1、1一定义及分期：一定义及分期：n流产流产：凡妊娠不足：凡妊娠不足2828周、胎儿体重不足周、胎儿体重不足1000g1000g而终止者，称为流产。而终止者，称为流产。n早期流产早期流产：流产发生于妊娠：流产发生于妊娠1212周前者称早期周前者称早期流产。流产。n晚期流产晚期流产：发生在妊娠：发生在妊娠1212周至不足周至不足2828周者称周者称晚期流产。晚期流产。n流产又分为自然流产和人工流产。自然流产的流产又分为自然流产和人工流产。自然流产的发生率占全部妊娠的发生率占全部妊娠的1515左右，多数为早期流左右，多数为早期流产产。2二二.病因：病因：n 胚胎染色体异常：是最常见的原因胚胎染色体异常
2、：是最常见的原因.包括数量包括数量异常和结构异常异常和结构异常.n 母体因素：母体因素：n a a全身性疾病全身性疾病:n b b生殖器官解剖因素生殖器官解剖因素:n c c内分泌功能失调内分泌功能失调:n d d创伤刺激创伤刺激:3n环境因素：可以直接或间接对胚胎或胎环境因素：可以直接或间接对胚胎或胎儿造成损害儿造成损害n免疫因素：母体封闭抗体缺乏免疫因素：母体封闭抗体缺乏4三、病理变化三、病理变化早期流产表现为先阴道流血后腹痛早期流产表现为先阴道流血后腹痛胚胎及胎儿死亡胚胎及胎儿死亡底蜕膜与绒毛分离，血窦开放底蜕膜与绒毛分离，血窦开放阴道流血阴道流血血块、坏死的胚胎作为宫腔异物血块、坏死的
3、胚胎作为宫腔异物子宫收缩子宫收缩腹痛腹痛完全排出完全排出部分排出部分排出5晚期流产一般先腹痛后阴道流血晚期流产一般先腹痛后阴道流血胎盘已形成胎盘已形成子宫收缩子宫收缩腹痛腹痛宫口扩张、排出胎儿胎盘宫口扩张、排出胎儿胎盘胎盘剥离处胎盘剥离处血窦开放血窦开放阴道流血阴道流血678特殊类型流产：特殊类型流产：稽留流产稽留流产：指胚胎或胎儿在宫内已死亡尚未自：指胚胎或胎儿在宫内已死亡尚未自然排出者。然排出者。反复自然流产反复自然流产：指自然流产连续发生：指自然流产连续发生3 3次或次或3 3次以上者。每次流产多发生于同一妊娠月份，其次以上者。每次流产多发生于同一妊娠月份，其临床经过与一般流产相同。临床
4、经过与一般流产相同。流产感染流产感染：不全流产或人流史；阴道流血持续不全流产或人流史；阴道流血持续并有异味，腹痛；查体下腹压痛，子宫大有压痛并有异味，腹痛；查体下腹压痛，子宫大有压痛,宫口开大宫口开大、有异味。彩超示子宫大、宫腔内有残、有异味。彩超示子宫大、宫腔内有残留。留。9六六.诊断：诊断：n病史：有无停经史和反复流产史、早孕反应、病史：有无停经史和反复流产史、早孕反应、阴道流血、腹痛阴道流血、腹痛(部位、性质及程度部位、性质及程度)及妊娠产物及妊娠产物排出等。排出等。n查体：生命体征、妇科检查查体：生命体征、妇科检查 n辅助检查：辅助检查：n a aB B型超声检查型超声检查:对鉴别诊断
5、与确定流产类型有对鉴别诊断与确定流产类型有实际价值。实际价值。n b b妊娠试验：妊娠试验：n c c激素测定激素测定:孕激素孕激素,HCG,HCG,107 7鉴别诊断：鉴别诊断：首先应鉴别流产的类型，见下表。首先应鉴别流产的类型，见下表。早期流产应与异位妊娠、葡萄胎、功早期流产应与异位妊娠、葡萄胎、功能失调性子宫出血及子宫肌瘤等鉴能失调性子宫出血及子宫肌瘤等鉴别。别。11流产类型流产类型病病 史史妇科检查妇科检查出血量出血量下腹痛下腹痛组织组织排出排出子宫颈口子宫颈口子宫大小子宫大小先兆流产先兆流产 难免流产难免流产不全流产不全流产完全流产完全流产少少中中多多少少多多少少无无无或轻无或轻加剧
