1、 住院病历首页填写解析住院病历首页填写解析潍坊市人民医院医疗部蔡跃红 最大的转变就是法律意识的加强。发生纠纷的三要素（医生）：业务技术能力（责任心），沟通，病历书写。公用邮箱：，密码：123456福冈宣言 世界医学教育联合会福冈宣言：所有医生必须学会交流和人际交往的技能，缺少共鸣应该看做与技术不够一样是无能的表现。21世纪的医生应该是细心观察者，耐心倾听者，敏锐交谈者。一、凡栏目中有一、凡栏目中有“”者，需要在者，需要在“”内填写适当数字内填写适当数字（如性别、血型），栏目中没有可填内容者，填（如性别、血型），栏目中没有可填内容者，填写写“无无”。如联系人没有电话，在电话处填写。如联系人没有电
2、话，在电话处填写“无无”。二、医疗付款方式分为：二、医疗付款方式分为：1.社会基本医疗保险社会基本医疗保险2商业保商业保险（补充保险、特大病保险）险（补充保险、特大病保险）3.公费医疗公费医疗 4.大病大病统筹统筹 5.自费医疗自费医疗 6.新农医疗新农医疗 7、其他。应在、其他。应在“”内填写相应的阿拉伯数字。内填写相应的阿拉伯数字。三、职业：需填写具体的工作类别，如：公务员、职员、三、职业：需填写具体的工作类别，如：公务员、职员、医师、教师、记者、煤矿工人、农民、自由职业医师、教师、记者、煤矿工人、农民、自由职业等（有些应填写具体职业，不能只填写工人、干等（有些应填写具体职业，不能只填写工
3、人、干部、退休）。部、退休）。四、身份证号：本国人填写身份证号码，外籍人员填写四、身份证号：本国人填写身份证号码，外籍人员填写护照号码。由住院处如实填写，除因其他特殊情护照号码。由住院处如实填写，除因其他特殊情况（如急诊入院抢救的病人无法采集者外）由主况（如急诊入院抢救的病人无法采集者外）由主管医师负责填写。管医师负责填写。五、工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址。五、工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址。若无工作单位，填写若无工作单位，填写“无无”。六、户口地址：按户口所在地址详细填写，地址应写省、六、户口地址：按户口所在地址详细填写，地址应写省、市、区、县、（街道）乡、村、
4、楼号、门牌号。市、区、县、（街道）乡、村、楼号、门牌号。七、联系人及联系方式：应写患者直系亲属姓名及关系，七、联系人及联系方式：应写患者直系亲属姓名及关系，如果没有亲属则填写同事、领导、朋友姓名、电如果没有亲属则填写同事、领导、朋友姓名、电话号码、邮政编码话号码、邮政编码，尽可能详细填写以便随访使尽可能详细填写以便随访使用。用。八、转科科别：如果超过一次以上的转科，用八、转科科别：如果超过一次以上的转科，用“”连接表示。连接表示。九、九、实际住院天数：入院日与出院日只计算一天实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：例如：2001年年6月月12日入院，日入院，2001年年6月月15日出院，
5、计住院天数为日出院，计住院天数为3天。天。十、门（急）诊诊断：填写门（急）诊接诊医师十、门（急）诊诊断：填写门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断，在住院证上填写的门（急）诊诊断，住院证住院证诊断尽量填写全面，不能只填写主要诊断诊断尽量填写全面，不能只填写主要诊断。十一、十一、入院时情况入院时情况 1、危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病、危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人生命，人生命，需立即进行抢救的病人。需立即进行抢救的病人。2、急：指急性病、慢性病急性发作，急性中、急：指急性病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤，须立刻做出明确诊断和治疗毒和意外损伤，须立刻做出明确诊断和治
6、疗的病人。的病人。3、一般：指除危、急情况以外的其他情况。、一般：指除危、急情况以外的其他情况。十二、十二、入院诊断：指病人住院入院诊断：指病人住院24小时内由主管医师书小时内由主管医师书写住院病历写住院病历/入院记录最后的初步诊断或主治医师入院记录最后的初步诊断或主治医师首次查房的确定诊断。首次查房的确定诊断。十三、入院后确诊日期：十三、入院后确诊日期：指病人住院以后被明确诊指病人住院以后被明确诊断的具体日期。断的具体日期。入院前与入院后诊断一致时，入院前与入院后诊断一致时，入院日期就是确诊日期。入院日期就是确诊日期。出院时仍未确诊的可出院时仍未确诊的可以不填写确诊日期。以不填写确诊日期。不
