1、武汉大学中南医院武汉大学中南医院 儿科儿科 儿童克罗恩病及病例分析儿童克罗恩病及病例分析（Crohn disease,CD）1 概述概述o 炎症性肠病炎症性肠病(inflammatory bowel(inflammatory bowel diseasedisease，IBD)IBD)是指原因不明的一组非特是指原因不明的一组非特异性慢性胃肠道炎症性疾病。常见为：异性慢性胃肠道炎症性疾病。常见为：o 非特异性溃疡性结肠炎非特异性溃疡性结肠炎(ulcerative (ulcerative colitiscolitis，UC)UC)o克罗恩病克罗恩病(Crohn diseaseCrohn diseas
2、e，CD)CD)o 未定型结肠炎（未定型结肠炎（indeterminate indeterminate colitis,IC colitis,IC）2概述概述o CDCD于于19451945年报道，欧美国家报道儿童年报道，欧美国家报道儿童IBDIBD患病率在近年呈持续增高趋势患病率在近年呈持续增高趋势o 据欧洲儿科胃肠病学、肝脏病学和营养据欧洲儿科胃肠病学、肝脏病学和营养学会学会(ESPGHAN)(ESPGHAN)报道：儿童报道：儿童CDCD的发病率从的发病率从3030年前年前0 01 11010万上升到万上升到4 46 61010万，万，UCUC从从O O5 51 01 0万到万到3 32
3、21 01 0万万o 我国儿童中炎症性肠病非常少见，但过我国儿童中炎症性肠病非常少见，但过去去1010年里，炎症性肠病的儿童患者明显年里，炎症性肠病的儿童患者明显增加增加 3概述概述o 克罗恩病克罗恩病(CD)(CD)是一种病因未明慢性透壁是一种病因未明慢性透壁性炎症性肠病性炎症性肠病,侵犯消化道从口至肛门侵犯消化道从口至肛门 任何部位任何部位o 最典型的病变部位在回肠末端最典型的病变部位在回肠末端o 典型患者以腹痛、腹泻为主要临床表现典型患者以腹痛、腹泻为主要临床表现 症状反复发作与缓解交替症状反复发作与缓解交替o 尚无彻底治愈本病的方法尚无彻底治愈本病的方法,即使手术切即使手术切除病变肠段
4、后也可复发除病变肠段后也可复发,为终身致残性为终身致残性疾病疾病4克罗恩病分期克罗恩病分期o 病理学分期：病理学分期：l 早期、活动期、慢性炎症期（消退期）早期、活动期、慢性炎症期（消退期）o 组织学特点：组织学特点：l 炎症的穿壁性炎症的穿壁性l 非干酪样肉芽肿形成非干酪样肉芽肿形成5克罗恩病分期克罗恩病分期o 临床分期：临床分期：l 早期早期(症状不明显症状不明显,是本病诊断困难的是本病诊断困难的 重要原因之一重要原因之一)l 活动期活动期(症状明显症状明显)l 缓解期缓解期(有效治疗后症状好转有效治疗后症状好转)l 慢性活动期慢性活动期(多因对多因对药物依赖或抵抗药物依赖或抵抗 治疗不规
5、范或治疗不规范或依从性不佳依从性不佳所致所致)6克罗恩病分期克罗恩病分期o 不同病期患者不同病期患者,应选择不同方法或药物应选择不同方法或药物 进行治疗进行治疗o 重视病理学分期对正确诊断与指导治疗重视病理学分期对正确诊断与指导治疗 具有重要意义具有重要意义7 临床表现临床表现o 肠道症状：肠道症状：l 主要为腹痛与腹泻主要为腹痛与腹泻(多为水样或糊状多为水样或糊状)l 约约1/3 1/3 患者可有肛瘘病史患者可有肛瘘病史l 少数患者有腹部包块少数患者有腹部包块 (肠粘连、肠壁增厚、肠系膜淋巴结肠粘连、肠壁增厚、肠系膜淋巴结 肿大、内瘘或局部脓肿所致肿大、内瘘或局部脓肿所致),),多位多位 于
