1、一例感染性心内膜炎患者的病例分析一例感染性心内膜炎患者的病例分析基地学员：王嘉楠基地学员：王嘉楠LOGO概概 况况疾病简介疾病简介1病例分析病例分析2小小 结结3LOGO疾病简介疾病简介v感染性心内膜炎感染性心内膜炎(infective endocarditis(infective endocarditis，IEIE)是是指由病原微生物经血行途径引起的心内膜、心瓣膜指由病原微生物经血行途径引起的心内膜、心瓣膜、临近大动脉内膜的感染并伴赘生物的形成。、临近大动脉内膜的感染并伴赘生物的形成。vIEIE被认为被认为“致命的感染性疾病综合征致命的感染性疾病综合征”之一，位于之一，位于尿路感染、肺炎、腹
2、腔感染之后，居第尿路感染、肺炎、腹腔感染之后，居第4 4位，属危重位，属危重病。天然瓣和人工瓣病。天然瓣和人工瓣IEIE总死亡率为总死亡率为20202525，由，由于非法静脉用药所致死亡率为于非法静脉用药所致死亡率为1010。LOGO感染性心内膜炎的分类感染性心内膜炎的分类v传统的分类依据病情和病程将传统的分类依据病情和病程将IEIE分为急性感染性分为急性感染性心内膜炎（心内膜炎（AIEAIE）和亚急性（）和亚急性（SIESIE）感染性心内膜）感染性心内膜炎，前者由毒力强的病原体所致，病情重，有全炎，前者由毒力强的病原体所致，病情重，有全身中毒症状，未经治疗往往数天至数周内死亡；身中毒症状，未
3、经治疗往往数天至数周内死亡；后者病原体毒力低，病情较轻，病程较长，中毒后者病原体毒力低，病情较轻，病程较长，中毒症状少。症状少。LOGO感染性心内膜炎的分类感染性心内膜炎的分类v20092009版感染性心内膜炎诊治指南摒弃了沿用多年版感染性心内膜炎诊治指南摒弃了沿用多年的急性、亚急性和慢性心内膜炎分类方法，提出的急性、亚急性和慢性心内膜炎分类方法，提出按照感染部位及是否存在心内异物将感染性心内按照感染部位及是否存在心内异物将感染性心内膜炎分为四类。膜炎分为四类。v（1 1）左心自体瓣膜）左心自体瓣膜IEIE；v（2 2）左心人工瓣膜心内膜炎（）左心人工瓣膜心内膜炎（PVEPVE）（瓣膜置换）（
4、瓣膜置换术后术后1 1年发生称为早期年发生称为早期PVEPVE，术后，术后1 1年发生称为年发生称为晚期晚期PVEPVE）；）；v（3 3）右心）右心IEIE；v（4 4）器械相关性）器械相关性IEIE（包括发生在起搏器或除颤器（包括发生在起搏器或除颤器导线上的导线上的IEIE，可伴或不伴有瓣膜受累）。，可伴或不伴有瓣膜受累）。LOGO流行病学变化特点流行病学变化特点v平均年龄增大；平均年龄增大；v风湿性瓣膜病比例降低；风湿性瓣膜病比例降低；v人工瓣膜、老年退形性变、经静脉吸毒、无器质人工瓣膜、老年退形性变、经静脉吸毒、无器质性心脏病患者明显增多；性心脏病患者明显增多；v医源性获得性感染性心内
5、膜炎更为常见；超声检医源性获得性感染性心内膜炎更为常见；超声检出赘生物明显提高；出赘生物明显提高；v因脑梗塞、急性左心衰死亡者增加；因脑梗塞、急性左心衰死亡者增加；v初发性感染性心内膜炎存活率较以前提高。初发性感染性心内膜炎存活率较以前提高。LOGO病病 理理赘生物形成是本病的特征性病理改变赘生物形成是本病的特征性病理改变LOGO病病 理理v赘生物形成受累的瓣膜往往不止一个，以主动脉赘生物形成受累的瓣膜往往不止一个，以主动脉瓣和二尖瓣多见，可造成瓣叶破坏、穿孔、腱索瓣和二尖瓣多见，可造成瓣叶破坏、穿孔、腱索断裂及心肌脓肿。断裂及心肌脓肿。v赘生物碎片脱落致周围血管栓塞。赘生物碎片脱落致周围血管
