1、一例扩张一例扩张性性心肌病患者心肌病患者的的麻麻醉醉 病例与思考病例与思考目录目录病例回顾病例回顾术前风险评估术前风险评估麻醉方案及术中管理麻醉方案及术中管理思考与总结思考与总结病例回顾病例回顾病例回顾病例回顾一般情况一般情况男性，男性，6161岁，岁，70kg70kg主诉主诉心慌、气短、咳嗽、腹痛心慌、气短、咳嗽、腹痛2 2天天现病史现病史患者及家属诉近两天来无明显诱因出现心慌、气短、咳嗽，咳白痰，患者及家属诉近两天来无明显诱因出现心慌、气短、咳嗽，咳白痰，有夜间阵发性呼吸困难，阵发性右上腹痛，纳差、恶心呕吐，无发热有夜间阵发性呼吸困难，阵发性右上腹痛，纳差、恶心呕吐，无发热、头痛、胸痛等，
2、发病后未行治疗，上述症状逐渐加重，为求诊治，、头痛、胸痛等，发病后未行治疗，上述症状逐渐加重，为求诊治，遂来我院就诊，门诊以遂来我院就诊，门诊以“胆囊炎、扩张性心肌病、房颤，心衰胆囊炎、扩张性心肌病、房颤，心衰”收住收住院院既往史既往史既往有高血压病史既往有高血压病史1414年，最高血压年，最高血压150/110mmHg150/110mmHg，平素服用硝苯地平，平素服用硝苯地平缓释片控制血压，具体不详，有冠心病、房颤、心衰病史缓释片控制血压，具体不详，有冠心病、房颤、心衰病史1414年，曾反年，曾反复在我院住院治疗，平素服用利尿、降压药，时有气短症状发作。于复在我院住院治疗，平素服用利尿、降压
3、药，时有气短症状发作。于2019-3-32019-3-3因上腹部疼痛在市中心医院住院，诊断为扩张性心肌病、房因上腹部疼痛在市中心医院住院，诊断为扩张性心肌病、房颤、频发室早、心功能颤、频发室早、心功能级、慢性肾损伤急性加重、急性胆囊炎、高级、慢性肾损伤急性加重、急性胆囊炎、高钾血症、肝功能异常、高尿酸血症，好转出院。医嘱：钾血症、肝功能异常、高尿酸血症，好转出院。医嘱：1.1.低盐低脂饮低盐低脂饮食，避免劳累受凉，戒烟酒。食，避免劳累受凉，戒烟酒。2.2.继续药物治疗：华法林片继续药物治疗：华法林片3mg 3mg 每日每日1 1次（每周复查次（每周复查INRINR，根据情况及时调整用量），美托
4、洛尔缓释片，根据情况及时调整用量），美托洛尔缓释片23.75mg 23.75mg 每日每日1 1次，缬沙坦分散片次，缬沙坦分散片20mg 20mg 每日每日1 1次，呋塞米片次，呋塞米片20mg 20mg 每日每日2 2次，螺内酯片次，螺内酯片20mg 20mg 每日每日1 1次。次。病例回顾病例回顾术前检查术前检查心心 ECGECG提示：异位心律（提示：异位心律（66bpm66bpm），心房颤动，频发室早？左室高电压，），心房颤动，频发室早？左室高电压，ST-TST-T改变。心脏超改变。心脏超声：声：EF44%EF44%，FS22%FS22%，节段性室壁运动异常，左心明显增大，右房增大，中重
5、度二尖瓣、三尖瓣反流，节段性室壁运动异常，左心明显增大，右房增大，中重度二尖瓣、三尖瓣反流，轻度肺动脉高压，心律不齐，左心舒张功能降低。，轻度肺动脉高压，心律不齐，左心舒张功能降低。肺肺 胸片：双肺纹理增强，心影明显增大，呈胸片：双肺纹理增强，心影明显增大，呈“普大型普大型”。普外科普外科 腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，右上腹及中上腹压痛明显，反跳痛可疑腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，右上腹及中上腹压痛明显，反跳痛可疑，余腹部未见明显压痛、反跳痛，余腹部未见明显压痛、反跳痛，MurphyMurphy征（征（+），肝脾肋下未触及。腹部），肝脾肋下未触及。腹部CTCT：1.1.胆囊壁增厚伴密
6、胆囊壁增厚伴密度不均，胆囊窝积液度不均，胆囊窝积液 2.2.肝周积液肝周积液实验室检查实验室检查 超敏肌钙蛋白：超敏肌钙蛋白：74.4pg/mL B74.4pg/mL B型钠尿肽：型钠尿肽：479.9pg/mL 479.9pg/mL 碱性磷酸酶：碱性磷酸酶：122U/L 122U/L 总胆红素总胆红素86.1umol/L 86.1umol/L 直接胆红素：直接胆红素：18.3umol/L18.3umol/L总蛋白总蛋白61.8g/L61.8g/L白蛋白白蛋白39.1g/L 39.1g/L 乳乳酸脱氢酶酸脱氢酶256U/L 256U/L 葡萄糖葡萄糖6.70mmol/L 6.70mmol/L 肌
