1、北京大学第三医院儿科北京大学第三医院儿科 张娟张娟20142014101016161111个月个月，男，男，20152015年年1010月月1414日入院日入院主诉：主诉：腹泻腹泻3 3天天3 3天前天前无诱因无诱因开始腹泻，初始开始腹泻，初始7878次次/天天，为黄色稀便，为黄色稀便，无无粘液脓粘液脓血，伴血，伴呕吐呕吐、发热，、发热，呕吐呕吐4545次次/日日，为为胃胃内容物，内容物，非喷射性，量不多。体温波动在非喷射性，量不多。体温波动在37.737.738.838.8之间之间，不，不伴咳嗽、流涕。伴咳嗽、流涕。2 2天来呕吐及发热好转，仍腹泻天来呕吐及发热好转，仍腹泻，口服蒙口服蒙脱石
2、脱石散、妈咪散、妈咪爱爱2 2天无天无好转，好转，大便大便10151015次次/天天，为黄色蛋为黄色蛋花汤样，花汤样，量多量多，无阵发哭闹、腹胀，外院，无阵发哭闹、腹胀，外院查查血常规：血常规：WBC9WBC910109 9/L/L，Hb110g/LHb110g/L，PLT350PLT35010101212/L/L，CRP8mg/LCRP8mg/L，N40%N40%，便，便常规常规WBC0-1/HPWBC0-1/HP，1 1天来天来食欲减退食欲减退，精神精神差差，烦躁，烦躁，近近1010小时无尿，为进一步治疗入院。小时无尿，为进一步治疗入院。查体：查体：T 36T 36，P 136P 136次
3、次/分，分，R 32R 32次次/分，分，BpBp 6 69 9/50mmHg/50mmHg，W 9Kg W 9Kg。急性病容，精神。急性病容，精神萎靡萎靡，皮肤，皮肤弹性差，前囟弹性差，前囟2cm2cm2cm2cm，凹陷，眼窝，凹陷，眼窝极度极度凹陷，口凹陷，口唇粘膜干燥唇粘膜干燥，唇樱红唇樱红。双肺呼吸音清双肺呼吸音清，未及罗音。未及罗音。心律心律齐，心音有力，未闻杂音。腹平软，肝肋下齐，心音有力，未闻杂音。腹平软，肝肋下3cm3cm及边，质中缘锐。脾未及，肠鸣音活跃。四肢及边，质中缘锐。脾未及，肠鸣音活跃。四肢厥冷厥冷。神经系统查。神经系统查体体无异常。无异常。生命体征生命体征脱水体征脱
4、水体征末梢循环末梢循环一般一般状况状况腹部体征腹部体征是否正常是否正常脱水程度判断脱水程度判断四肢厥冷四肢厥冷精神萎靡精神萎靡无无查体：查体：T 36T 36，P 136P 136次次/分，分，R 32R 32次次/分，分，BpBp 6 69 9/50mmHg/50mmHg，W 9Kg W 9Kg。急性病容，。急性病容，精神精神萎靡萎靡，皮肤弹性，皮肤弹性差差，前囟前囟2cm2cm2cm2cm，凹陷凹陷，眼窝眼窝极度极度凹陷凹陷，口唇粘膜干口唇粘膜干燥燥，唇樱红唇樱红。双肺呼吸音清双肺呼吸音清，未及罗音。未及罗音。心律心律齐，心音齐，心音有力，未闻杂音。腹平软有力，未闻杂音。腹平软，未及包块，
5、无明显压痛、反未及包块，无明显压痛、反跳痛、肌紧张。跳痛、肌紧张。肝肝肋下肋下3cm3cm及边，质中缘锐。脾未及，及边，质中缘锐。脾未及，肠鸣音活跃肠鸣音活跃。四肢四肢厥冷厥冷。神经系统查神经系统查体体无异常无异常。CRT 3CRT 3秒。秒。性别、年龄特点、发病特点性别、年龄特点、发病特点 男性，婴儿，秋季发病，急性病程对诊断有重要意义的病史、症状对诊断有重要意义的病史、症状 病初发热呕吐，腹泻次数多，呈蛋花汤样便，1天 来食欲精神差伴烦躁，11小时无尿阳性和阴性体征阳性和阴性体征血压稍低，精神萎靡，皮肤弹性差，前囟眼窝凹陷，口唇干燥，唇樱红，心肺腹查体无明显异常。四肢厥冷。神经系统查体无异
6、常。辅助检查结果辅助检查结果血常规大致正常，便常规少量白细胞轻度轻度中度中度重度重度体重减少体重减少皮肤弹性皮肤弹性眼泪眼泪前囟、眼窝前囟、眼窝血压血压末梢循环末梢循环尿量尿量精神精神轻度轻度中度中度重度重度体重减少体重减少5%10%10%皮肤弹性皮肤弹性稍干稍干/弹性可弹性可明显干明显干/弹性稍弹性稍差差花纹花纹/弹性极差弹性极差眼泪眼泪有泪有泪少泪少泪无泪无泪前囟、眼窝前囟、眼窝稍凹稍凹明显凹明显凹深凹深凹血压血压正常正常正常正常低血压低血压末梢循环末梢循环好好稍凉稍凉厥冷厥冷尿量尿量正常正常明显减少明显减少无无精神精神烦躁烦躁萎靡萎靡/烦躁烦躁萎靡萎靡/淡漠淡漠/昏昏迷迷小儿腹泻病小儿腹