6、栓塞。v病原体血行播种在远隔部位形成转移性脓肿。病原体血行播种在远隔部位形成转移性脓肿。v激活免疫系统，导致肾小球肾炎、肝脾肿大、关激活免疫系统，导致肾小球肾炎、肝脾肿大、关节炎、腱鞘炎、心包、心肌炎。节炎、腱鞘炎、心包、心肌炎。LOGOIEIE的临床表现及体征的临床表现及体征v发热：发热：见于见于95%95%以上患者，为驰张热，一般以上患者，为驰张热，一般3939，午后和晚上高，午后和晚上高v心脏杂音：心脏杂音：见于见于90%90%患者，且杂音易变，最具特征患者，且杂音易变，最具特征的是新出现的病理性杂音或原有杂音的改变的是新出现的病理性杂音或原有杂音的改变v周围体征：周围体征：皮肤及其附属
7、器和眼的五大表现皮肤及其附属器和眼的五大表现 皮皮肤淤点肤淤点OslerOsler小结小结JanewayJaneway斑斑RothRoth斑指和斑指和趾甲下线状出血趾甲下线状出血v动脉栓塞：动脉栓塞：赘生物引起动脉栓塞占赘生物引起动脉栓塞占20-40%20-40%p感染的非特异性症状：脾大；贫血感染的非特异性症状：脾大；贫血LOGO周围体征周围体征LOGO常见并发症常见并发症 v心脏：心脏：心衰心衰(首位死亡原因首位死亡原因)，心肌脓肿，心包，心肌脓肿，心包炎，心肌炎；炎，心肌炎；v细菌性动脉瘤：细菌性动脉瘤：较少见，约较少见，约3%-5%3%-5%；v转移性感染：转移性感染：可在任何部位形成
8、可在任何部位形成(金葡菌及念珠金葡菌及念珠菌常见菌常见)；v神经系统：神经系统：约约30%30%，脑栓塞，脑膜炎，脑出血，脑栓塞，脑膜炎，脑出血，细菌性动脉瘤，脑脓肿，癫痫样发作；细菌性动脉瘤，脑脓肿，癫痫样发作；v肾脏：肾脏：肾动脉栓塞，肾炎，肾脓肿。肾动脉栓塞，肾炎，肾脓肿。LOGOIEIE致病菌变化特点致病菌变化特点现现 在在以以 前前主要致病菌为：主要致病菌为：草绿色链球菌（占草绿色链球菌（占30-30-65%65%）、葡萄球菌（）、葡萄球菌（25%25%）等）等主要致病菌：主要致病菌：金黄色金黄色葡萄球菌位居首位葡萄球菌位居首位，链球菌已退至第二位，链球菌已退至第二位，其次为肠球菌。
9、其次为肠球菌。不同地区可能不同，发展中国家的变化较小，发达国家如美国的葡萄球菌不同地区可能不同，发展中国家的变化较小，发达国家如美国的葡萄球菌性心内膜炎增长较快。长期血液透析、糖尿病、血管侵入性检查、静脉注性心内膜炎增长较快。长期血液透析、糖尿病、血管侵入性检查、静脉注射吸毒是金黄色葡萄球菌性心内膜炎的主要因素。射吸毒是金黄色葡萄球菌性心内膜炎的主要因素。LOGOIEIE的治疗的治疗v药物治疗药物治疗 抗菌药物用药原则：抗菌药物用药原则：早期应用，抗菌药应用前应行早期应用，抗菌药应用前应行3 3组血培养，标本取组血培养，标本取血间隔血间隔30 min30 min。足剂量、足疗程，选择杀菌性抗菌
10、药物。足剂量、足疗程，选择杀菌性抗菌药物。静脉给药。静脉给药。病原学不明时，尽量选择广谱抗菌药。病原学不明时，尽量选择广谱抗菌药。已分离出病原微生物时，根据药敏试验结果选用抗已分离出病原微生物时，根据药敏试验结果选用抗菌药物。菌药物。v手术治疗手术治疗 IEIE早期手术的早期手术的3 3个主要指征：心衰、难治性感染、血个主要指征：心衰、难治性感染、血栓事件。栓事件。LOGO病例分析病例分析v现病史：现病史：患者男，患者男，2020岁，岁，于于20142014年年1 1月份开始无明显月份开始无明显诱因出现间断发热，体温波动在诱因出现间断发热，体温波动在37-38.537-38.5之间，最之间，最
11、高达高达39.139.1。20142014年年5 5月初开始患者再次出现间断发月初开始患者再次出现间断发热，自行服用退热药后发热症状仍反复，今患者为进热，自行服用退热药后发热症状仍反复，今患者为进一步诊治来我院一步诊治来我院。全腹全腹CTCT平扫检查提示：肝、脾大平扫检查提示：肝、脾大。行心脏彩超检查提示：行心脏彩超检查提示：1 1、亚急性细菌性心内膜炎改变，二尖瓣赘生物形成亚急性细菌性心内膜炎改变，二尖瓣赘生物形成。2 2、轻轻-中度二尖瓣返流中度二尖瓣返流。3 3、轻度三尖瓣返流。轻度三尖瓣返流。v既往史：既往史：患者于患者于20012001年体检时发现脾大（具体不详），年体检时发现脾大（