6、加剧减轻减轻无无无无无无有有全排全排出出 闭闭扩张扩张 扩张或有物堵扩张或有物堵塞或闭塞或闭闭闭与妊娠周数与妊娠周数相符相符相符或略小相符或略小小于妊娠周小于妊娠周数数正常或略大正常或略大12八八 处理：处理：（一）先兆流产：（一）先兆流产：预后判断预后判断 处理原则处理原则 向患者说明只有胚胎发育正常向患者说明只有胚胎发育正常,保胎才保胎才可能成功可能成功.若发育异常则不宜保胎若发育异常则不宜保胎 若发育正常应针对原因积极处理若发育正常应针对原因积极处理13 常用措施常用措施 休息镇静休息镇静:应用黄体酮或应用黄体酮或HCG:HCG:黄体酮每日肌注黄体酮每日肌注20mg20mg，对黄，对黄体
7、功能不足的患者，具有体功能不足的患者，具有保胎保胎效果。效果。其他药物其他药物:维生素维生素E E、叶酸、小剂量甲状腺激素、叶酸、小剂量甲状腺激素 经治疗两周，症状不见缓解或反而加重者，提经治疗两周，症状不见缓解或反而加重者，提示胚胎发育异常应停止治疗让其流产。保胎示胚胎发育异常应停止治疗让其流产。保胎过程中应注意过程中应注意B B超监测胚胎情况。超监测胚胎情况。14(二二)难免流产：难免流产：处理原则处理原则:及早及早清宫清宫.(三三)不全流产：不全流产：一经确诊，无合并感染应及时一经确诊，无合并感染应及时清宫清宫;合并合并感染流血少应控制感染后清宫感染流血少应控制感染后清宫;流血多伴休流血
8、多伴休克者应纠正休克的同时清宫克者应纠正休克的同时清宫;出血时间较长出血时间较长者，应给以抗生素预防感染。者，应给以抗生素预防感染。(四四)完全流产：一般不需特殊处理。完全流产：一般不需特殊处理。15(五五)稽留流产：稽留流产：处理较困难处理较困难。na a处理前检查血常规、出凝血时间、血小板计数、处理前检查血常规、出凝血时间、血小板计数、血纤维蛋白原、凝血酶原时间、凝血块收缩试验血纤维蛋白原、凝血酶原时间、凝血块收缩试验及血浆鱼精蛋白副凝试验等，并作好输血准备。及血浆鱼精蛋白副凝试验等，并作好输血准备。nb b凝血功能正常者，可口服己烯雌酚凝血功能正常者，可口服己烯雌酚5-10mg5-10m
9、g，每，每日日3 3次，共次，共5 5日，以提高子宫肌对缩宫素的敏感性。日，以提高子宫肌对缩宫素的敏感性。子宫小于子宫小于1212孕周者，可行刮宫术。子宫大于孕周者，可行刮宫术。子宫大于1212孕孕周者，可静脉滴注缩宫素，也可用前列腺素或利周者，可静脉滴注缩宫素，也可用前列腺素或利凡诺等进行引产。凡诺等进行引产。16c c若有凝血功能障碍若有凝血功能障碍,应尽早使用肝素、纤维蛋白应尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血等，待凝血功能好转后，再行引产原及输新鲜血等，待凝血功能好转后，再行引产或刮宫。或刮宫。d.d.术中注意：预防子宫穿孔术中注意：预防子宫穿孔 防止出血防止出血 预防宫腔粘连。预防宫腔
10、粘连。17n(六六)反复自然流产：反复自然流产：n 孕前及孕早期全面检查；孕前及孕早期全面检查；n 于流产发生月份前即开始保胎治疗，于流产发生月份前即开始保胎治疗，n 子宫颈机能不全子宫颈机能不全孕前行宫颈内口修补术或于妊娠孕前行宫颈内口修补术或于妊娠 14-1814-18周行周行宫颈内口环扎术宫颈内口环扎术n 产前早期入院待产。产前早期入院待产。n(七七)流产感染：流产感染多为不全流产合并感染，治疗原则流产感染：流产感染多为不全流产合并感染，治疗原则应积极控制感染，尽快清除宫内残留物。应积极控制感染，尽快清除宫内残留物。18n重点内容：重点内容：n流产的定义及临床类型、特点流产的定义及临床类
