1、概 述 脱髓鞘疾病是一大类病因并不相同，临床表现各异，以脑和脊髓脱髓鞘为特征的一组疾病。神经纤维的髓鞘脱失，而轴突和神经细胞很少受累神经纤维的髓鞘脱失，而轴突和神经细胞很少受累形成形成髓鞘髓鞘de细胞细胞 少突胶质细胞少突胶质细胞oligodendrocyte(可在中枢神经系统形成髓鞘)Schwann细胞细胞(可在周围神经系统形成髓鞘)脱髓鞘的病理标准 神经纤维髓鞘破坏呈多发性小的播散性病灶病损分布于CNS白质,小静脉周围炎细胞浸润 神经细胞、轴突及支持组织结构完整临床常见脱髓鞘疾病急性播散性脑脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis,ADEM)多发性硬
2、化症多发性硬化症(multiple sclerosis,MS)视神经脊髓炎视神经脊髓炎(Devic diseases)急性出血性白质脑病(acute hemorrhage leukoencephalitis,AHLE)多发性硬化症是一种常见以中枢神经系统炎性脱髓鞘为特征的自身免疫性疾病病灶部位及时间上的多发性多数均以反复多次发作与缓解的病程具有免疫易感性、年轻人多见二、病因学及发病机制 1、病毒感染及自身免疫反应：麻疹病毒、人类噬T淋巴细胞病毒(HTLV-I)分子模拟、细胞免疫、体液免疫 2、遗传因素 3、环境因素三、流行病学MS发病率与纬度有关，纬度越高离赤道越远，发病率与纬度有关，纬度越高
3、离赤道越远，发病率越高发病率越高(见地理分布图见地理分布图)15岁以前与某种外界环境接触在MS发病中可能起重要作用遗传因素在MS易感方面起重要作用MS与第6对染色体HLA-DR位点相关，HLA-DR2表达最强，其次为-DR3、B7、A3四、病 理特特 征：征：CNS白质内多发性脱髓鞘斑块。部部 位：位：脑室周围的白质、视神经、脊 髓的白质、脑干和小脑多见。急急 性性 期期:充血、水肿、炎性脱髓鞘、血管周围Lc浸润。恢恢 复复 期期:星状细胞增生、胶质斑痕形成。A,Coronal brain slice showing several focal areas of sclerosis(arrow
4、s).B,Luxol fast blue stain of a coronal brain section showing numerous discrete areas of myelin loss.C,Hematoxylin and eosin stain of a chronic lesion showing perivascular mononuclear cells and prominent gliosis.D,Luxol fast blue/periodic acidSchiff stain showing perivascular inflammation and loss o
5、f myelin.(A)Subcortical white matter in a patient with primary progressive multiple sclerosis,stained for axons with Bieschowskys silver impregnation.A small subcortical plaque(P)shows marked reduction in axonal staining,while an adjacent remyelinated shadow plaque(SP)reveals much higher axonal dens
