1、 儿童原发性肾病综合征儿童原发性肾病综合征1 肾病综合征肾病综合征(nephrotic syndrome(nephrotic syndrome，NS)NS)是多是多种原因引起肾小球滤过膜通透性增加，导致血浆种原因引起肾小球滤过膜通透性增加，导致血浆内大量内大量蛋白质蛋白质从尿中从尿中丢失丢失的临床综合征。的临床综合征。肾肾 病病 综综 合合 征征2肾病综合征肾病综合征1 1、NSNS为儿科泌尿系常见病之一，本病占儿科泌尿系住院为儿科泌尿系常见病之一，本病占儿科泌尿系住院病例的病例的21%21%，仅次于急性肾炎，居第，仅次于急性肾炎，居第2 2位位 2 2、学龄前儿童多见，、学龄前儿童多见，3-
2、53-5岁发病高峰，男：女为岁发病高峰，男：女为3.7:13.7:13 3、临床特点：、临床特点：三高（明显水肿，大量蛋白尿，高脂血症）一低（低三高（明显水肿，大量蛋白尿，高脂血症）一低（低白蛋白血症）白蛋白血症）4 4、分类：、分类：先天性（生后先天性（生后3 3个月内个月内)，原发性，继发性，原发性，继发性原发性原发性3 病因与发病机理病因与发病机理 原发性原发性NSNS，尤其是尤其是MCDMCD型病因未明型病因未明 目前认为原发性目前认为原发性NSNS的发病机制与的发病机制与T T细胞细胞 免疫功能紊乱免疫功能紊乱有关有关4 Antignac C.J Clin Invest,2013,1
3、09:447原发性肾病综合征原发性肾病综合征激素耐药型激素耐药型激素敏感型激素敏感型T T细胞功能紊乱细胞功能紊乱肾小球滤过屏障肾小球滤过屏障结构异常结构异常？病因 5 致病因素致病因素 肾小球滤过膜通透性增加肾小球滤过膜通透性增加 大量蛋白尿大量蛋白尿 低白蛋白血症低白蛋白血症 胶体渗透压降低胶体渗透压降低 脂代谢紊乱脂代谢紊乱 水肿水肿 高脂血症高脂血症 病理生理6病理生理病理生理血清血清IgGIgG和补体系统和补体系统B B、D D因子丢失因子丢失体液免疫功能降低。体液免疫功能降低。抗凝血酶抗凝血酶IIIIII丢失，丢失，IVIV、V V、VIIVII因子和纤维蛋白原增多因子和纤维蛋白原
4、增多高凝状态。高凝状态。钙结合蛋白降低，血清结合钙可以降低；当钙结合蛋白降低，血清结合钙可以降低；当2525（OHOH）D D3 3结结合蛋白同时丢失，游离钙也降低合蛋白同时丢失，游离钙也降低手足搐手足搐(chu)(chu)搦搦(nuo)(nuo)。另一些结合蛋白降低另一些结合蛋白降低结合型甲状腺素（结合型甲状腺素（T T3 3、T T4 4）、）、血清血清铁、锌和铜等微量元素降低；转铁蛋白减少铁、锌和铜等微量元素降低；转铁蛋白减少低色素小细低色素小细胞性贫血。胞性贫血。7病理病理 微小病变（微小病变（MCDMCD）（85%85%）局灶性节段性肾小球硬化（局灶性节段性肾小球硬化（FSGSFSG
5、S）系膜增生性肾炎（系膜增生性肾炎（MsPGNMsPGN）膜性肾病膜性肾病 膜增生性肾炎（膜增生性肾炎（MPGNMPGN）89正常正常上皮细胞足突系膜细胞 光镜下：基本正常，无明显光镜下：基本正常，无明显改变。改变。电镜下：上皮细胞弥漫性足电镜下：上皮细胞弥漫性足突融合，系膜细胞轻度增生。突融合，系膜细胞轻度增生。微小病变模式图微小病变模式图10系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎正常正常上皮细胞系膜细胞足突 光镜下：系膜细胞增生，光镜下：系膜细胞增生，伴或不伴系膜基质的增伴或不伴系膜基质的增多。基膜正常多。基膜正常 电镜下：系膜细胞增电镜下：系膜细胞增生，系膜区出现电子致生，系膜区出现电
6、子致密物密物11膜性肾病模式图膜性肾病模式图局灶阶段性肾小球硬化局灶阶段性肾小球硬化12 发病年龄：学龄前发病年龄：学龄前 性别：男性别：男 女女 水肿水肿 :眼睑、凹陷性眼睑、凹陷性 血压血压 尿色、尿量尿色、尿量临床表现临床表现13 感染感染 呼吸道感染呼吸道感染 皮肤疖疮皮肤疖疮 蜂窝织炎蜂窝织炎 腹膜炎腹膜炎 并发症并发症 电解质紊乱、低血容量休克电解质紊乱、低血容量休克 血管栓塞血管栓塞 急性肾衰竭急性肾衰竭 肾小管功能损害肾小管功能损害14 尿液分析：尿液分析：尿常规；尿常规；24小时尿蛋白；尿蛋白小时尿蛋白；尿蛋白/尿尿肌酐。肌酐。血生化血生化：白蛋白、血脂、肾功能、血清补体。：