7、泻病轮状病毒肠炎？轮状病毒肠炎？重度脱水重度脱水感染性感染性 病毒、细菌、真菌、病毒、细菌、真菌、寄生虫、肠道外感染、寄生虫、肠道外感染、AADAAD非非感染性感染性 饮食不当饮食不当 过敏性过敏性 乳乳糖不耐受糖不耐受 气候气候小儿腹泻小儿腹泻病病 急性急性 重型重型 发病年龄，大便性状、次数改变；病程；表现发病年龄，大便性状、次数改变；病程；表现轮状病毒肠炎轮状病毒肠炎？发病年龄，发病季节，症状特点，体征，辅助检发病年龄，发病季节，症状特点，体征，辅助检查，考虑可能性大，需完善检查明确查，考虑可能性大，需完善检查明确重度脱水重度脱水相应病史、体征相应病史、体征病人病人符合诊断符合诊断的的病
8、史、症状病史、症状体征和辅助检查体征和辅助检查项目项目；病人病人不符合诊断不符合诊断的病史的病史症状体征和辅助检查项目；症状体征和辅助检查项目；诊断把握度诊断把握度；进一步进一步可以确诊的可以确诊的方法方法侵袭性肠炎致病性大肠杆菌肠炎休克 有针对性有针对性鉴别要点准确，不笼统，目的性强，为鉴别关键点鉴别要点准确，不笼统，目的性强，为鉴别关键点血气血气血电解质血电解质 钾钾 钠钠 氯氯 二氧化碳结合二氧化碳结合力力粪便轮状病毒粪便轮状病毒抗体抗体便培养便培养便常规便常规血气血气：p pH 7.20 H 7.20 BE BE-13.4mmol/l-13.4mmol/l钠钠 138.7mmol/L,
9、138.7mmol/L,钾钾 3.35 3.35 mmolmmol/L,/L,氯氯109.1mmol/l109.1mmol/l血血5%间质间质40%细胞内细胞内35%间质间质20%间质间质1015%间质间质25%细胞内细胞内40%血血5%血血5%血血5%细胞内细胞内40%细胞内细胞内4045%新生儿新生儿 8080%11岁岁70%70%214214岁岁65%65%成人成人5560%5560%组织间液比例高组织间液比例高脱水性质脱水性质血清钠水血清钠水平平(mmolmmol/L)/L)发生频率发生频率(%)(%)主要受影主要受影响部位响部位主要症状主要症状低渗性脱水低渗性脱水1301501501
10、 11212细胞内细胞内烦渴高热烦烦渴高热烦躁躁，肌张力，肌张力增高等增高等脱水性质脱水性质判断判断纠正脱水先扩容，补充累积损失率及继续丢失量，补充生理需要量纠正水电解质平衡紊乱 纠酸、见尿补钾，补钙、补镁药物治疗肠道微生态疗法、肠黏膜保护剂、抗分泌治疗（消旋卡多曲）、补锌治疗（6月 20mg/d 6月 10mg/d 10-14d）调整饮食，加强护理，预防并发症有针对性有针对性一个计划一个计划 一个一个2424小时计划小时计划二个步骤二个步骤 补充累积损失量，维持补液补充累积损失量，维持补液三个确定三个确定 定量，定性，定速度和步骤定量，定性，定速度和步骤四句话四句话 先快后慢，先盐后糖先快后
11、慢，先盐后糖 ，见尿补钾，随时调整，见尿补钾，随时调整 计算补液总量：计算补液总量：轻度脱水：轻度脱水：中度脱水：中度脱水：重度脱水重度脱水:.:.累积损失量脱水程度累积损失量脱水程度 轻轻 中中 重重继续损失量继续损失量 原则原则 腹泻病腹泻病 生理需要量生理需要量 基础代谢基础代谢轻度脱水ml/kg.d中度脱水ml/kg.d重度脱水ml/kg.d累积损失量305050100100120继续损失量104010401040生理需要量608060806080全天补液总量90120120150150180计算补液总量：计算补液总量：轻度脱水：轻度脱水：90-120ml/kg90-120ml/kg
12、中度脱水：中度脱水：120-150ml/kg120-150ml/kg 重度脱水重度脱水:150-180ml/kg:150-180ml/kg累积损失量脱水程度累积损失量脱水程度 轻轻30-50ml/kg30-50ml/kg 中中50-100 ml/kg50-100 ml/kg 重重100-120ml/kg100-120ml/kg继续损失量继续损失量 丢多少，补多少丢多少，补多少 腹泻病腹泻病 10-40ml/kg/d10-40ml/kg/d生理需要量生理需要量 基础代谢基础代谢 60-80ml/kg/day 60-80ml/kg/day 累积损失量脱水性质累积损失量脱水性质 等渗：等渗：低渗：低