6、ity;in addition there is diffuse axonal loss within the whole white matter(DWMI=diffuse white matter injury;C=cortex)(2).(B)note the profound reduction in axonal profiles in the plaque(P)compared to the adjacent white matter(WM)(100).(C)Small subcortical plaque in a patient with acute multiple scler
7、osis;extensive reduction in axonal density within the plaque(P).Bielschowskys silver impregnation(5).(D)massive reduction of axonal profiles in the plaque and numerous axonal spheroids(acute axonal injury)at the plaque edge(300).五、临床表现 2.病年龄及性别1.起病形式及诱因3.首发症状 多数病例以无明显诱因的视力障碍(vision disorder)、肢体无力(we
8、akness)及一过性感觉异常(paraesthesia)为最多见的首发症状.首发症状首发症状1）肢体瘫痪：多发性硬化肢体瘫痪最为多见瘫痪最为多见,发生率为83%以上。开始为下肢无力、下肢无力、疲劳疲劳、沉重感沉重感,继而变为痉挛性痉挛性截瘫、四肢瘫截瘫、四肢瘫,亦有偏亦有偏瘫或单瘫瘫或单瘫,伴有腹壁反射消失、腱反射亢进和病理反射阳性。4.常见临床症状 Pharmacologic and Nonpharmacolgic Treatments疲劳疲劳金刚烷胺金刚烷胺有氧锻炼有氧锻炼降温 Comparison of Antispasticity Agents痉挛痉挛地西泮地西泮2）眼部症状：高度提
9、示MS。核间性眼肌麻痹“一个半综合症”眼震眼球震颤与眼肌麻痹：约半数患者有眼球震颤眼球震颤,以水平性最多见,亦有水平加垂直、水平加旋转及垂直加旋转等垂直眼震：垂直眼震：约1/3患者有眼肌麻痹。最常见者为核间性眼最常见者为核间性眼肌麻痹肌麻痹,为内侧纵束受累为内侧纵束受累 所致所致。MS多表现为双侧,复视是其常见主诉复视是其常见主诉。若遇患者同时存在核间性眼肌麻痹和眼球震颤同时存在核间性眼肌麻痹和眼球震颤,则应高度怀疑患有则应高度怀疑患有MS的可能的可能核间性眼肌麻痹核间性眼肌麻痹:眼球震颤眼球震颤,内收受内收受限限(由内侧纵束病变导致由内侧纵束病变导致)主管眼球水平运动的脑桥核主管眼球水平运动
10、的脑桥核动眼动眼滑车滑车外展外展向病变侧有完全的双眼凝视麻痹向病变侧有完全的双眼凝视麻痹,而在背离而在背离病变侧却是单侧的凝视麻痹病变侧却是单侧的凝视麻痹(病变累及侧视病变累及侧视中枢中枢:脑桥旁中线网状结构以及内侧纵束脑桥旁中线网状结构以及内侧纵束“一个半一个半综合症综合症”脑桥旁中线网状结构脑桥旁中线网状结构视神经受累：视神经受累：约46%以上的MS患者发生视神经炎视神经炎,多从一侧开始,再侵犯另一侧,亦有双眼在短时间内先后受累,表现为视物模糊、中心暗点、视表现为视物模糊、中心暗点、视野缺损、色觉异常、眼球转野缺损、色觉异常、眼球转 动时球后疼痛等动时球后疼痛等。多数患者视力障碍发生较急,
