注，临时；肌注，临时；12.02查体：呼吸略急促，双下肺呼吸音粗，腹部
10、膨隆，剑突下轻压痛。加用加用人血白蛋白人血白蛋白，10g，静滴；，静滴；美罗培南粉针美罗培南粉针，0.5g，静滴，静滴，1/8h；12.04腹痛症状明显好转，仍有低热，体温约38左右。一般情况欠佳，生命体征平稳。血清直接胆红素测定 56.7umol/L；血清总胆红素测定 93.5 umol/L今日停今日停CRRT治疗，继续应用人血白蛋白治疗，加用治疗，继续应用人血白蛋白治疗，加用丁二磺酸腺苷蛋氨酸粉针丁二磺酸腺苷蛋氨酸粉针，1g，静滴，临时；停用阿托伐他汀钙片；，静滴，临时；停用阿托伐他汀钙片；12.06无明显腹痛、恶心、呕吐等不适，状况好转，体温有所回落。转入普通病房继续治疗。纠正胰腺炎患者
11、的血钙过低纠正胰腺炎患者的血钙过低一抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用二用药分析用药分析纠正胰腺炎患者的血钙过低纠正胰腺炎患者的血钙过低11月28日患者11月30日至12月4日每日应用葡萄糖酸钙，10ml，静滴，临时。纠正胰腺炎患者的血钙过低纠正胰腺炎患者的血钙过低血清钙水平提示疾病严重程度，若起病两天后血清钙开始下降，重症患者血清钙水平提示疾病严重程度，若起病两天后血清钙开始下降，重症患者血清钙水平血清钙水平1.75mmol/L1.75mmol/L（7mg/dl7mg/dl）提示病情严重，预后不良。）提示病情严重，预后不良。用药监护：头孢曲松及丁二磺酸腺苷蛋氨酸不宜含钙溶液混合用药监护：头
12、孢曲松及丁二磺酸腺苷蛋氨酸不宜含钙溶液混合抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用胰腺感染的致病菌主要为胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。患者患者11月月28日入院时体温日入院时体温38.138.1，持续发热；，持续发热；1111月月2828日至日至1212月月1 1日应用日应用头孢头孢曲松曲松，1212月月2 2日至今应用日至今应用美罗培南。美罗培南。抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用选择抗菌药特点选择抗菌药特点抗菌谱为针对革兰阴性菌和厌氧菌为主抗菌谱为针对革兰阴性菌和厌氧菌为主脂溶性强脂溶性强有效通过血胰屏障。有效通过血胰屏障。推荐方案：推荐
13、方案：碳青霉烯类；青霉素碳青霉烯类；青霉素+内酰胺酶抑制剂；第三代头孢菌素内酰胺酶抑制剂；第三代头孢菌素+抗厌抗厌氧菌；喹诺酮氧菌；喹诺酮+抗厌氧菌，疗程为抗厌氧菌，疗程为7-14d7-14d特殊情况下可延长应用时间，要特殊情况下可延长应用时间，要注意真菌感染的诊断临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考注意真菌感染的诊断临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能可经验性应用抗真菌药同时进行血液或体液真菌虑到真菌感染的可能可经验性应用抗真菌药同时进行血液或体液真菌培养。培养。-中国急性胰腺炎诊疗指南中国急性胰腺炎诊疗指南20132013抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用抗革兰阴性需氧菌及厌氧菌的效力美罗培南是亚胺培南的抗革兰阴性需氧菌及厌氧菌的效力美罗培南是亚胺培南的2-16倍，亚胺培南抗革兰倍，亚胺培南抗革兰阳性菌（特别是金葡菌和肠球菌）的效力是美罗培南的阳性菌（特别是金葡菌和肠球菌）的效力是美罗培南的2-4倍，且亚胺培南的组织穿倍，且亚胺培南的组织穿透性强于美罗培南。透性强于美罗培南。小结小结v 纠正胰腺炎患者的血钙过低v 治疗胰腺感染的抗菌药物的合理应用