12、具体不详），于于20092009年、年、20112011年因气胸行手术治疗（具体不详）年因气胸行手术治疗（具体不详）。LOGOv入院诊断：入院诊断：1 1、感染性心内膜炎，二尖瓣赘生物形成并瓣叶损害，感染性心内膜炎，二尖瓣赘生物形成并瓣叶损害，二尖瓣脱垂并关闭不全。二尖瓣脱垂并关闭不全。2 2、心功能心功能级级 3 3、脾大脾大LOGOLOGOv2014-5-212014-5-21 给予给予二尖瓣置换术二尖瓣置换术，术后给予，术后给予给予硝酸异山梨酯给予硝酸异山梨酯50mg50mg扩血管、磷酸肌酸钠扩血管、磷酸肌酸钠2.0g2.0g营养心肌、万古霉素营养心肌、万古霉素1000mg1000mg抗
13、感染、埃索美拉唑抗感染、埃索美拉唑40mg40mg抑制胃酸等治疗。抑制胃酸等治疗。v2014-06-122014-06-12 查血：血常规：白细胞查血：血常规：白细胞 1 WBC2.6 109/L 1 WBC2.6 109/L；血；血红蛋白红蛋白 13 HGB106g/L 13 HGB106g/L；中性粒细胞百分比；中性粒细胞百分比 2 2 GR%22.8%GR%22.8%；红细胞；红细胞12RBC3.99 1012/L12RBC3.99 1012/L；红；红细胞压积细胞压积 14 HCT32.3%14 HCT32.3%。LOGOv主要治疗药物：主要治疗药物：药物药物作用作用药物名称药物名称每
14、次用量每次用量及频次及频次给药给药途径途径起止时间起止时间抗感染抗感染注射用万注射用万古霉素古霉素1g1g，2/2/日日静滴静滴5.14-6.95.14-6.90.5g0.5g，2/2/日日静滴静滴6.9-6.136.9-6.13青霉素钠青霉素钠粉针粉针800wu800wu，2/2/日日静滴静滴6.13-6.276.13-6.27利奈唑胺利奈唑胺片片0.60.6，2/2/日日口服口服6.13-6.276.13-6.27LOGOLOGOLOGOv 用药分析：用药分析：患者白细胞患者白细胞、中性粒降、中性粒降低，考虑万古霉素引起，故停用万古低，考虑万古霉素引起，故停用万古霉素，根据细菌药敏试验，换
15、用青霉素钠粉针霉素，根据细菌药敏试验，换用青霉素钠粉针 800wu 800wu，2/2/日，日，静脉输液静脉输液；利奈唑胺片；利奈唑胺片0.6g0.6g，2/2/日，口服。日，口服。v 万古霉素的不良反应：万古霉素的不良反应：v 静滴引起的副作用：静滴引起的副作用：快速静滴万古霉素时或之后，可能发生快速静滴万古霉素时或之后，可能发生类过敏性反应，包括低血压、喘息、呼吸困难、荨麻疹或瘙类过敏性反应，包括低血压、喘息、呼吸困难、荨麻疹或瘙痒。快速静滴亦可能引起身体上部的潮红（痒。快速静滴亦可能引起身体上部的潮红（“红颈红颈”）或疼）或疼痛及胸部和背部的肌肉抽搐。这些反应通常在痛及胸部和背部的肌肉抽
16、搐。这些反应通常在2020分钟内即可分钟内即可解除，但亦有可能持续数小时。（给药速度不高于解除，但亦有可能持续数小时。（给药速度不高于10mg10mgminmin）LOGOv2014-6-272014-6-27 患者病情稳定，患者病情稳定，出院。出院。v出院带药：出院带药：抗炎药物：利奈唑胺片抗炎药物：利奈唑胺片 0.6g 0.6g，2/2/日，日，口服口服 1 1周后，周后，改用改用0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液100ml+100ml+青霉素钠粉针青霉素钠粉针 800wu 800wu，2/2/日，日，静脉输液治疗静脉输液治疗2 2周。周。LOGO小小 结结v1 1、感染性心内膜炎的疾病简介、感染性心内膜炎的疾病简介v2 2、感染性心内膜炎的抗生素应用原则、感染性心内膜炎的抗生素应用原则v3 3、万古霉素的典型不良反应、万古霉素的典型不良反应