11、有视力障碍者多有视力障碍者多有缓解有缓解复发的特点。复发的特点。早期眼底无改变,后期可见视神经萎缩和球后视神经炎;视野改变可有双颞侧 偏盲、同向性偏盲等。多数患者视力可于数周后开始改善,半数患者可遗留颞侧视乳头苍白。3 3）共济失调：共济失调：半数患者表现为断续性言语、四肢意向性震颤、随意运动及步态的共济失调。眼球震颤、意向性震颤和吟诗样语言称为眼球震颤、意向性震颤和吟诗样语言称为Charcot三主征三主征,先前认为此为MS临床诊断标准,但以后发现Charcot三主征仅见于部分MS晚期患者。4）感觉症状：半数以上患者有感觉异常或迟钝、半数以上患者有感觉异常或迟钝、单肢痛性发作、阵发性瘙痒、行走
12、时如踩棉花感等,检查时可发现痛温觉减退或缺失、深感觉障碍、Romberg征阳性等。部分患者可出现部分患者可出现Lhermitte征或痛性强直征或痛性强直性痉挛。性痉挛。（莱尔米特征莱尔米特征）Lhermitte征为颈髓受累征象,即当颈部过度前屈时,自颈部出现并沿肩背部或脊柱向下扩散的针刺样或触电样不适感,可传导至大腿前内侧,甚至可到达小腿和足部。痛性强直性痉挛痛性强直性痉挛是四肢放射性异常疼痛感,使该部位发生强直性痉挛,经数十秒消失,可因手 指运动或受刺激而诱发。5.其他颅神经受损体征：面神经麻痹(多为中枢性),耳聋、耳鸣、幻听(迷路联系受损),眩晕和呕吐(前庭联系受损),咬肌无力等,病变多在
13、脑桥。构音障碍和吞咽困难,病变在延髓;小脑病变亦可引起咽喉部肌肉共济失调而致构音和吞咽障碍。另外,较少见的症状还有舌肌瘫痪、三叉神经痛或面部感觉缺失。6.其他症状：MS可有精神障碍可有精神障碍,如抑郁、易怒、脾气暴躁、或淡漠、嗜睡、反应迟钝、猜疑、迫害妄想等,较少见的有欣快、兴奋等。脊髓受累时可发生膀胱直肠功能障碍脊髓受累时可发生膀胱直肠功能障碍,如尿流不畅、尿急、尿频和尿失禁等,尿潴留较少见。自主神经受累自主神经受累,可出现性功能障碍、半身多汗和流涎等。MS与治疗有关的病程分类 1、复发缓解（RRMS）型 2、继发进展（SPMS）型 3、原发进展（PPMS）型 4、进展复发（PRMS）型 5
14、、良性型临床分型1.复发缓解（RRMS）型临床最常见,约2/3患者疾病早期出现多次复发和缓解,可急性发病或病情恶化,之后可恢复,两次复发间病情稳定2.继发进展（继发进展（SPMS）型）型约50%R-R型患者经过一段时间可转为此型,进行性加重而不再缓解,出现渐进性神经症状恶化,伴或不伴有急性复发。3.原发进展（原发进展（PPMS）型）型约占10%,起病年龄偏大(40-60岁),发病后轻偏瘫或轻截瘫在相当长时间内缓慢进展,呈渐进性神经症状恶化,出现小脑或脑干症状,常有进展性脊髓病.4.进展复发（进展复发（PRMS）型）型 少见,发病后病情逐渐进展,并间有复发 5.良性型 约占10%,病程呈现自发缓
15、解 1.脑脊液：细胞数多正常，蛋白轻度增高，IgG指数增高，寡克隆寡克隆IgGIgG区带阳性区带阳性(CSF(CSF中存在中存在寡克隆寡克隆IgGIgG区带而血清中缺如，提示区带而血清中缺如，提示寡克隆寡克隆IgGIgG是鞘内合成，支持多发性硬化的诊是鞘内合成，支持多发性硬化的诊断。断。)2.诱发电位检查3.脑 CT4.磁共振检查（MS最有效的辅助检测）寡克隆寡克隆IgGIgG区带阳性区带阳性(CSF(CSF中存在中存在寡克隆寡克隆IgGIgG区区带而血清中缺如，提示带而血清中缺如，提示寡克隆寡克隆IgGIgG是鞘内合是鞘内合成，支持多发性硬化的诊断。成，支持多发性硬化的诊断。)MRI fin