6、右下腹，固定腹部包块提示有粘连于右下腹，固定腹部包块提示有粘连 8 临床表现临床表现o 肠外症状：肠外症状：l 发热最常见发热最常见,多为低热，少数可高热多为低热，少数可高热 l 营养不良与贫血营养不良与贫血l 生长发育受阻生长发育受阻l 口腔溃疡口腔溃疡(较常见较常见)9并发症并发症o 最常见肠管狭窄致肠梗阻、瘘管与肠穿孔最常见肠管狭窄致肠梗阻、瘘管与肠穿孔 o 腹腔内脓肿腹腔内脓肿,腹膜炎及大量便血腹膜炎及大量便血o 直肠或结肠癌直肠或结肠癌o 吸收不良综合征吸收不良综合征(小肠吸收面积明显减少致小肠吸收面积明显减少致)o 全身血栓形成或肠微栓塞（全身血栓形成或肠微栓塞（CDCD时血液凝固
7、性高）时血液凝固性高）10实验室检查实验室检查p Hb Hb p 活动期活动期WBCWBC，CRPCRP，ESRESRp 血清白蛋白血清白蛋白 p 粪便粪便OBOB试验试验(+)(+)p 炎性肠病抗体炎性肠病抗体(+)(+)抗酿酒酵母抗体；抗小肠杯状细胞抗体；抗酿酒酵母抗体；抗小肠杯状细胞抗体；抗中性粒细胞核周抗体；抗中性粒细胞胞浆抗体；抗中性粒细胞核周抗体；抗中性粒细胞胞浆抗体；抗胰腺外分泌腺抗体；髓过氧化物酶抗胰腺外分泌腺抗体；髓过氧化物酶MPOMPO；蛋白酶蛋白酶PR3PR3；11影像检查（超声、影像检查（超声、CTCT、MRIMRI）o 表现为腹腔或盆腔脓肿、包块、表现为腹腔或盆腔脓肿
8、、包块、肠系膜肠系膜 淋巴结肿大淋巴结肿大o 肠壁增厚肠壁增厚o 病变呈节段性分布病变呈节段性分布o 可见跳跃征、线样征可见跳跃征、线样征12肠镜检查肠镜检查o 内镜下可见病变呈节段性分布，见纵内镜下可见病变呈节段性分布，见纵行或匐行性溃疡，溃疡周围粘膜正常行或匐行性溃疡，溃疡周围粘膜正常或增生呈鹅卵石样，肠腔狭窄，炎性或增生呈鹅卵石样，肠腔狭窄，炎性息肉，病变肠段之间粘膜外观正常息肉，病变肠段之间粘膜外观正常o 活检有时可见非干酪坏死性肉芽肿活检有时可见非干酪坏死性肉芽肿13诊断依据诊断依据o 迄今为止尚不能根据某一种症状或进行某迄今为止尚不能根据某一种症状或进行某 一项检查即可做出明确诊断
9、一项检查即可做出明确诊断o 必须对患者的所有临床资料必须对患者的所有临床资料(临床症状、临床症状、影像学、内镜及病理学检查影像学、内镜及病理学检查)及发病过程及发病过程 进行全面综合分析进行全面综合分析 o 排除一些症状相似的疾病才能做诊断排除一些症状相似的疾病才能做诊断o 有时鉴别诊断困难有时鉴别诊断困难,需手术探查才能获得需手术探查才能获得 病理诊断病理诊断 14鉴别诊断o 需与各种肠道感染性或非感染性疾病需与各种肠道感染性或非感染性疾病 及肠道肿瘤鉴别及肠道肿瘤鉴别 o 急性发作时与急性阑尾炎鉴别急性发作时与急性阑尾炎鉴别o 慢性发作时与肠结核及肠道恶性慢性发作时与肠结核及肠道恶性 淋巴