11、型、特点n病因病因n诊断及处理原则诊断及处理原则19202122232425262728一、概述：一、概述：n受精卵于子宫体腔外着床，称为受精卵于子宫体腔外着床，称为异位妊娠异位妊娠。n异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠及异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠及宫颈妊娠等。以输卵管妊娠为最常见宫颈妊娠等。以输卵管妊娠为最常见(占异位妊娠占异位妊娠的的9595左右左右)。输卵管妊娠的发生部位以壶腹部最。输卵管妊娠的发生部位以壶腹部最多，约占多，约占6060，其次为峡部，约占，其次为峡部，约占2525，伞部及间，伞部及间质部妊娠少见。质部妊娠少见。2930二、病因：二、病因：输卵管炎症
12、输卵管炎症:是主要病因是主要病因.输卵管手术史输卵管手术史:术后发生率为术后发生率为1010一一2020;输卵管发育不良或功能异常输卵管发育不良或功能异常 辅助生育技术辅助生育技术 其他：输卵管周围肿瘤其他：输卵管周围肿瘤;子宫内膜异位症子宫内膜异位症;卵子游卵子游走走;避孕失败等避孕失败等.31三、病理：三、病理：(一一)输卵管妊娠的变化与结局：输卵管妊娠的变化与结局：输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产：多见于妊娠：多见于妊娠8-128-12周输卵管壶腹部妊娠。周输卵管壶腹部妊娠。32输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂：多见于妊娠：多见于妊娠6 6周左右输周左右输卵管峡部妊娠。短期内即可发生大量腹腔卵管
13、峡部妊娠。短期内即可发生大量腹腔内出血，使患者休克。间质部妊娠破裂常内出血，使患者休克。间质部妊娠破裂常发生于孕发生于孕12-1612-16周周.3334 继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠（二）子宫的变化：（二）子宫的变化：3536四、临床表现：四、临床表现：(一一)症状：症状：停经停经：多有：多有6-86-8周停经周停经(间质部妊娠停经间质部妊娠停经 时间较长时间较长)。腹痛腹痛：是主要症状：是主要症状.阴道流血阴道流血：不规则：不规则 晕厥与休克晕厥与休克：与阴道流血量不成比例：与阴道流血量不成比例 盆腔包块盆腔包块37n(二二)体征：贫血貌，可有休克表现，下腹有明显体征：贫血貌，可有休克表现
14、，下腹有明显压痛及反跳痛，叩诊有移动性浊音，有些患者下压痛及反跳痛，叩诊有移动性浊音，有些患者下腹可触及包块。腹可触及包块。n 妇科检查妇科检查：输卵管妊娠未发生流产或破裂者，：输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，可触及胀大的输卵管有轻度除子宫略大较软外，可触及胀大的输卵管有轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹窿饱压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹窿饱满，有触痛满，有触痛,宫颈举痛明显；在子宫一侧或后方宫颈举痛明显；在子宫一侧或后方可触及大小、形状、边界多不清楚的包块，明显可触及大小、形状、边界多不清楚的包块，明显触痛。触痛。38五、诊断：五、诊断：(1)(1)病史与体征
15、：病史与体征：(2)(2)辅助检查：辅助检查：妊娠试验：妊娠试验：超声诊断：超声诊断：a a 异位妊娠的声像特点为子宫虽增大但异位妊娠的声像特点为子宫虽增大但宫腔内空虚无孕囊；宫旁出现低回声区，该区若宫腔内空虚无孕囊；宫旁出现低回声区，该区若查出胚芽及原始心管搏动，便可诊断异位妊娠。查出胚芽及原始心管搏动，便可诊断异位妊娠。3940 b B b B超一般到停经超一般到停经7 7周时，方可查到胚芽与原周时，方可查到胚芽与原始心管搏动，而停经始心管搏动，而停经5-65-6周时宫内妊娠显示的妊娠周时宫内妊娠显示的妊娠囊囊(蜕膜与羊膜囊形成的双囊蜕膜与羊膜囊形成的双囊)可能与异位妊娠时可能与异位妊娠时