7、酐肌酐133.6umol/L 133.6umol/L 凝血酶原时间凝血酶原时间17.3s 17.3s 部分凝血酶原部分凝血酶原时间时间44.3s 44.3s 血钾血钾5.68mmol/L 5.68mmol/L 病例回顾病例回顾术前诊断及拟实施手术术前诊断及拟实施手术术前诊断高钾血症肝肾功能异常扩张性心肌病房颤频发室早心功能级急性胆囊炎拟行腹腔镜胆囊切除术拟行腹腔镜胆囊切除术术前风险评估术前风险评估术前风险评估术前风险评估多学科会诊多学科会诊心内科心内科 1.诊断为扩张性心肌病 二、三尖瓣反流 心律不齐 房颤 2.积极心室率控制，预防血栓 3.向家属充分交代风险 4.术中避免循环剧烈波动 5.术
8、后继续心功能支持治疗肾内科肾内科 1.心功能差，尿少，建议床旁血液净化减轻心脏负荷 2.口服托伐普坦片，观察尿量 3.护肾排毒治疗 4.监测肾功能、电解质、尿量变化普外科普外科 1.胆囊炎合并心、肝、肾功能异常，严重影响患者生活质量 2.积极改善心、肝、肾功能，择期手术治疗麻醉科麻醉科 1.患者病情危重，麻醉风险大 2.围术期积极控制心室率80100bpm为宜 3.术中维持心肌氧耗、氧供平衡，维持血流动力学稳定 4.术后送ICU监测麻醉方案及术中管理麻醉方案及术中管理麻醉方法麻醉方法 静吸复合全身麻醉术前访视术前访视 查体：T36.5C，P81bpm，R20bpm，BP130/82mmHg,身
9、高175cm,体重70Kg。心界大，听诊双肺呼吸音清楚，插管条件可。ASA分级为级，心功能为级。术中监测术中监测 常规麻醉监测：ECG、HR、NIBP、SPO2、ETCO2、RR、体温 桡动脉穿刺监测ABP，血气分析 尿量，负荷，计算出入液体量麻醉用药麻醉前用药地塞米松10mg iv麻醉诱导咪唑安定：0.03mg/kg,依托咪酯：0.2mg/kg,舒芬太尼2ug/kg,顺式阿曲库铵0.15 mg/kg（静脉缓慢分次注入）麻醉维持麻醉药持续泵入瑞芬太尼0.05-0.1ug/kg.min-1，吸入1-2%七氟醚血管活性药物术中持续泵入多巴胺，速率为1-2ug.kg-1.min-1；小剂量麻黄碱间断
10、静注。入量（550ml）复方氯化钠300ml+转化羟乙基淀粉130/0.4氯化钠250ml出量（220ml）尿量200ml失血量20ml术后清醒拔管ICU监测2天普通病房思考与总结思考与总结依托咪酯循环呼吸影响最小的静脉麻醉药多脏器保护对心肌收缩力、压力感受器、外周血管均无影响（与丙泊酚不同）血流动力学更加稳定安全剂量范围（LD 50/ED 50）最宽30s 起效，10min 苏醒，更易于掌控扩张性心肌病(DCM)是以左心室(多数)或右心室有明显扩大，伴心室收缩功能减退，以心脏扩大、心力衰竭、心率失常、栓塞为基本特征，病死率较高。通常其症状出现后5 年的存活率在40%左右。心肌细胞变性、间质纤
11、维化，心腔扩张，二尖瓣及三尖瓣相对关闭不全，顺应性降低。心脏收缩功能极差，行手术治疗的麻醉风险极大。平稳麻醉术前准备监测手段血管活性药物液体出入量术前准备患者的准备改善心脏功能心理治疗麻醉的准备机器设备药品准备 vigileo，picco ABP,CVP 入室后先采取严密及时反映循环情况的监测手段 多巴胺能兴奋受体，增强心肌收缩力。术中我们持续泵入多巴胺（1-2ug.kg-1.min-1）使得患者心功能明显改善，同时保证了血流动力学的相对稳定术中小剂量麻黄碱静注，稳定血流动力学稳定的同时，也不会引起心率大的波动 术中精心调整液体出入量，使液体呈现平衡状态，维持心肌收缩力和心脏前负荷，降低后负荷，适当应用利尿剂，预防心脏负荷加重。我们体会的扩张性心肌病患者进行手术治疗，术前积极改善心功能、控制心室率，术中维持病人的心肌收缩功能，维持心脏前负荷，降低心脏的后负荷，保持心率的稳定是麻醉成功的关键。