10、瘤鉴别淋巴瘤鉴别o 病变单纯累及结肠者与溃疡性病变单纯累及结肠者与溃疡性 结肠炎鉴别结肠炎鉴别15鉴别诊断o 克罗恩病克罗恩病 (Crohns disease,CD)(Crohns disease,CD)和肠结核和肠结核 (intestinal tuberculosis,ITB)(intestinal tuberculosis,ITB)在临床表现在临床表现 内镜及组织学检查等方面存在许多相似之处内镜及组织学检查等方面存在许多相似之处 o 众多临床研究和病例报道均证实两者的鉴别众多临床研究和病例报道均证实两者的鉴别 十分困难十分困难 ,相互误诊率达相互误诊率达 50%-70%50%-70%o 当
11、当ITBITB误诊为误诊为 CDCD使用激素或免疫抑制剂治疗使用激素或免疫抑制剂治疗 可导致结核扩散可导致结核扩散 o 当当CDCD误诊为误诊为 ITBITB而使患者承受不必要的抗痨而使患者承受不必要的抗痨 药物的不良反应药物的不良反应 ,延误延误 CDCD的治疗的治疗 o 因为其发生机制及治疗方法不同因为其发生机制及治疗方法不同 ,治疗前确立治疗前确立 正确的诊断十分必要正确的诊断十分必要 16CDCD肠镜图肠镜图 纵行溃疡纵行溃疡 鹅卵石征鹅卵石征 17ITBITB肠镜图肠镜图 环形溃疡环形溃疡 受累回盲瓣固定开口受累回盲瓣固定开口 18 预后预后o 本病临床行为具有多变性本病临床行为具有
12、多变性o 诊断诊断1 1年后年后,约约10%10%30%30%患者病情加重患者病情加重 15%15%25%25%患者呈低活动性患者呈低活动性 55%55%65%65%患者呈缓解状态患者呈缓解状态o 数年后数年后,13%,13%20%20%患者呈慢性活动性表现患者呈慢性活动性表现 67%67%73%73%患者呈慢性复发性患者呈慢性复发性 仅仅10%10%13%13%患者保持缓解患者保持缓解o 约约2020年后年后,大部分患者需行手术治疗大部分患者需行手术治疗o 患者期望寿命略有降低患者期望寿命略有降低19治疗治疗（循证治疗方案）循证治疗方案）p 儿童儿童CD的治疗目的的治疗目的l 主要是诱导和维
13、持缓解主要是诱导和维持缓解l 强调改善营养状况强调改善营养状况l 维持正常的体格和青春发育维持正常的体格和青春发育p 儿童儿童CD的治疗方案的治疗方案l 营养治疗营养治疗l 内科药物治疗内科药物治疗l 外科手术治疗外科手术治疗陈世耀，等。2006年日本儿童胃肠病学会儿童克罗恩病处理指南解读及案例分析中国循证儿科杂志，2007,2（6）445-44820治疗治疗（轻、中度轻、中度CD活动期处理）活动期处理）o 推荐推荐要素膳食要素膳食为活动期为活动期CDCD患儿的基本治疗患儿的基本治疗o 证据显示证据显示:ENEN可起到较好的诱导缓解作用可起到较好的诱导缓解作用,减轻肠道减轻肠道 负担以及肠黏膜
14、炎症，改善患儿营养状况，维持负担以及肠黏膜炎症，改善患儿营养状况，维持 胃肠道正常功能及肠黏膜屏障的完整性，调节肠道胃肠道正常功能及肠黏膜屏障的完整性，调节肠道 菌群，防止细菌移位菌群，防止细菌移位o 但但ENEN治疗活动期治疗活动期CDCD的临床缓解率相对较低，复发率的临床缓解率相对较低，复发率 相对较高相对较高(85(85)o 推荐同时给予口服氨基水杨酸类药物推荐同时给予口服氨基水杨酸类药物(美沙拉秦或美沙拉秦或 柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶)；对直肠病变者，推荐给予美沙拉嗪和；对直肠病变者，推荐给予美沙拉嗪和 糖皮质激素糖皮质激素(倍他米松磷酸钠或泼尼松龙倍他米松磷酸钠或泼尼松龙)保留灌肠治疗保