16、宫内出现的假妊娠囊宫内出现的假妊娠囊(蜕膜管型与血液形成蜕膜管型与血液形成)发生发生混淆。输卵管妊娠流产或破裂后，则宫旁回声区混淆。输卵管妊娠流产或破裂后，则宫旁回声区缺乏输卵管妊娠的声像特征，但若腹腔内存在无缺乏输卵管妊娠的声像特征，但若腹腔内存在无回声暗区或子宫直肠陷凹处积液暗区像，对异位回声暗区或子宫直肠陷凹处积液暗区像，对异位妊娠的诊断有价值。妊娠的诊断有价值。41阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺:是一种简单可靠的诊是一种简单可靠的诊断方法，若为暗红色不凝固血液，则可确诊盆腹断方法，若为暗红色不凝固血液，则可确诊盆腹腔内出血。腔内出血。腹腔镜检查：有助于提高异位妊娠的诊
17、断准确性，腹腔镜检查：有助于提高异位妊娠的诊断准确性，尤其适用于输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期患尤其适用于输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期患者。者。子宫内膜病理检查：诊刮仅适用于阴道流血量较子宫内膜病理检查：诊刮仅适用于阴道流血量较多的患者，目的在于排除宫内妊娠流产。多的患者，目的在于排除宫内妊娠流产。42后穹隆穿刺后穹隆穿刺434445 七、治疗七、治疗 治疗原则治疗原则：若腹腔内出血并发休克者若腹腔内出血并发休克者,在抗休克的同时在抗休克的同时,以手以手术治疗为主术治疗为主;早期未破裂前早期未破裂前,可采用保守治疗可采用保守治疗 46n 自体输血是抢救严重出血伴休克的有效措施之自体输血是抢救
18、严重出血伴休克的有效措施之一，回收腹腔血液应符合以下条件：妊娠一，回收腹腔血液应符合以下条件：妊娠1212周、周、胎膜未破、内出血胎膜未破、内出血2424小时、血液未受污染小时、血液未受污染、镜镜下红细胞破坏率下红细胞破坏率3030。输血时每。输血时每100ml100ml血加入血加入3.8%10ml3.8%10ml枸椽酸钠抗凝剂枸椽酸钠抗凝剂.4748非手术治疗非手术治疗 条件条件:输卵管妊娠包块直径不超过输卵管妊娠包块直径不超过3cm3cm；输卵管妊娠未破裂或流产，无明显内出血；输卵管妊娠未破裂或流产，无明显内出血；年轻患者，要求保留生育功能；年轻患者，要求保留生育功能；血血-HCG-HCG
19、3000/L3000/L。药物：甲氨蝶呤（药物：甲氨蝶呤（MTXMTX）0.4mg/0.4mg/（kg.dkg.d），肌注，），肌注，5 5日日 为一疗程，在治疗第为一疗程，在治疗第4 4日和第日和第7 7日测血日测血-HCG-HCG，若下降小于若下降小于15%15%，应重复剂量治疗，然后每周，应重复剂量治疗，然后每周 重复至重复至HCGHCG降到降到5U/L5U/L，一般需，一般需3-43-4周。周。495051525354n 腹腔内大量积血，总量约腹腔内大量积血，总量约3000ml3000ml，右输，右输卵管壶腹部水肿、增粗，可见一卵管壶腹部水肿、增粗，可见一1.5cm1.5cm破口，破口，有活动性出血。行右输卵管切除术。有活动性出血。行右输卵管切除术。55n重点内容：重点内容：n 好发部位；好发部位；n 输卵管妊娠的病因；输卵管妊娠的病因；n 输卵管妊娠的结局及子宫的变化；输卵管妊娠的结局及子宫的变化；n 输卵管妊娠临床表现、诊断及鉴别输卵管妊娠临床表现、诊断及鉴别诊断诊断 、治疗原则；、治疗原则；56