7、能盲目追求不能盲目追求7日确诊率日确诊率而造假、乱填、瞎填。而造假、乱填、瞎填。十四、出院诊断：指病人出院时所做的最后诊十四、出院诊断：指病人出院时所做的最后诊断。断。主要诊断：指本次入院治疗过程中解决的主要诊断：指本次入院治疗过程中解决的主要疾病称主要诊断。（或者对身体危害最大，主要疾病称主要诊断。（或者对身体危害最大，花费医疗精力、费用最多，住院时间最长的疾花费医疗精力、费用最多，住院时间最长的疾病诊断）病诊断）。其它诊断：指并发症（与主要疾病是直接其它诊断：指并发症（与主要疾病是直接因果关系，主要疾病引起的并发症或继发症）因果关系，主要疾病引起的并发症或继发症）和伴随症（伴随症与主要疾病
8、和并发症没有直和伴随症（伴随症与主要疾病和并发症没有直接的因果关系，是另外一种疾病）接的因果关系，是另外一种疾病）DRGs-PPSDRGs-PPS主要诊断的判定主要诊断的判定（疾病诊断相关分组（疾病诊断相关分组-预付费制度）预付费制度）举例说明主要诊断的判定举例说明主要诊断的判定举例说明主要诊断的判定举例说明主要诊断的判定举例说明主要诊断的判定举例说明主要诊断的判定举例说明主要诊断的判定举例说明主要诊断的判定十五、医院内感染：十五、医院内感染：院内感染是指病人在住医院院内感染是指病人在住医院48小时后获得的感小时后获得的感染；染；在院内获得出院后才发生的感染；在院内获得出院后才发生的感染；指在
9、住院期间原有病原体的基础上又培养出新指在住院期间原有病原体的基础上又培养出新的病原体并引起疾病均称医院内感染；的病原体并引起疾病均称医院内感染；但不包但不包括入院前已经存在的感染。括入院前已经存在的感染。当院内感染成为主要治疗疾病时，应将其列为当院内感染成为主要治疗疾病时，应将其列为主要诊断，主要诊断，同时在院内感染栏目中还要重复填写，同时在院内感染栏目中还要重复填写，但不必编码。但不必编码。医院感染的标准按医院感染的标准按卫生部关于印发医院感染卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知诊断标准（试行）的通知（卫医发（卫医发20012号）号）执行。执行。十六、病理诊断：指（针吸、活检、手术、
10、尸检等）十六、病理诊断：指（针吸、活检、手术、尸检等）所做的解剖学和病理组织学最后诊断，而不填写所做的解剖学和病理组织学最后诊断，而不填写显微镜下细胞形态学描述。显微镜下细胞形态学描述。十七、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的各种外十七、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的各种外部原因和引起中毒的各种物质，如意外触电、房部原因和引起中毒的各种物质，如意外触电、房子失火、汽车翻车、他杀、自杀、理化损伤，误子失火、汽车翻车、他杀、自杀、理化损伤，误服农药中毒、药物中毒、食物中毒等等。不能笼服农药中毒、药物中毒、食物中毒等等。不能笼统的填写车祸、外伤等。统的填写车祸、外伤等。十八、出院情况：治愈、好转
11、、未愈、死亡、其它由十八、出院情况：治愈、好转、未愈、死亡、其它由医师根据治疗结果判定，并在相应方格内以划医师根据治疗结果判定，并在相应方格内以划“”表示。表示。病人死亡只在病历首页上主要诊断方病人死亡只在病历首页上主要诊断方格内划格内划“”，其它诊断一律不用划。其它诊断一律不用划。治愈：治愈：指疾病经治疗后，病因和症状消失，功指疾病经治疗后，病因和症状消失，功能完全恢复。能完全恢复。如果病因和症状消失，功能受到如果病因和症状消失，功能受到轻度损害未完全恢复的基本治愈，也可算为治愈。轻度损害未完全恢复的基本治愈，也可算为治愈。好转：好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能指疾病经治疗后，疾病症
12、状减轻，功能有所恢复。有所恢复。当病因和症状消失，但功能受到严当病因和症状消失，但功能受到严重损害者，只能计为好转。重损害者，只能计为好转。未愈：指疾病经治疗后未见好转（此项包括未愈：指疾病经治疗后未见好转（此项包括恶化）。恶化）。死亡：死亡：指住院期间病人的死亡；指住院期间病人的死亡；包括未包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡患办理住院手续而实际上已收容入院的死亡患者。者。也包括已办理完住院手续而未收容入也包括已办理完住院手续而未收容入院途中死亡者。院途中死亡者。不包括在门急诊观察室内不包括在门急诊观察室内死亡的患者。死亡的患者。其它：包括病人入院后未进行治疗的自动出其它：包括病人入院