7、白蛋白、血脂、肾功能、血清补体。系统性疾病血清学检查。系统性疾病血清学检查。高凝状态和血栓形成的检查。高凝状态和血栓形成的检查。肾活检。肾活检。实验室检查实验室检查15 大量蛋白尿 血浆白蛋白30g/L 血浆胆固醇5.7mmol/L(220mg/dl)不同程度的水肿 尿蛋白尿蛋白+24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量50mg/Kg，1周内周内3次次姚勇，等.中华儿科杂志，2001，12：746 掌掌 握握 诊断标准肾肾病病综综合合征征必备条件 排除继发因素排除继发因素原发性原发性16 单纯型肾病单纯型肾病 肾炎型肾病（具有一项或多项）肾炎型肾病（具有一项或多项）肾小球源性血尿肾小球源性血尿 反复或
8、持续高血压（反复或持续高血压（130/90;120/80），并除外糖皮质激素原因所致），并除外糖皮质激素原因所致 肾功能不全（除外低血容量引起）肾功能不全（除外低血容量引起）低补体血症低补体血症 临床分类之一17 激素敏感型激素敏感型 激素耐药型激素耐药型 强地松强地松1.51.52 2mg/Kg/d(60mg/d)mg/Kg/d(60mg/d)，8 8周内周内尿蛋白转尿蛋白转阴性阴性 强地松强地松1.51.52 2mg/Kg/d(60mg/d)mg/Kg/d(60mg/d)，8 8周内周内尿蛋白仍为尿蛋白仍为阳性阳性 分类之二分类之二姚勇，等.中华儿科杂志，2001，12：74618分类之三
9、分类之三“难治性肾病难治性肾病”的临床分类的临床分类 激素耐药激素耐药 激素依赖激素依赖 对激素敏感，用药后缓解，但减量或停药后对激素敏感，用药后缓解，但减量或停药后1 1月内复发，重复月内复发，重复2 2次以上者。次以上者。复发复发与与频复发频复发 复发复发指尿蛋白由阴转阳指尿蛋白由阴转阳22周；周；频复发频复发是指是指NSNS病程中半年内复发病程中半年内复发22次或一年内复发次或一年内复发33次。次。19肾活检适应征肾活检适应征 发病年龄发病年龄 1 16 16岁岁 持续性镜下血尿或肉眼血尿，低补体持续性镜下血尿或肉眼血尿，低补体C C3 3 持续性高血压持续性高血压 肾功能受损（除外低血
10、容量所致）肾功能受损（除外低血容量所致）出现肾外表现，如关节炎、皮疹、淋巴结病出现肾外表现，如关节炎、皮疹、淋巴结病 激素耐药原发性或晚发性激素耐药原发性或晚发性 在应用环孢霉素在应用环孢霉素A A之前之前 肾病综合征肾病综合征发病时发病时 肾病综合征肾病综合征初治后初治后20 一般治疗（休息，饮食，防治感染，利尿，教育）一般治疗（休息，饮食，防治感染，利尿，教育）糖皮质激素糖皮质激素 （中长程疗法）（中长程疗法）免疫抑制剂免疫抑制剂 对症治疗对症治疗 中医药治疗中医药治疗 钠盐摄入：90%：微小病变肾病微小病变肾病 50%：轻度系膜增生性肾小球肾炎：轻度系膜增生性肾小球肾炎10%20%：局灶
11、节段性肾小球硬化：局灶节段性肾小球硬化 30%：初发后不再复发：初发后不再复发 40%：初发后有：初发后有13 次复发次复发 30%：频复发：频复发 或激素耐药或激素耐药 50%80%患儿患儿35年后逐渐进展至肾功能衰竭年后逐渐进展至肾功能衰竭 取决于取决于患儿对糖皮质激素的反应患儿对糖皮质激素的反应（目前观点）（目前观点）取决于取决于病理类型病理类型（既往观点）（既往观点）激素敏感型肾病综合征预后较好激素敏感型肾病综合征预后较好 激素耐药型肾病综合征预后差激素耐药型肾病综合征预后差 对糖皮质激素治疗敏感对糖皮质激素治疗敏感26 病因和发病机制：病因和发病机制：T细胞功能紊乱、肾小球滤过屏障原
12、发性缺陷或二者相互作用。细胞功能紊乱、肾小球滤过屏障原发性缺陷或二者相互作用。诊断标准：诊断标准：国际上并不统一，主要是低蛋白质血症的定义不一致国际上并不统一，主要是低蛋白质血症的定义不一致 临床分类：临床分类：采用二分类有利于指导治疗和判断预后采用二分类有利于指导治疗和判断预后 肾活检适应征：肾活检适应征：严格掌握适应征严格掌握适应征 糖皮质激素的选择：糖皮质激素的选择：泼尼松龙或泼尼松，但在一些情况下可选择甲泼尼龙泼尼松龙或泼尼松，但在一些情况下可选择甲泼尼龙 治疗：治疗：规范化和个体化规范化和个体化 预后：预后：主要取决于患儿初治时对糖皮质激素治疗的反应主要取决于患儿初治时对糖皮质激素治疗的反应 小小 结结27THANKSFOR YOUR ATTENTION28