15、留灌肠治疗 EN(enteral nutrition)肠内营养-安素、能全力21 治疗治疗（轻、中度轻、中度CD活动期处理）活动期处理）o 氨基水杨酸盐（主要药物）氨基水杨酸盐（主要药物）l 水杨酸偶氮磺胺吡啶水杨酸偶氮磺胺吡啶(SASP)(SASP)是常用药物是常用药物l 美沙拉秦（美沙拉秦（5 5一一ASAASA）是治疗的有效成分）是治疗的有效成分 40-6040-60d，最大剂量最大剂量3dl 起到抑制局部炎症，清除自由基对组织起到抑制局部炎症，清除自由基对组织 的损伤及抑制免疫反应等作用的损伤及抑制免疫反应等作用 22 治疗（治疗（中、重度中、重度CD活动期处理）活动期处理）o 推荐给
16、予推荐给予TPNTPN治疗，以利早期控制发作，防止治疗，以利早期控制发作，防止 患儿生长发育迟缓患儿生长发育迟缓o 无效者推荐加用无效者推荐加用足量激素足量激素治疗治疗o 并发有感染或脓肿的患儿应给予并发有感染或脓肿的患儿应给予广谱抗生素广谱抗生素积积极抗感染治疗极抗感染治疗o 症状控制后，激素逐渐减量。激素撤药过程中症状控制后，激素逐渐减量。激素撤药过程中约约5050患儿会发生激素依赖或耐药患儿会发生激素依赖或耐药o 对激素治疗无效或激素依赖者，应尽早给予对激素治疗无效或激素依赖者，应尽早给予 硫唑嘌呤硫唑嘌呤(1.5-2(1.5-2 d)或巯嘌呤或巯嘌呤治疗治疗o 英夫利昔单抗英夫利昔单抗
17、主要用于顽固性主要用于顽固性CDCD或有瘘管形成或有瘘管形成的患儿，长期治疗的安全性尚有待进一步观察的患儿，长期治疗的安全性尚有待进一步观察 TPN完全胃肠外营养支持（全静脉内营养）23治疗治疗（外科手术）o 儿童儿童CD的基本治疗是内科治疗的基本治疗是内科治疗o 外科手术指征：有大出血、穿孔、持续或反复肠梗阻及外科手术指征：有大出血、穿孔、持续或反复肠梗阻及中毒性巨结肠等并发症的患儿中毒性巨结肠等并发症的患儿o 最常见的外科手术指征：顽固性最常见的外科手术指征：顽固性CD或并发有脓肿、瘘或并发有脓肿、瘘管形成的患儿管形成的患儿o 文献报道文献报道10年内至少有年内至少有50%的的CD患者需手
18、术切除病灶患者需手术切除病灶一生中有一生中有70-80%的患者需接受手术治疗的患者需接受手术治疗o 手术方式以切除病变肠段（手术方式以切除病变肠段（82.2%）最常见，并发症以）最常见，并发症以小肠部分切除（小肠部分切除（21.3%）和右半结肠切除（）和右半结肠切除（21.3%）为主为主24治疗治疗（外科手术）o 证据显示：在患儿骺板关闭之前行外科证据显示：在患儿骺板关闭之前行外科手术治疗可促进其体格生长手术治疗可促进其体格生长o 因此认为内科治疗无效的患儿应考虑手因此认为内科治疗无效的患儿应考虑手术术o 儿章儿章CDCD肛周脓肿并发症的发生率较高，肛周脓肿并发症的发生率较高，推荐给予局部切开
19、和挂线引流术推荐给予局部切开和挂线引流术 25治疗治疗（缓解期维持治疗）（缓解期维持治疗）o 儿童儿童CD活动指数活动指数(Crohns disease activity index，CDAI)的判定，需包括对其体格及生的判定，需包括对其体格及生长发育的评价长发育的评价o 儿童儿童CD的临床缓解和内镜缓解可以是不平行的的临床缓解和内镜缓解可以是不平行的o 维持缓解并非易事，停用维持缓解并非易事，停用EN治疗者尤其易复发治疗者尤其易复发o 狭窄型狭窄型CD患儿应遵从低渣饮食，以维持长期缓患儿应遵从低渣饮食，以维持长期缓解。无狭窄者应给予低纤维素、低脂肪的多聚解。无狭窄者应给予低纤维素、低脂肪的多