13、后未进行治疗的自动出院、转院、逃费、拘捕、产科和计划生育、院、转院、逃费、拘捕、产科和计划生育、入院入院24小时内出院、其他原因而离院的病小时内出院、其他原因而离院的病人。人。十九、十九、ICD-10：指国际疾病分类第十版或临床：指国际疾病分类第十版或临床 版。版。要要求临床医生编码。求临床医生编码。二十、药物过敏：需填写具体的药物名称，没有二十、药物过敏：需填写具体的药物名称，没有 可以填可以填“无无”。二十一、二十一、HbsAg：乙型肝炎表面抗原。：乙型肝炎表面抗原。二十二、二十二、HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗体。：丙型肝炎病毒抗体。二十二、二十二、HIV-Ab：获得性人类免疫缺陷病毒抗：
14、获得性人类免疫缺陷病毒抗 体。体。二十三、输血反应：指输血后一切不适的临床表现二十三、输血反应：指输血后一切不适的临床表现 二十三、诊断符合情况：包括门诊与出院，入院二十三、诊断符合情况：包括门诊与出院，入院 与出院，术前与术后，临床与病理，放与出院，术前与术后，临床与病理，放射与病射与病理对比情况。理对比情况。符合：指出院主要诊断与门诊的诊断、与入院诊断符合：指出院主要诊断与门诊的诊断、与入院诊断比较，术前诊断与术后诊断比较，临床诊断与病比较，术前诊断与术后诊断比较，临床诊断与病理诊断比较，放射诊断与病理诊断比较，相一致理诊断比较，放射诊断与病理诊断比较，相一致计为符合。计为符合。不符合：指
15、主要诊断与所比较的前三个不相符合。不符合：指主要诊断与所比较的前三个不相符合。不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查无法做出判不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查无法做出判别的。别的。临床与病理：病理诊断与出院诊断符合与否的标准临床与病理：病理诊断与出院诊断符合与否的标准如下：如下：出院诊断为肿瘤，无论病理诊断为良性、恶性，出院诊断为肿瘤，无论病理诊断为良性、恶性，均视为符合。均视为符合。出院诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特出院诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。异性感染，均视为符合。病理与临床前三诊断之一相符计为符合病理与临床前三诊断之一相符计为符合 指病理报告未作诊
16、断结论，但其描述与出院前三指病理报告未作诊断结论，但其描述与出院前三项相关为不肯定。项相关为不肯定。二十四、抢救和抢救成功次数：二十四、抢救和抢救成功次数：抢救：抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救；救；慢性消耗性疾病的病人临终救护不算抢救（如肿瘤慢性消耗性疾病的病人临终救护不算抢救（如肿瘤晚期、老年脑血管病等）；晚期、老年脑血管病等）；抢救病人必须有抢救措施和抢救病人必须有抢救措施和设备，没有不算抢救设备，没有不算抢救；每一次抢救都要有抢救记录、特每一次抢救都要有抢救记录、特护记录，无记录者不按抢救计算；护记录，无记录者不按抢救计算；抢
17、救时有上级医师在抢救时有上级医师在场。场。抢救成功次数：抢救成功次数：危重病人经抢救病情平稳危重病人经抢救病情平稳24小时以上再小时以上再次出现危重情况，需要再次实施抢救，按两次抢救计算。次出现危重情况，需要再次实施抢救，按两次抢救计算。如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败不计。几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败不计。例例如如:抢救抢救8次，最后成功祘次，最后成功祘8次，最后死亡算次，最后死亡算7次。次。二十五、医师签名：二十五、医师签名：医师签名应正楷签字，清晰签署全名。医师签名应正楷签
18、字，清晰签署全名。科主任、科主任、主任（副主）任医师、主治医师、住院医师、进修医主任（副主）任医师、主治医师、住院医师、进修医师、研究生实习医师、实习医师、编码元。师、研究生实习医师、实习医师、编码元。上级医上级医师可以代替下一级医师签名，下一级医师不能代替上师可以代替下一级医师签名，下一级医师不能代替上级医师签名，同一级医师不能相互签名。级医师签名，同一级医师不能相互签名。签名要能签名要能体现三级医师负责制，三级医师指住院医师、主治医体现三级医师负责制，三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师。师和具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师。病人出院时主治医师要负