16、dings in MS七、诊断与鉴别诊断1.临床诊断标准：复发-缓解病史症状体征提示CNS一个以上的分离病灶Poser(1983)MS诊断标准 1.临床确诊MS(CDMS)2.实验室检查支持确诊MS(LSDMS)3.临床可能MS(CPMS)4.实验室支持可能MS(LSPMS)多发硬化的诊断标准多发硬化的诊断标准两次发作均累及两次发作均累及CNS不同部位，不同部位，间隔至少一个月，间隔至少一个月，每次持续每次持续24小时。小时。鉴别诊断1.急性播散性脑脊髓炎2.脑动脉炎、脑干炎、脊髓血管畸形3.颈椎病脊髓型4.热带痉挛性截瘫5.大脑淋巴瘤1.急性活动期抑制其炎症性脱髓鞘过程，遏止病 情的进展。2
17、.尽量预防能促发的外因，减少复发次数，延长缓解间歇期。3.预防并发症。4.对症及支持疗法。八治疗复发缓解型MS治疗：1.皮质类固醇：甲基强的松龙(大剂量短程冲击)强的松（80mg/d,每5天减量,10mg维持,46w）2.-干扰素：免疫调节，抑制细胞免疫3.免疫抑制剂。4.免疫球蛋白（Ig）5.醋酸格拉太米尔。Mitoxantrone米托恩醌Azathioprine硫唑嘌呤Methotrexate甲氨蝶呤cyclophosphamide环磷酰胺methylprednisolone甲基强的松龙恶化恶化进展型MS治疗 1.氨甲蝶呤(MTX):7.5mg/w 2.环磷酰胺、硫唑嘌呤:3.环孢菌素-A
18、:2.5mg/kg.d 4.IFN-1 或IFN-1降低SPMS进展(44ug/23次/w)。5.血浆置换对爆发型有效。6.对症治疗及预防感染避免疲劳：如过度劳累、紧张、疫苗接种、妊娠、分娩等。继发进展（继发进展（SPMS）型）型复发复发对症治疗对症治疗Mitoxantrone米托恩醌Azathioprine硫唑嘌呤Methotrexate甲氨蝶呤cyclophosphamide环磷酰胺methylprednisolone甲基强的松龙病例举例患者，女，32岁。主诉：行走不稳1年，左耳鸣、视物双影半年。走路不稳，踩棉花感 左耳鸣 复视 快速细小水平眼震向右凝视时明显 右侧指鼻试验、轮替试验、跟膝
19、胫试验均欠佳 Romberg征(+)，左Hoffmann征(+)四肢腱反射增高，以双下肢腱反射增高，右侧踝阵挛阳性 头颅MRI未见异常，VEP潜伏期延长。多视神经和脊髓受累,病灶中的软化,坏死较多见视神经脊髓炎又称Devic病,为多发性硬化的一个亚型中国、日本等东方人1.概述2.病因及发病机制3.病理主要侵犯视神经、视交叉、和脊髓胸颈段主要侵犯视神经、视交叉、和脊髓胸颈段急性期：炎细胞浸润胶质细胞增生 1.1.年轻居多，年轻居多，21214141岁。岁。2.2.特征：急性横贯性脊髓炎和双侧同时或相继特征：急性横贯性脊髓炎和双侧同时或相继 出现的出现的ONON。70%70%可在数日内有截瘫。可在
20、数日内有截瘫。3.3.急性起病可在数小时或数日内单或双眼失明，急性起病可在数小时或数日内单或双眼失明，眼眶痛。眼眶痛。4.4.脊髓症状可横贯、不对称、或呈播散脊髓症状可横贯、不对称、或呈播散 性；特征为快速进展的双下肢瘫，感性；特征为快速进展的双下肢瘫，感 觉脱失平面、括约肌障碍等，觉脱失平面、括约肌障碍等，1/3病病 人有人有Lhermitte征、痛性痉挛及根痛。征、痛性痉挛及根痛。1.CSF-MNC1.CSF-MNC增加，增加，73%73%单相、单相、82%82%复发者复发者MNC5MNC5 10106 6/L/L，1/31/3单相及复发型单相及复发型MCN50MCN50 10106 6/L/L。2.2.复发病人脊髓复发病人脊髓MRI88%MRI88%出现纵向融合超过数个出现纵向融合超过数个节段，节段，钆强化和肿胀常见钆强化和肿胀常见(见图见图)。颈髓脱髓鞘视神经炎 1.1.单纯球后神经炎单纯球后神经炎 2.MS2.MS表现为表现为NMONMO临床模式。临床模式。3.3.亚急性视神经病亚急性视神经病 大剂量甲强冲击疗法大剂量甲强冲击疗法谢谢