13、渗：高渗高渗：继续损失量继续损失量 腹泻腹泻 呕吐呕吐 生理需要量生理需要量 生理维持生理维持 累积损失量脱水性质累积损失量脱水性质 等渗：等渗：3:2:13:2:1溶液（溶液（1/21/2张）张）低渗：低渗：3:4:23:4:2溶液（溶液（2/32/3张）张）高渗：高渗：6:2:16:2:1溶液（溶液（1/31/3张张）继续损失量继续损失量 丢什么，补什么丢什么，补什么 腹泻腹泻 1/3-1/21/3-1/2张张 呕吐呕吐 1/21/2张张生理需要量生理需要量 生理维持生理维持 1/4-1/51/4-1/5张溶液张溶液 轻中度脱水轻中度脱水 分二步分二步一步一步 补充累积损失量补充累积损失量
14、 8-128-12小时内，小时内，8-10ml/kg/h8-10ml/kg/h二步二步 维持补液（继续损失量维持补液（继续损失量+生理需要量）生理需要量）12-1612-16小时内，小时内，5ml/kg/h5ml/kg/h重度脱水重度脱水 分三步分三步 一步一步:扩容阶段扩容阶段 2:12:1等张含钠液或等张含钠液或1.4%1.4%碳酸钠液碳酸钠液20ml/kg20ml/kg 30-6030-60分钟内滴完分钟内滴完 二步二步:补充累积损失量补充累积损失量 应减去扩容应减去扩容量量三步三步:维持补液，余同轻中度脱水维持补液，余同轻中度脱水 男男，4 4岁岁，6 6月月1010日入院日入院主诉主
15、诉：发热发热1 1天，间断抽搐天，间断抽搐1 1小时小时现病史现病史：1 1天前外出游玩后出现天前外出游玩后出现发热，体温最高达发热，体温最高达39.539.5，口服退热药效果口服退热药效果欠佳，精神欠佳，感恶心、未吐，曾诉脐欠佳，精神欠佳，感恶心、未吐，曾诉脐周不适，无咽痛咳嗽流涕，无皮疹，周不适，无咽痛咳嗽流涕，无皮疹，1 1小时前突发抽搐，小时前突发抽搐，表现为双眼上翻、牙关紧闭、四肢抖动、呼之不应，持续表现为双眼上翻、牙关紧闭、四肢抖动、呼之不应，持续约约8 8分钟缓解，抽后意识未恢复，分钟缓解，抽后意识未恢复，3030分钟前赶往医院途中分钟前赶往医院途中又出现抽搐又出现抽搐1 1次，
16、表现同前，持续次，表现同前，持续2020分钟，急诊给予地西分钟，急诊给予地西泮静脉推注止惊，为进一步诊治收入院。发病泮静脉推注止惊，为进一步诊治收入院。发病以来，患儿以来，患儿时时有烦躁有烦躁，食欲欠佳，食欲欠佳，大便大便1 1次，略次，略稀，尿正常。稀，尿正常。查体：查体：T39T39.8.8，P136P136次次/分，分，R22R22次次/分，分，Bp76/50 Bp76/50 mmHgmmHg。急性病容急性病容，浅昏迷浅昏迷，压眶有皱眉动作，压眶有皱眉动作，皮肤皮肤发花发花，无淤斑。无淤斑。口唇口唇无紫绀无紫绀。双肺呼吸音清双肺呼吸音清，未及罗音。未及罗音。心律心律齐，心音有齐，心音有力
17、，未闻杂音。腹力，未闻杂音。腹平平软，未及包块压痛，肝软，未及包块压痛，肝脾脾未及，肠鸣未及，肠鸣音活跃。四肢音活跃。四肢厥厥冷冷，CRF4CRF4秒。颈抵抗可疑，巴氏征、布氏秒。颈抵抗可疑，巴氏征、布氏征、克氏征阴性。征、克氏征阴性。性别、年龄特点、发病特点性别、年龄特点、发病特点 男性，学龄前儿，夏季发病，起病急骤对诊断有重要意义的病史、症状对诊断有重要意义的病史、症状 外出游玩后出现高热伴多次抽搐，全身性发作，持续时间长，抽后意识未恢复，精神差烦躁，曾有恶心脐周不适，大便稀阳性和阴性体征阳性和阴性体征高热，血压低，浅昏迷，皮肤发花，无瘀斑，心肺腹查体无明显异常。四肢厥冷，CRT延长。颈抵抗，病理征阴性。辅助检查结果辅助检查结果血常规大致正常，便常规少量白细胞发热抽搐原因待查中毒性细菌性痢疾 中枢神经系统感染感染中毒性休克颅内出血、肿瘤？便常规 便培养血常规 CRP PCT 腰椎穿刺血培养 血生化、肝肾功电解质、血氨、乳酸、血气分析头颅核磁 脑电图 迅速降温、止惊抗生素治疗抗休克治疗 纠酸 扩容 血管活性药 东崀宕碱治疗脑水肿纠正水及电解质紊乱