19、责审查病历全部内容和签病人出院时主治医师要负责审查病历全部内容和签名的工作；病人出院时专业组主任或科主任要全面检名的工作；病人出院时专业组主任或科主任要全面检查、审校病历内容并在病历首页中查、审校病历内容并在病历首页中“科主任科主任”栏中签栏中签名。名。科主任有特殊情况可由科主任指定相当职称医科主任有特殊情况可由科主任指定相当职称医师代签，签名后表示病历已经完成并可归档师代签，签名后表示病历已经完成并可归档。进修医师：对于没有进修医师的医院，其病历首页进修医师：对于没有进修医师的医院，其病历首页可以不印刷或不填写。可以不印刷或不填写。编码员：指病案疾病和手术、操作分类编目人员。编码员：指病案疾
20、病和手术、操作分类编目人员。二十六、手术、操作编码：二十六、手术、操作编码：指指ICD-9-CM3的编码。的编码。二十七、手术医师：术者、二十七、手术医师：术者、I助、助、II助，如实填写。助，如实填写。二十八、切口分级切口愈合等级解释二十八、切口分级切口愈合等级解释 I类切口，类切口，I/甲无菌切口甲无菌切口/切口愈合良好切口愈合良好 I/乙无菌切口乙无菌切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳 I/丙无菌切口丙无菌切口/切口化脓切口化脓 II类切口，类切口，II/甲污染切口甲污染切口/愈合良好愈合良好 II/乙污染切口乙污染切口/愈合欠佳愈合欠佳 II/丙污染切口丙污染切口/切口化脓切口化脓 III
21、类切口，类切口，III/甲感染切口甲感染切口/愈合良好愈合良好 III/乙感染切口乙感染切口/愈合欠佳愈合欠佳 III/丙感染切口丙感染切口/伤口化脓伤口化脓 注解：注解：I 类切口：指择期无菌手术，如骨骼、肌肉、颅脑、眼、类切口：指择期无菌手术，如骨骼、肌肉、颅脑、眼、四肢、躯干（心、纵膈）、甲状腺、乳腺、单纯四肢、躯干（心、纵膈）、甲状腺、乳腺、单纯疝修补等。疝修补等。II类切口：进入胸、腹腔脏器行部分消化器官、呼吸器类切口：进入胸、腹腔脏器行部分消化器官、呼吸器官、泌尿器官切除及会阴部位择期易污染切口的官、泌尿器官切除及会阴部位择期易污染切口的手术。（注：慢性阑尾炎行择期阑尾切除术、直手
22、术。（注：慢性阑尾炎行择期阑尾切除术、直肠癌根治术、胃大部切除术、肾切除术，属肠癌根治术、胃大部切除术、肾切除术，属II类切类切口）口）III类切口：在感染区域组织或直接暴露于感染物的手术类切口：在感染区域组织或直接暴露于感染物的手术切口。例如，脓肿切开引流术，脓胸引流术，化切口。例如，脓肿切开引流术，脓胸引流术，化脓性阑尾炎行阑尾切除术，化脓性腹膜炎腹腔探脓性阑尾炎行阑尾切除术，化脓性腹膜炎腹腔探查类手术等。查类手术等。二十八、手术、操作名称：指手术和诊断及治疗二十八、手术、操作名称：指手术和诊断及治疗性操作名称性操作名称二十九、麻醉方式：如全麻、阻滞麻醉、局部麻二十九、麻醉方式：如全麻、阻
23、滞麻醉、局部麻醉等醉等三十、病人死亡时间：空三十、病人死亡时间：空三十一、术后病人死亡时间：空三十一、术后病人死亡时间：空 三十二、尸检：三十二、尸检：1是是2否；否；三十三、随诊：指需要随诊的病历，由医师根据情况三十三、随诊：指需要随诊的病历，由医师根据情况确定并填写随诊时间。确定并填写随诊时间。三十四、示教病历：指有教学意义的病历，由医师填三十四、示教病历：指有教学意义的病历，由医师填写需要做特殊的索引或电脑程序提示，以便医师写需要做特殊的索引或电脑程序提示，以便医师查找使用。查找使用。三十五、病历质量：按医院评审标准填写，应由病案三十五、病历质量：按医院评审标准填写，应由病案质量检查医师
24、确定。质量检查医师确定。三十六、血型、输血、输血品种、输血反应：按实际三十六、血型、输血、输血品种、输血反应：按实际使用情况填写代码。使用情况填写代码。三十七、住院费用：三十七、住院费用：住院总费用（元）住院总费用（元）-诊察费诊察费-一般检查费一般检查费-特殊检查费特殊检查费-一般治疗费一般治疗费-接生费接生费-麻醉费麻醉费-手术费手术费-护理治疗费护理治疗费-护理护理费费-核素费核素费-超声费超声费-放射费放射费-化验化验费费-病理费病理费-呼吸机费呼吸机费-监护仪费监护仪费-调温费调温费-床位费床位费-陪床费陪床费-婴儿费婴儿费-输氧费输氧费-输血费输血费-西药费西药费-中成药费中成药费-中草药非中草药非-治疗性一次医用材料费治疗性一次医用材料费-手术用手术用一次医用材料费一次医用材料费-检查用一次医用材料费检查用一次医用材料费-放射用一次医用材料费放射用一次医用材料费-其他费用。其他费用。或由住院收费处填写或提供结账清单，粘贴在化或由住院收费处填写或提供结账清单，粘贴在化验粘贴单上，验粘贴单上，谢谢大家！