20、聚膳食以替代要素膳食，保证每日所需能量膳食以替代要素膳食，保证每日所需能量o 药物维持缓解一般需药物维持缓解一般需2年以上，甚至终生治疗年以上，甚至终生治疗 26治疗治疗（缓解期维持治疗）（缓解期维持治疗）o 氨基水杨酸类药物被推荐应用于儿童氨基水杨酸类药物被推荐应用于儿童CD的维持治疗的维持治疗o 对激素治疗耐药或无效患儿推荐给予硫对激素治疗耐药或无效患儿推荐给予硫唑嘌呤或巯嘌呤维持治疗，硫唑嘌呤或唑嘌呤或巯嘌呤维持治疗，硫唑嘌呤或巯嘌呤的最适维持治疗时间目前尚不十巯嘌呤的最适维持治疗时间目前尚不十分清楚分清楚o 早期研究认为早期研究认为35年维持治疗的安全性年维持治疗的安全性是可接受的是可
21、接受的 27 病病 例例o患儿男，患儿男，12岁，武汉市人。因岁，武汉市人。因“腹痛伴发热两年腹痛伴发热两年”先后在我院外科先后在我院外科 儿科、内科住院治疗儿科、内科住院治疗o于于2010年年7月在我院肝胆外科行阑尾炎手术，术后患儿仍有腹痛月在我院肝胆外科行阑尾炎手术，术后患儿仍有腹痛o于于2011年年1月月2日至日至2012年年1月在我院儿科间断住院月在我院儿科间断住院13次，诊断次，诊断为为“克罗恩病克罗恩病”o患儿既往身体健康患儿既往身体健康o首次入院查体：首次入院查体：T 3839C，消瘦貌，咽无充血，口腔左侧粘膜消瘦貌，咽无充血，口腔左侧粘膜可见可见13cm溃疡；心肺听诊无异常；腹
22、软，右下腹压痛，可扪及溃疡；心肺听诊无异常；腹软，右下腹压痛，可扪及45cm包块，无反跳痛包块，无反跳痛 o化验：血化验：血WBC、N、CRP、ESR；提示炎性肠病抗体两次检提示炎性肠病抗体两次检测阴性；结核特异性抗体：阳性（测阴性；结核特异性抗体：阳性（1次），结核感染次），结核感染T细胞斑点检测细胞斑点检测（T-spot）：阳性）：阳性o特检及病检：特检及病检：2010年年12月月16日肠镜：右半结肠溃疡性质待查，肠日肠镜：右半结肠溃疡性质待查，肠结核？克罗恩病？淋巴瘤？病检：呈慢性炎伴溃疡形成及淋巴组织增结核？克罗恩病？淋巴瘤？病检：呈慢性炎伴溃疡形成及淋巴组织增生。生。2011年年3月
23、月30日日CT仿真内镜增加扫描：回盲部，仿真内镜增加扫描：回盲部，盲肠部分盲肠部分升结肠管壁增厚。升结肠管壁增厚。2012年年3月月27日肠镜：克罗恩病？日肠镜：克罗恩病？2012年年4月月27日术后病检：（右半结肠）克罗恩病日术后病检：（右半结肠）克罗恩病。（见后图）。（见后图）28病病 例例o 诊断及治疗过程：患儿住院期间曾口服抗结核药物；诊断及治疗过程：患儿住院期间曾口服抗结核药物；美卓乐（甲强龙片）；艾迪莎；巯唑嘌呤；环孢素；美卓乐（甲强龙片）；艾迪莎；巯唑嘌呤；环孢素；甲硝唑；双歧杆菌片；胃肠外营养支持等；仍有腹痛甲硝唑；双歧杆菌片；胃肠外营养支持等；仍有腹痛 间断发热，于间断发热，
24、于2012年年1月月31日出现便血，量约日出现便血，量约500ml，因，因“出血性休克出血性休克”在我院消化内科（因年龄在我院消化内科（因年龄13岁）及岁）及ICU抢救。此后又在我院消化内科行抢救。此后又在我院消化内科行“英英夫夫 利昔单抗利昔单抗”治疗治疗3次，起始疗效可，第次，起始疗效可，第3次效果不佳，次效果不佳，仍有腹痛，仍有腹痛，“疑似肠梗阻疑似肠梗阻”于于2012年年4月月19日在我院日在我院 肛肠外科行手术切除右半结肠及部分小肠。肛肠外科行手术切除右半结肠及部分小肠。2012年年 8月月1日因日因“克罗恩病复发克罗恩病复发”来消化内科给予来消化内科给予MTX、艾、艾 迪莎、英夫利
25、昔单抗（第迪莎、英夫利昔单抗（第6次）治疗次）治疗29CD患儿结肠镜检查典型特患儿结肠镜检查典型特征征 回盲部鹅卵石样改变回盲部鹅卵石样改变结肠溃疡，肠腔部分狭窄改变结肠溃疡，肠腔部分狭窄改变结肠溃疡、出血病灶结肠溃疡、出血病灶结肠纵向溃疡，周围增生改变结肠纵向溃疡，周围增生改变结肠镜结肠镜30儿童IBD诊治和研究现状o 疾病的治疗疾病的治疗l 对免疫发病机制的研究，确定了关键的细胞对免疫发病机制的研究，确定了关键的细胞因子和炎症介质因子和炎症介质l 应用生物治疗可望减轻免疫反应控制炎症如应用生物治疗可望减轻免疫反应控制炎症如TNF-aTNF-a单抗的应用已积累了丰富的经验单抗的应用已积累了丰
26、富的经验 31儿童IBD诊治和研究现状o 遗传学研究遗传学研究l 对对CARD 15CARD 15N01N01基因突变的发病学研究基因突变的发病学研究 证实了遗传易感性确实在证实了遗传易感性确实在CDCD发生中占据发生中占据 重要地位重要地位l 发现的易感基因至少有发现的易感基因至少有5 56 6个，此思路个，此思路 有望为基因治疗开辟捷径，可能取代有有望为基因治疗开辟捷径，可能取代有 缺陷的基因或通过修复造血干细胞内的缺陷的基因或通过修复造血干细胞内的 位点来控制这一组位点来控制这一组CD CD 32儿童IBD诊治和研究现状o 肠道微生物（特别是常驻菌群改变）的肠道微生物（特别是常驻菌群改变
27、）的 发病学意义研究发病学意义研究l 分析肠道菌群组成及致病意义分析肠道菌群组成及致病意义l 试用微生态制剂纠正肠道菌群失调来治疗试用微生态制剂纠正肠道菌群失调来治疗IBDIBD患者取得可喜疗效患者取得可喜疗效 33儿童IBD诊治和研究现状o 临床研究方面的进展临床研究方面的进展l 欧、美儿科胃肠肝病营养学会最近对欧、美儿科胃肠肝病营养学会最近对IBDIBD 诊断指南，基于循证医学的原理进行了修诊断指南，基于循证医学的原理进行了修 订和补充，使之更具科学价值和实用意义订和补充，使之更具科学价值和实用意义 34儿童IBD诊治和研究现状o 建立全国性小儿建立全国性小儿IBD研究协作机构研究协作机构
28、l 儿科医师需提高对儿童儿科医师需提高对儿童IBDIBD病的认识和诊断能力，病的认识和诊断能力，有必要建立全国性小儿有必要建立全国性小儿IBDIBD研究协作组织研究协作组织l 制定研究计划进行大规模、多中心试验，进行制定研究计划进行大规模、多中心试验，进行儿童儿童IBDIBD临床流行病学调查，明确我国临床流行病学调查，明确我国IBDIBD发病发病率、患病率，了解发病的危险因素率、患病率，了解发病的危险因素l 结合欧美的诊治指南，制定诊断标准，准确规结合欧美的诊治指南，制定诊断标准，准确规范临床描述以利临床研究和交流；研究疾病诊范临床描述以利临床研究和交流；研究疾病诊断的综合指标；研究遗传学特征和免疫学特征断的综合指标；研究遗传学特征和免疫学特征 35谢谢聆听！36
